Миазы — это группа паразитарных заболеваний, вызываемых насекомыми. Их возбудителями являются личинки различных видов мух, которые способны внедряться в мягкие ткани, естественные полости и органы как человеческого организма, так и различных видов животных. Диагностируют миазы кожи, подкожной клетчатки, глаз, ушей, носовых пазух, полости рта, кишечника, мочеполовой системы и др.

Распространенность миазов имеет четко выраженную зависимость от климатических условий: наибольшее количество случаев заболевания регистрируется в регионах с тропическим и субтропическим климатом. К ним относятся:

• страны Африки, особенно расположенные южнее Сахары;
• Юго-Восточная Азия (Индия, Таиланд, Индонезия, Филиппины);
• Южная и Центральная Америка (Бразилия, Венесуэла, страны Карибского бассейна).

В регионах с умеренным климатом, к которым относится большая часть Европы и Северной Америки, случаи заболевания фиксируются значительно реже и обычно связаны с путешествиями в эндемичные районы или контактом с инфицированными животными.

Классификация

В зависимости от особенностей жизненного цикла возбудителей и характера их взаимодействия с организмом хозяина выделяют несколько вариантов миаза:

• облигатный — паразиты развиваются исключительно внутри тканей живого организма человека или теплокровных животных, используя их в качестве необходимой среды для своего роста;
• факультативный — насекомые используют естественные полости живого организма (например ушную раковину) либо разлагающиеся органические субстраты;
• случайный — возникает при попадании личинок в организм человека вместе с контаминированной пищей или водой, что часто происходит при несоблюдении правил гигиены или употреблении недостаточно обработанных продуктов питания.

Классификация, основанная на степени инвазивности паразитов в ткани организма хозяина и выраженности патологических изменений, которые они вызывают в процессе своей жизнедеятельности, подразделяет миаз на следующие формы:

• поверхностная форма миаза — характеризуется относительно неглубоким проникновением личинок в кожу. Паразиты обычно локализуются в эпидермальном и верхнем дермальном слоях, вызывая умеренно выраженную воспалительную реакцию и сравнительно легкие формы клинических симптомов. Заболевание успешно поддается терапевтическому воздействию, поэтому называется доброкачественным;
• глубокая форма — личинки проникают в глубокие слои дермы и подкожную клетчатку, а в некоторых случаях даже в мышечную ткань. Инфестация сопровождается выраженным воспалительным процессом, интенсивным болевым синдромом и значительными деструктивными изменениями пораженных тканей, при которых показаны комплексное лечение и длительная реабилитация (при злокачественном течении);
• мигрирующий линеарный миаз — личинки паразитов активно перемещаются в толще кожных покровов, формируя характерные извилистые ходы, видимые на поверхности кожи в виде припухших красноватых линий.

Поверхностные миазы

При поверхностной форме заболевания в поврежденных участках кожи, слизистых оболочек или полостей выявляются личинки:

• синих мясных мух семейства Calliphora erythocephalei Meig, которые проявляют выраженную склонность к паразитированию в поврежденных тканях человека;
• падальных мух семейства Calliphora vomitoria L. и Profophermia terraenovae R.-D. (проявляют особую активность в весенний период);
• зеленых падальных мух семейства Lucilia caesar;
• серых падальных мух семейства Coprosarcophaga naemorrhoidalis Fall;
• сырных мух семейства Piophila casei;
• комнатных мух Musca domastica;
• домовых мух Muscina stabulaus, способных вызывать заболевание при определенных условиях.

Взрослые особи мух, привлекаемые специфическим запахом некротизированных тканей и гнилостных процессов, откладывают яйца в поврежденные участки кожи и слизистых оболочек, такие как:

• открытые раны;
• язвенные поражения;
• воспаленные участки конъюнктивы, наружного слухового прохода;
• в складки кожи, находящиеся в паховой области.

После вылупления из яиц многочисленные личинки активно расползаются по пораженному участку, формируя характерные серовато-белые скопления, визуально напоминающие подвижные частицы манной крупы, особенно заметные под отслоившимися краями язвенных поражений.

Клиническая картина характеризуется относительно легким течением, поскольку личинки данных видов мух не обладают способностью к перевариванию живых тканей и ограничиваются утилизацией некротических масс и гнойного отделяемого. Типичные симптомы поверхностного миаза — умеренный дискомфорт в виде зуда или ощущения ползания мелких насекомых. По завершении цикла развития личинки самостоятельно покидают организм хозяина для окукливания во внешней среде. При обширном поражении чувствительных областей, например конъюнктивы глаз (глазной миаз), а также распространенном кожном миазе течение заболевания более тяжелое.

Личинки мух из паховой области могут проникать в уретру с развитием мочеполового миаза. Начальные симптомы часто неспецифичны — пациенты могут жаловаться на дискомфорт или зуд в области наружных половых органов, что часто является первым признаком заболевания. Прогрессирование инвазии сопровождается развитием:

• дизурических явлений — частого и болезненного мочеиспускания, чувства жжения при мочеиспускании;
• гематурии — появления крови в моче, что связано с повреждением слизистой оболочки мочевыводящих путей паразитами;
• движения личинок в уретре, что вызывает сильный дискомфорт и беспокойство;
• болью в нижней части живота, промежности, половых органах — ее выраженность варьирует от тупой и ноющей до острой, резкой. Болевой синдром может иррадиировать в поясничную область, что иногда ошибочно принимается за симптомы почечной колики;
• при поражении половых органов у женщин отмечается вагинальный дискомфорт, зуд, жжение, а также патологические выделения из влагалища. Они часто имеют неприятный запах и могут содержать примесь крови. В тяжелых случаях возможно развитие вульвовагинита или цервицита;
• у мужчин возможно развитие баланопостита — воспаления головки полового члена и крайней плоти;
• в некоторых случаях — выход личинок с мочой или выделениями из половых органов.

Системные проявления обычно выражены умеренно:

• повышение температуры тела до субфебрильных показателей;
• общая слабость;
• недомогание.

При случайном проглатывании личинок определенных видов мух возможно поражение слизистой оболочки пищеварительного тракта. Для него характерны:

• абдоминальная боль;
• тенезмы;
• диарея (в испражнениях могут идентифицироваться живые личинки);
• тошнота и рвота.

Течение патологии преимущественно острое, однако при повторном инфицировании возможна хронизация патологического процесса. В таком случае отмечаются периодические обострения.

Глубокие миазы

Заболевание развивается вследствие проникновения паразитов в глубокие слои кожи (дерму, гиподерму), подкожно-жировую клетчатку и нижележащие анатомические структуры. Выделяют 3 основные формы глубоких миазов:

• обыкновенный;
• африканский (кордилобиоз);
• южноамериканский (дерматобиоз).

Обыкновенный глубокий миаз

Для заболевания характерно широкое географическое распространение: случаи инфестации фиксировались не только в тропических и субтропических регионах, но и в странах с умеренным климатом.

Этиологически значимыми являются личинки мух:

• рода Wohlfortia (W. magnifica, W. veigil, W. intermedia), распространенные на обширных территориях Северной Америки, южной части Европы, в странах Среднего Востока, Египте, Китае и Монголии;
• рода Chrisomyia (Ch. hominivorax, Ch. macellarica, Ch. bezziana, Ch. vilinemee), ареал обитания ограничивается Восточной Африкой и некоторыми азиатскими странами.

Самки насекомых откладывают яйца в участки поврежденной кожи (инфицированные ссадины, открытые раны, язвенные дефекты). Вылупившиеся личинки проявляют агрессивное пищевое поведение, употребляя в пищу не только некротизированные, но и жизнеспособные ткани организма хозяина. Они формируют колониальные скопления, углубляясь в рану.

Клиническая картина характеризуется формированием обширных и глубоких тканевых дефектов. Инфестация сопровождается системной воспалительной реакцией с повышением температуры тела, выраженной общей слабостью, головной болью и острым болевым синдромом в области поражения. Особую опасность представляет паразитирование личинок в области слизистых оболочек полости рта (оральный миаз), носовых ходов (назальный миаз) и конъюнктивы глаз (глазной миаз), где они способны формировать глубокие инвазивные ходы, достигающие фасциальных структур и периоста. В результате масштабным деструктивным изменениям подвергаются не только мягкие ткани, но и хрящевые и костные структуры гортани, носоглотки, параназальных синусов, орбитальной области и среднего уха. В медицинской литературе описаны летальные случаи, связанные с тотальной деструкцией глазного яблока и последующим развитием энцефалита.

Африканский миаз (кордилобиоз)

Ключевое значение в развитии заболевания играет личиночная стадия мухи Cordilobia anthropophaga. Паразиты способны к активной пенетрации кожных покровов не только человека, но и различных видов млекопитающих (домашних собак, грызунов), что существенно расширяет круг их потенциальных хозяев.

Вероятность заражения повышается при постоянном контакте человека с почвой. Основные группы риска:

• дети, проводящие значительное время в играх на земле;
• профессиональные группы, чья деятельность связана с почвообработкой (работники сельскохозяйственных плантаций, занимающиеся выращиванием риса, кофе, каучуконосных растений и других культур в эндемичных регионах).

Для кордилобиоза характерна четкая стадийность развития клинических проявлений:

• спустя 24–48 ч после внедрения личинки в кожу формируется первичный воспалительный очаг, проявляющийся локальной гиперемией, в глубине которой при пальпации определяется плотный узелковый инфильтрат;
• по мере прогрессирования патологического процесса происходит его трансформация в фурункулоподобное формирование, отличительной особенностью которого является наличие центрального канала. Он обеспечивает доступ атмосферного воздуха к паразитирующей личинке, что принципиально отличает данную патологию от классического стафилококкового фурункула с его характерным некротическим стержнем в центральной части;
• через 12–15 дней через сформированное отверстие начинает визуализироваться растущая личинка. Она достигает 10–15 мм в длину. При благоприятном течении заболевания личинка самостоятельно покидает сформированный ход в коже;
• в патологическом очаге активируются процессы формирования соединительной ткани: раневой дефект заживает с ростом рубцовой ткани.

При одновременном проникновении нескольких паразитов в кожные покровы формируются множественные инфильтраты. Они могут осложняться присоединением вторичной бактериальной инфекции и развитием обширных абсцессов. Часто инфекционные осложнения являются следствием травматического повреждения личинки при непрофессиональных попытках ее механического удаления.

Южноамериканский миаз (дерматобиоз)

Специфическое паразитарное заболевание, эндемичное для субтропических регионов Латинской Америки, где создаются оптимальные климатические и экологические условия для существования его возбудителя — личиночной стадии овода Dermatobia hominis. Биологический цикл данного паразита характеризуется уникальной особенностью размножения: самка овода фиксирует яйца на поверхности тела различных кровососущих членистоногих (комаров, слепней, мух-жигалок, комнатных мух и определенные виды клещей), которые выступают в роли промежуточных переносчиков, обеспечивая оптимальные условия для созревания личинок.

Механизм инфестации человека осуществляется при непосредственном контакте с зараженными кровососущими насекомыми. Полностью сформированные личинки активно пенетрируют кожные покровы хозяина во время кровососания переносчика. В месте внедрения возбудителя южноамериканского миаза формируется воспалительный инфильтрат, который в дальнейшем проходит несколько последовательных стадий трансформации:

• воспалительный инфильтрат превращается в подкожный узел;
• узел постепенно размягчается;
• в размягченной части формируется полость;
• полость заполняется серозно-гнойным экссудатом;
• параллельно с формированием полости возникает свищевой ход, критически важный для обеспечения доступа атмосферного воздуха к развивающейся личинке.

Продолжительность полного цикла развития личинки овода достигает 2,5 мес. Весь период она паразитирует в сформированной полости, после чего самостоятельно покидает организм человека через свищевой ход для дальнейшего развития во внешней среде.

Клиническая симптоматика минимальна: основная жалоба — умеренный болевой синдром, выраженность которого достигает максимума на заключительных стадиях развития личинки.

Несмотря на то что прогноз патологии в большинстве случаев благоприятный, в медицинской литературе описан летальный исход у ребенка при массивной инвазии, что подчеркивает потенциальную опасность дерматобиоза.

Мигрирующий линейный миаз

Первое научное описание болезни было сделано на заседании Лондонского клинического общества в 1874 г. врачом Робертом Ли. Он наблюдал пациентов с поражением кожных покровов, при котором в нижних слоях эпидермиса формировались протяженные извилистые ходы. Их проделывали личинки оводов семейства Gastrophilidae.

Географическое распространение заболевания охватывает как тропические регионы, так и территории с умеренным климатом, где заболеваемость проявляет четкую сезонность с преобладанием случаев в летний период.

Механизм инфестации связан с особенностями жизненного цикла возбудителя: самки овода осуществляют яйцекладку на шерстный покров лошадей или крупного рогатого скота, где происходит созревание личинок I стадии развития. Человек заражается при непосредственном контакте с такими животными. Попав на кожу, личинка, вооруженная мощным хитиновым ротовым аппаратом с крючьями, внедряется до границы эпидермиса и дермы. Затем в ночное время суток (особенность биологического поведения паразита) она формирует ходы протяженностью до 30 см (за ночь).

Заболевание чаще регистрируется у детей и женщин с тонкой кожей. Клиническая картина характеризуется появлением на коже непрерывной узкой линии бледно-розового цвета с легким отеком, шириной, не превышающей 0,5 мм. Такая линия соответствует сформированному личинкой ходу. Направление движения паразита можно определить по более выраженным воспалительным изменениям в области головного конца хода. При пальпации линия напоминает проявления дермографизма. Субъективная симптоматика обычно минимальна и ограничивается умеренным зудом и жжением по ходу движения личинки, хотя в некоторых случаях возможно развитие системных проявлений в виде субфебрильной лихорадки и тошноты. В педиатрической практике отмечалось психомоторное возбуждение и судорожный синдром.

Попытки механического удаления личинки часто оказываются безрезультатными, что связано со значительным отставанием видимой части хода от фактического местоположения паразита, а наличие разветвленной системы ходов предполагает возможность реверсивного движения личинки с изменением направления миграции.

Диагностика

Алгоритм диагностики миаза представлен в табл. 1.

Лечение миазов

Основной метод лечения миаза заключается в осторожном механическом удалении паразита. Для облегчения процедуры удаления в воронкообразное отверстие, находящееся в центре пораженного участка, закапывают стерильное масло (камфорное, вазелиновое, другое медицинское масло). Лишившись доступа к кислороду, личинка инстинктивно стремится к поверхности кожи, выдвигая наружу заднюю часть своего тела, где находится дыхательный аппарат. Момент, когда личинка частично показывается из-под кожи, является наиболее благоприятным для ее извлечения с помощью стерильного пинцета.

После успешного удаления проводится тщательная обработка образовавшейся полости:

• ее промывают дезинфицирующим раствором, что позволяет предотвратить развитие вторичной инфекции;
• затем на обработанный участок накладывается антисептическая повязка, обеспечивающая защиту от внешних загрязнений и создающая оптимальные условия для заживления.

В случаях, когда удалить личинку механическим путем не удается, применяют ивермектин внутрь в дозе 200 мкг/кг массы тела, однократно или наружно на пораженный участок.

Важно отметить, что до момента полного созревания личинки паразита проведение каких-либо лечебных мероприятий считается нецелесообразным и потенциально опасным. В частности, попытки механического удаления незрелой личинки могут закончиться серьезными осложнениями, например, вторичным инфицированием пораженного участка.

Осложнения

Основные осложнения миаза:

• вторичная бактериальная инфекция — патогенные микроорганизмы могут проникать в раневой дефект, вызывая ограниченные (абсцесс), разлитые (флегмона) или генерализованные (сепсис) гнойно-воспалительные процессы;
• кератит, увеит, потеря зрения;
• синусит, который при отсутствии адекватного лечения может стать причиной менингита, абсцесса головного мозга;
• перфорация стенки кишечника с перитонитом;
• осложнениями уринарного миаза могут быть цистит, пиелонефрит, почечная недостаточность;
• формирование свищей — патологических каналов, соединяющих очаг воспаления с поверхностью кожи или слизистых оболочек;
• аллергическая реакция на продукты жизнедеятельности личинок — симптомы: локализованные кожные высыпания, системные реакции, включая анафилактический шок;
• тревожные расстройства, депрессия в результате осознания наличия живых личинок в собственном теле;
• косметические дефекты, особенно при поражении кожи лица или других открытых участков тела.

Профилактика

Профилактические мероприятия включают:

• предотвращение проникновения мух в жилые пространства (установка москитных сеток на окна и двери);
• уничтожение потенциальных мест размножения мух (своевременная уборка органических отходов, поддержание чистоты в местах хранения продуктов питания, регулярная санитарная обработка мусорных контейнеров и прилегающих территорий);
• использование инсектицидов в местах предполагаемого обитания насекомых;
• раннее выявление и своевременная терапия любых кожных повреждений, которые могут стать воротами для проникновения личинок;
• предотвращение доступа мух к открытым участкам кожи с помощью репеллентов — средств, отпугивающих насекомых;
• в странах с тропическим климатом, где риск заражения особенно высок, настоятельно рекомендуется избегать прямого контакта открытых участков тела с землей и песком на пляжах, проглаживать одежду горячим утюгом, так как высокая температура эффективно уничтожает яйца и личинки насекомых.

Прогноз

В целом при своевременном обращении за медицинской помощью и правильном лечении прогноз для большинства пациентов с миазом благоприятный. Негативно на него влияют:

• инвазия во внутренние органы, глаза, центральную нервную систему;
• некоторые виды насекомых, агрессивные личинки которых могут вызвать обширное разрушение тканей;
• ослабленная иммунная система;
• пожилой возраст пациента.