Менингиома — это доброкачественная опухоль центральной нервной системы (ЦНС), которая формируется из оболочек головного и спинного мозга, составляет около 50% всех доброкачественных опухолей головного мозга. Частота рецидивов и риск трансформации в злокачественные новообразования зависят от гистопатологического типа менингиомы.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), менингиома подразделяется на три степени. Например, большинство менингиом доброкачественные и относятся к 1-й степени. Около 1–3% менингиом могут трансформироваться в злокачественные опухоли с 5-летней выживаемостью 32–64%.

Генетические нарушения, такие как нейрофиброматоз 2-го типа, воздействие радиации, гормональной терапии и семейного анамнеза — повышают риск возникновения менингиомы головного мозга.

Мировая заболеваемость первичными опухолями головного мозга в 2015 г. оценивалась в 10,82 на 100 000 человек в год. В период 2010–2014 гг. заболеваемость составила 8,3 на 100 000 человек. Часто менингиому диагностируют в возрасте 66 лет, соотношение женщин и мужчин 2,3:1. Заболеваемость выше среди лиц афроамериканского происхождения: соотношение женщин и мужчин составляет 2,27:1.

Гистологически подтвержденные менингиомы составляют 37,6% всех первичных опухолей ЦНС и 50% всех доброкачественных первичных опухолей ЦНС. Это примерно 1,8–13 случаев на 100 000 человек в год.

Менингиома чаще диагностируется у взрослых, чем у детей, с частотой 37,75:100 000 в возрастной группе 75–84 года. Тогда как у детей в возрасте 0–19 лет — 0,14:100 000.

Спинальные менингиомы диагностируются с частотой 80,3% у женщин (Alruwaili А.A. et al., 2023).

Степени менингиомы

Степени менингиомы, согласно системе оценок ВОЗ, основанных на гистологических особенностях новообразования, следующие:

• степень 1-я — составляет более 80% менингиом, включает 9 гистологических вариантов и не имеет анапластических признаков, которые можно диагностировать при других стадиях. Эти варианты включают менинготелиальный, фибробластический, переходный или смешанный, псаммоматозный, ангиоматозный, микрокистозный, секреторный, богатый лимфоплазмоцитами и метапластический подтипы. Одной из гистопатологических характеристик менингиом является рост менинготелиальных клеток, которые в конечном итоге минерализуются с образованием тел псаммомы. Иногда можно выявить гиперостоз прилегающей к опухоли кости;
• степень 2-я — это атипичные поражения, характеризующиеся тремя или более из следующих признаков: некроз, листовидный рост, выраженные ядра, повышенная клеточность или высокое соотношение ядро/цитоплазма. Повышенная митотическая активность (4–19 митозов в 10 полях зрения) также будет указывать на атипичную опухоль. Гистологические вариации включают атипичные, светлые и хориоидальные подтипы клеток;
• степень 3-я — это анапластические злокачественные поражения, которые могут быть похожи на саркомы высокой степени злокачественности, карциному или меланому с высокой частотой отдаленных метастазов. Высокая митотическая активность (20 и более митозов на 10 полей зрения под большим увеличением) также указывает на поражение 3-й степени. Гистологические варианты этой степени включают папиллярный и рабдоидный подтипы (Dahiya S.M. et al., 2021).

Кистозная менингиома (4–7%) представляет собой менингиому с внутриопухолевыми или перитуморальными кистами. Кистозную менингиому может быть сложно отличить от внутриосевой глиальной или метастатической опухоли.

Внутричерепные кистозные менингиомы подразделяются на 4 типа по классификации Наута:

• тип 1-й представляет собой одиночные или множественные внутриопухолевые кисты, расположенные центрально, преимущественно внутри опухоли;
• тип 2-й — одиночная или множественные внутриопухолевые кисты, расположенные периферически от менингиомы и окруженные опухолевыми клетками;
• тип 3-й представляет собой одиночные или множественные перитуморальные кисты, расположенные по периферии менингиомы, прилегающей к паренхиме;
• тип 4-й представляет собой одиночную или множественные перитуморальные кисты со стенками, образованными паутинной оболочкой, расположенной между менингиомой и прилегающей паренхимой головного мозга.

Другая классификация, эль-Фики (el-Fiki), объясняет связь между содержимым кисты и ее расположением, подразделяя ее на 4 типа:

• тип А представляет собой кистозную менингиому, содержащую спинномозговую жидкость или прозрачную жидкость, разделенную на две части: А1 и А2. А1 — внеопухолевая кистозная менингиома, содержащая спинномозговую жидкость и окруженная паутинной оболочкой. А2 — внеопухолевая кистозная менингиома, содержащая прозрачную жидкость, не окруженную паутинной оболочкой;
• тип B представляет собой кистозную менингиому, содержащую ксантохромную жидкость, разделенную на две части: B1 и B2. B1 — внеопухолевая кистозная менингиома, не окруженная стенкой. B2 — внутриопухолевая кистозная менингиома, окруженная тонким ободком увеличивающейся опухоли;
• тип С — кистозная менингиома, содержащая желтоватую или темно-коричневую жидкость, расположенную внутри опухоли;
• тип D — кистозная менингиома, содержащая как прозрачную жидкость перитуморальных или внеопухолевых кист, так и небольшие внутриопухолевые темно-коричневые кисты.

Менингиома в форме бляшки — это еще один тип менингиомы, описываемый как ковровое или листовидное поражение. Менингиома в форме бляшки сопровождается обширной ангиоинвазией костей, твердой мозговой оболочки и мягких тканей. Эти опухоли растут вдоль поверхности твердой мозговой оболочки и могут в значительной степени вовлекать костные структуры, такие как клиновидный гребень и кости черепа, вызывая, таким образом, внутрикостную инфильтрацию. Менингиома в форме бляшки составляет 2–9% всех менингиом, в основном возникающих внутричерепно и редко определяемых в позвоночнике.

Радиационно-индуцированная менингиома (РИМ) — опухоль с латентным течением, развивается как осложнение ятрогенного или экологического воздействия радиации. Эти опухоли имеют длительный латентный период 2–63 года, в среднем около 38 лет после радиационного воздействия. Высокая доза радиационного воздействия связана с высокой степенью РИМ и более высокой частотой рецидивов опухоли.

Оссифицированная менингиома — редкая медленно растущая опухоль, характеризующаяся полной оссификацией или кальцификацией. Оссифицированные менингиомы могут локализироваться как внутричерепно, так и в позвоночнике, составляя 1–5% всех спинальных менингиом. По классификации ВОЗ, оссифицированные менингиомы считаются подтипом метапластических менингиом 1-й степени.

Причины менингиомы

Большинство менингиом имеют спорадическое происхождение, но некоторые из них связаны с определенными состояниями и факторами риска:

• ожирение;
• алкоголизм;
• воздействие ионизирующей радиации;
• лучевая терапия;
• гормональные факторы, такие как воздействие экзогенных гормонов, заместительная гормональная терапия, применение пероральных противозачаточных таблеток;
• рак молочной железы.

Менингиомы экспрессируют на своих мембранах рецепторы прогестерона, эстрогена и андрогенов. Рецепторы прогестерона можно выявить в 72% опухолей. Согласно результатам исследования, размер менингиом изменяется в период беременности и лютеиновой фазы менструального цикла. Более высокая заболеваемость среди женщин обусловлена гормональными факторами.

На заболеваемость влияет множество факторов, в том числе наличие родственников первой линии, пораженных менингиомой, с генетическими синдромами, такими как нейрофиброматоз 2-го типа, болезнь фон Хиппеля — Линдау, множественная эндокринная неоплазия 1-го типа, болезнь Ли-Фраумени, болезнь Каудена и синдром Горлина (Paola D.R. et al., 2021).

Симптомы менингиомы

Проявления внутричерепной менингиомы зависят от пораженного участка.

Менингиомы чаще всего диагностируются в следующих областях:

• латеральное полушарие (20–37%);
• парасагиттально (медиальная область полушарий) (13–22%), включая серповидные менингиомы (5%);
• спинальная менингиома (7–12%);
• основание черепа (43–51%);
• лобно-базальный отдел головного мозга (10–20%);
• клиновидная и средняя черепная ямка (9–36%);
• задняя черепная ямка (6–15%);
• намет мозжечка (2–4%);
• выпуклость мозжечка (5%);
• мостомозжечковый угол (2–11%);
• большое затылочное отверстие (3%);
• петрокливалальная менингиома (<1–9%);
• внутрижелудочковая менингиома (1–5%);
• орбитальная менингиома (<1–2%);
• эктопические локализации (<1%) (Paola D.R. et al., 2021).

При внутричерепной менингиоме диагностируются симптомы верхних мотонейронов, включая гипертонию или клонус, гиперрефлексию, положительные симптомы Бабинского и Хоффмана, парезы или параличи. Другие симптомы включают аносмию, головную боль, головокружение, нарушения зрения, судороги, отек диска зрительного нерва и изменения в поведении.

У пациентов с парасагиттальными и выпуклыми менингиомами головного мозга могут диагностироваться парез или паралич пораженной контралатеральной конечности. У больных с менингиомами клиновидного гребня с поражением надглазничной щели или кавернозного синуса могут диагностироваться параличи черепных нервов и судороги. Менингиомы обонятельной борозды могут способствовать развитию синдрома Фостера — Кеннеди. Этот синдром вызывает аносмию, контралатеральный отек диска зрительного нерва и ипсилатеральную атрофию зрительного нерва.

Менингиома кавернозного синуса может проявляться поражением черепно-мозговых нервов зрительного, глазодвигательного, блокового, тройничного и отводящего нервов. У пациентов с супраселлярными или лобными менингиомами могут диагностироваться психические, когнитивные и поведенческие изменения. Менингиомы задней ямки и большого затылочного отверстия могут вызывать бульбарный паралич, мозжечковые симптомы, парез, паралич лицевого нерва, нарушение слуха, паралич нижних черепных нервов и боль в шее. Внутрижелудочковая менингиома может способствовать развитию обструктивной гидроцефалии. Параселлярные, кавернозные синусовые и орбитальные менингиомы могут приводить к потере зрения и экзофтальму.

Наиболее распространенными симптомами менингиомы позвоночника являются боль и радикулопатия, за которыми следуют неврологические нарушения. Неврологический дефицит может проявляться как в верхних двигательных, так и в нижних двигательных нейронах, в зависимости от локализации и компрессии нервных корешков. Симптомы поражения нижних мотонейронов включают слабость, гипотонию, мышечные фасцикуляции и гипорефлексию. Иногда при физическом осмотре диагностируется местная болезненность позвоночника.

Диагностика менингиомы

Для установления диагноза менингиомы необходимо провести инструментальные исследования:

• компьютерную томографию (КТ) головы — для визуализации гиперостоза, кальцинированных менингиом. Менингиомы на КТ головы без контрастирования выглядят как гиперплотные или изоденсивные образования твердой мозговой оболочки. При КТ головы с контрастным усилением большинство менингиом выглядят как гомогенные плотные очаги с твердой мозговой оболочкой с отеком головного мозга или без него;
• магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с контрастом — поможет отличить экстрааксиальные поражения от внутриосевых, поскольку для них характерно гомогенное усиление с особенностью, называемой дуральным хвостом. С помощью МРТ головного мозга также можно оценить поражение венозных синусов, выявить кистозные поражения при менингиомах, которые могут иметь грибоподобный вид. Этот признак объясняет инвагинацию опухоли в паренхиму головного мозга. На МРТ головного мозга без контрастирования менингиомы выглядят как гипоинтенсивные очаги при Т₁-взвешенной визуализации и гиперинтенсивные при Т₂-взвешенной визуализации. Некоторые менингиомы могут выглядеть изоинтенсивными на неконтрастной МРТ головного мозга на Т₁— и Т_2-взвешенных изображениях. Еще одним признаком, который можно увидеть, является сосудистая щель спинномозговой жидкости. Расщелина представляет собой защемление спинномозговой жидкости или сосудов коры головного мозга, выявленное между менингиомой и подлежащей корой, и используется для различения экстрааксиальной менингиомы от внутриосевого поражения;
• МРТ-спектроскопию — рекомендована для выявления злокачественных менингиом. С помощью этого метода сравниваются метаболический и химический состав здоровой нейрональной ткани со злокачественной опухолью. С помощью МРТ-спектроскопии измеряются биохимические особенности, связанные с опухолью, путем анализа различных метаболитов. В некоторых менингиомах отмечается повышение уровня холина и снижение уровня креатинина;
• цифровую субтракционную ангиографию — для демонстрации питающих артерий менингиомы и для различия пиального и дурального кровоснабжения. При гиперваскулярных менингиомах можно выявить признаки солнечных лучей, сосудистую расщелину спинномозговой жидкости;
• позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) — рекомендовано проводить для планирования хирургического вмешательства и послеоперационного наблюдения. С помощью ПЭТ врач разграничит и определит сосудистую сеть и границу раздела патологической от здоровой ткани головного мозга.

При исследовании врач может выявить кальцинаты и перитуморальный отек головного мозга, обычно вазогенного типа. Отек головного мозга возникает из-за нарушения гематоэнцефалического барьера. Это приводит к накоплению экстрацеребральной жидкости, богатой белками, в паренхиме головного мозга, что вызывает вазогенный отек. На МРТ головного мозга можно четко увидеть отек в виде гиперинтенсивности на Т₂-взвешенных изображениях. Признаком, по которому можно отличить менингиомы позвоночника от шванном, является признак листа гинкго. Этот признак лучше виден при МРТ головного мозга с контрастным усилением в Т₁-взвешенном режиме. Лист, представляющий спинной мозг, искажен и сдвинут в сторону менингиомой, а полоса представляет собой растянутую зубчатую связку.

Основной признак отличия экстрааксиального от внутриосевого поражения — выпучивание белого вещества. Его можно увидеть на КТ головы или МРТ головного мозга. Проявляется в виде сжатия или выпучивания белого вещества внутрь. Признак выпучивания белого вещества обычно связан со скоплением внемозговой жидкости при экстрааксиальных поражениях (менингиоме).

Генетическое кариотипирование

В некоторых случаях менингиом выявляются мутации в 22-й хромосоме при нейрофиброматозе 2, а также отсутствие копий в хромосомах 1, 10 и 14. Другие генетические изменения, о которых сообщается в литературе, включают SUFU, AKT1, PIK3CA, SMO, TRAF7, KLF4, PRKAR1A и POLR2A.

Лечение менингиомы

Наблюдение

Бессимптомные опухоли небольшого размера, а также пациенты с менингиомами кавернозного синуса могут находиться под тщательным контролем врача и проводить обследования (серийную визуализацию, обычно с помощью МРТ головного мозга) ежегодно или 1 раз в 2 года.

Оперативное вмешательство

При симптоматических поражениях и поражениях с ускоренным ростом рекомендована тотальная хирургическая резекция. При радиационно-индуцированных менингиомах лучше и безопаснее выполнить полную хирургическую резекцию.

Прогностические факторы тяжелых осложнений после операции включают операцию длительностью более 4 ч, возраст старше 70 лет и оценку по шкале Карновского менее 70.

Лучевая терапия

При менингиомах 2-й и 3-й степени можно выполнять дистанционную лучевую терапию или брахитерапию после хирургической резекции менингиомы. Внешняя лучевая терапия может улучшить общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования у пациентов с менингиомой.

Адъювантная лучевая терапия атипичных и злокачественных менингиом улучшает местный контроль, повышая выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость. Адъювантная лучевая терапия после тотальной резекции атипичных менингиом может снизить риск рецидива и улучшить местный контроль.

У пациентов, непригодных для хирургического вмешательства, рекомендована стереотаксическая радиохирургия (СРХ). СРХ можно использовать при менингиомах основания черепа, рецидивирующих или неполностью резецированных менингиомах. Ее можно проводить с использованием различных радиохирургических технологий.

Использование СРХ не рекомендуется при окклюзии или вовлечении венозного синуса, перитуморальном отеке, менингиомах большого размера и опухолях, прилегающих к стволу головного мозга или черепным нервам, поскольку они связаны с более неблагоприятными исходами. Средняя предельная доза радиохирургии составляет 13,1 Гр при атипичных и анапластических менингиомах. Более агрессивное лечение с использованием более высокой предельной дозы может улучшить результаты.

Химиотерапия

Для снижения частоты рецидивов при неполностью удаленных менингиомах, а также атипичных или злокачественных менингиомах рекомендована адъювантная терапия. Для регрессии опухоли рекомендовано применение бевацизумаба, для воздействия на молекулярные изменения фактора роста эндотелия сосудов у пациентов с анапластическими менингиомами после хирургической резекции и лучевой терапии (Paola D.R. et al., 2021).

Прогноз менингиомы

Частота рецидивов менингиомы через 10 лет может достигать 20%. Существует высокая частота рецидивов при менингиомах более высокой степени злокачественности. При менингиомах 3-й степени — частота рецидивов составляет 50–94%. Тогда как при 1-й и 2-й степени частота рецидивов составляет 7–25% и 29–52% соответственно.