Контрактура Дюпюитрена (КД) (ладонный фиброматоз) — это миофибробластическое заболевание, которое поражает ладонную и пальцевую фасцию кисти и приводит к контрактурным деформациям (образование узловых уплотнений и тяжей).

Чаще всего при КД поражаются четвертый (безымянный) и пятый (мизинец) пальцы. Заболевание начинается на ладони в виде безболезненных узловых уплотнений, которые формируются вдоль продольных линий натяжения. Со временем у пациентов могут развиться прогрессирующие контрактуры, что ухудшает их способность печатать, работать с тонкими инструментами, играть на музыкальных инструментах.

КД часто бывает двусторонней; при одностороннем поражении правая кисть чаще поражается, чем левая. В большинстве случаев у пациентов есть семейный анамнез, в котором КД диагностируют у мужчин (Walthall J. et al., 2024).

КД чаще отмечают в популяциях североевропейского/скандинавского происхождения. Согласно результатам исследования общая наследуемость — 80%. КД редко диагностируют в популяциях Южной Европы и Южной Америки и у лиц африканского и азиатского происхождения. Более молодой возраст начала КД связан с более высокой тяжестью прогрессирования заболевания.

Причины КД

КД — это генетическое заболевание, которое наследуется по аутосомно-доминантному типу, с многофакторной этиологией.

Основная этиология развития КД не определена, основная патофизиология — пролиферация фибробластов и отложение коллагена, что приводит к контрактурам ладонной фасции.

Этиологические факторы КД:

• сахарный диабет;
• эпилепсия;
• курение;
• травма кисти;
• алкоголизм;
• туберкулез;
• ВИЧ, СПИД;
• сосудистые заболевания.

КД является хроническим заболеванием. Хирургическая резекция может сопровождаться ремиссией, которая длится годами, или ранним рецидивом.

Предикторы рецидива КД:

• положительный семейный анамнез;
• двустороннее заболевание;
• возраст начала заболевания младше 50 лет;
• болезнь Леддерхозе (идиопатический фиброз подошвенного апоневроза);
• болезнь Пейрони (пластическая индурация пениса);
• подушечки Гаррода («подушечки костяшек пальцев» или «узелки Гаррода»).

Патофизиология КД

Согласно теории Аль-Каттан (Al-Qattan) у человека с генетической предрасположенностью к развитию КД в результате курения, сахарного диабета, травмы, алкоголизма возникает микрососудистая ишемия. Локализованная ишемия в ладонной фасции вызывает превращение аденозинтрифосфата в гипоксантин и ксантиндегидрогеназы в ксантиноксидазу.

Ксантиноксидаза действует как катализатор окисления гипоксантина в ксантин и мочевую кислоту; это превращение приводит к образованию свободных радикалов. Свободные радикалы обусловливают пролиферацию фибробластов и продукцию многочисленных цитокинов. Интерлейкин-1 (ИЛ-1) является наиболее распространенным цитокином при КД и через свой рецептор повышает выработку трансформирующего фактора роста бета (TGF-бета), фактора роста фибробластов, эпидермального фактора роста и тромбоцитарного фактора роста. Эта среда цитокинов и факторов роста приводит к пролиферации фибробластов и их дифференциации в миофибробласты (основной тип клеток при КД).

В дальнейшем возникает трансформация фибробластов в миофибробласты. Сплайсинг фибронектина влияет на связывание коллагена. Активация тромбоцитов производит лизофосфатидную кислоту (ЛФК). ЛФК является сигнальной молекулой для пролиферации клеток и сокращения миофибробластов. После связывания с рецептором на миофибробластах ЛФК приводит к снижению циклического аденозинмонофосфата и повышению внутриклеточного уровня кальция. Эти события опосредуют сокращение гладких мышц миофибрилл внутри миофибробласта.

Нормальная ладонная фасция в основном состоит из коллагена I типа, при КД повышается уровень коллагена III типа. Избыточная продукция коллагена III типа происходит из-за повышенной плотности фибробластов, вторичной по отношению к усиленной стимуляции и уменьшению апоптоза, а также дисбаланса между коллагеназами и их эндогенными ингибиторами.

В конечном итоге формируется контрактура из-за избыточного отложения коллагена типа III и образования поперечных связей между миофибробластами и коллагеном.

В прогрессировании КД выделяют 3 фазы:

• пролиферативную — формируется гиперклеточный узел с крупными миофибробластами и незрелыми фибробластами;
• инволюционную — формируется плотная сеть миофибробластов. Фибробласты локализируются вдоль линий натяжения и производят больше коллагена, происходит увеличение соотношения коллагена типа III к коллагену типа I;
• остаточную — миофибробласты исчезают, оставляя фиброциты в качестве преобладающей клеточной линии, формируются плотная богатая коллагеном ткань или рубец.

Факторы риска рецидива КД после лечения включают мужской пол, начало заболевания в возрасте младше 50 лет, двустороннее заболевание, семейный анамнез (вовлечение братьев и сестер/родителей) или наличие болезни Гаррода, Леддерхозе или Пейрони.

Существуют также генетические факторы, связанные с КД. Согласно результатам исследования выявлены 9 генетических локусов, которые содержат гены, кодирующие белки в сигнальном пути Wnt, который регулирует пролиферацию и дифференциацию фибробластов при фиброматозе. 6 из этих локусов содержат гены, кодирующие белки, участвующие в передаче сигналов Wnt, включая RSPO2, WNT4 и SRFP4. На сегодня описано 26 генетических локусов (Walthall J. et al., 2024).

Классификация КД

В хирургической практике используют систему стадирования КД, разработанную Р. Тубианой (Tubiana R. et al., 1968), которая основана на измерении общей деформации сгибания каждого пораженного пальца (табл. 1). Согласно оригинальному методу Р. Тубианы, измерения проводились с помощью гониометра для определения степени сгибательной контрактуры в пястно-фаланговых, проксимальных и дистальных межфаланговых суставах (Ruettermann M. et al., 2024).

Также существует оценка тяжести КД (табл. 2). Пересмотренная система стадирования Р. Тубианы включает оригинальные измерения общей сгибательной деформации и 9 других клинических объективных критериев (Hindocha S. et al., 2008).

Симптомы КД

КД прогрессирует очень медленно — в течение нескольких лет.

Признаки и симптомы КД могут включать:

• узловые уплотнения (узелки) — у пациента может сформироваться один или несколько небольших узелков на ладони (часто в дистальной ладонной складке). Первоначально узелки могут быть безболезненными. Со временем пациент может жаловаться на наличие болезненных узловых уплотнений кисти. В некоторых случаях на коже около узелков могут быть «ямки» или глубокие вмятины;
• тяжи — узловатые уплотнения могут утолщаться и сокращаться, приводя к образованию плотных тяжей ткани под кожей. Эти тяжи могут ограничивать или препятствовать выпрямлению или раздвижению I–IV пальцев и большого пальца (формирование фиксированных сгибательных контрактур пальцев в пястно-фаланговых и проксимально-межфаланговых суставах);
• контрактуры — по мере того, как подкожная ткань натягивается, один или несколько пальцев могут быть притянуты к ладони, и пациенту может быть трудно развести пальцы в стороны. Чаще всего поражаются безымянный палец и мизинец, но могут быть поражены любые или все пальцы.

Даже если заболевание двустороннее, тяжи могут быть несимметричными. В большинстве случаев пальпация узловых уплотнений не вызывает боли, если не сдавлен локтевой нерв. Кроме того, узловые уплотнения могут стать болезненными при наличии тендовагинита.

Диагностика КД

При физикальном осмотре при КД можно диагностировать:

• побледнение кожи при вытягивании пальца;
• безболезненные тяжи проксимальнее узловых уплотнений;
• ямки и углубления в месте поражения;
• болезненные подушечки суставов пальцев над проксимальными межфаланговыми суставами;
• если затронута в патологический процесс подошвенная фасция, это указывает на болезнь Леддерхозе.

Дополнительные исследования:

• лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение уровня глюкозы в плазме крови);
• рентгенография кисти;
• ультразвуковое исследование кисти (можно диагностировать утолщенную ладонную фасцию и узелки).

Рекомендовано провести тест Хьюстона — врач просит пациента положить ладонь на стол. Тест считается положительным, если пациент не может выпрямить пальцы и держать руку полностью ровно.

Лечение КД

Варианты лечения КД включают консервативное лечение, игольную апоневротомию, инъекцию коллагеназы и/или хирургическую резекцию и фасциэктомию.

Консервативное лечение КД

Для людей с безболезненной стабильной КД без нарушения функций рекомендовано наблюдение у врача (каждые 6 мес — для оценки прогрессирования заболевания). Во время наблюдения пациента важно вовремя определить и начать лечение до того, как процесс станет тяжелым (контрактура пястно-фалангового сустава >30° или контрактура проксимального межфалангового сустава >15°).

На ранней стадии заболевания пациентам с КД возможно проведение физиотерапии.

Варианты физиотерапии включают ночное разгибательное шинирование кисти, различные упражнения и фрикционный поперечный массаж (массаж соединительных тканей, расщепляющий рубцовую ткань и преобразующий ее в более гибкую, податливую и функциональную, здоровую мягкую ткань). Согласно результатам исследования у 80% пациентов с КД, которые использовали ночные шины для вытяжения, диапазон улучшения составляет 2–12°.

Если пациент жалуется на болезненность узловатых уплотнений (стадии N и N/1), рекомендованы инъекции кортикостероидов в очаги поражений. Важно, что инъекции кортикостероидов могут привести к атрофии жировой ткани кисти, изменению пигментации и разрыву сухожилий.

Врач также может назначить тамоксифен, ингибиторы фактора некроза опухоли, 5-флуороурацил, имиквимод, применение инъекций ботулотоксина.

Лучевая терапия

На ранней стадии заболевания (стадии N и N/1) эффективна лучевая терапия. Лучевая терапия подавляет пролиферацию фибробластов и оказывает противовоспалительное действие, предотвращая ухудшение патологического процесса. Осложнения лучевой терапии — эритема (в 25% случаев), сухость кожи (в 2,5% случаев), редко — злокачественное новообразование. Частота рецидива КД (стадия N и N/1) составляет 20% через 8,5 года после лучевой терапии, для более поздних стадий КД — 80% через 8,5 года (Ruettermann M. et al., 2024).

Ферментотерапия инъекциями коллагеназы

Clostridium histolyticum — это грамположительная бактерия, которая вырабатывает ряд токсинов, среди которых коллагеназа. Она вызывает лизис патологического коллагена III типа (не влияет на коллаген типа IV, который необходим в базальной мембране кровеносных сосудов и нервов). Ферментотерапия инъекциями коллагеназы рекомендована пациентам с 1-й и 2-й стадиями КД.

Для лечения контрактуры пястно-фалангового сустава применяют 0,25 мл коллагеназы, для лечения проксимальных межфаланговых контрактур — 0,20 мл. После ферментотерапии рекомендовано ночное вытяжение пальца шиной в течение 6 мес. Согласно результатам исследований лечение с помощью инъекций коллагеназы приводит к сокращению контрактуры на 75%, частота рецидивов составляет 35%. Осложнения инъекций включают локальный отек мягких тканей (в 78% случаев), разрыв кожи (24%), разрыв сухожилий (4%), гематому (25%), регионарный болевой синдром.

Чрескожная игольная апоневротомия

Чрескожная игольная апоневротомия — процедура заключается в чрескожном разделении фасциальных тяжей с помощью иглы для подкожных инъекций; применяют при 1-й и 2-й стадиях КД. Преимущества этой процедуры в том, что ее можно проводить под местной анестезией в амбулаторных условиях. Осложнения после чрескожной игольной апоневротомии — кожные раны (20%), локальный отек мягких тканей (6%), повреждение нервов (2%), инфекция (1%), повреждение сосудов (< 1%) (Ruettermann M. et al., 2024). Частота рецидивов КД после игольной апоневротомии составляет 58% (Boe С. et al., 2021).

Хирургическое лечение

При КД 3–4-й стадии рекомендовано проводить частичную или полную хирургическую фасциэктомию,

Частичная ладонная фасциэктомия — ограниченная резекция пораженной ткани, при которой небольшие сегменты тяжей вырезаются через небольшие разрезы, позволяющие пальцу удлиняться. Для удлинения сокращенной кожи хирурги применяют пластику Бруннера или Z-пластику.

Необходимо соблюдать осторожность во время фасциэктомии, чтобы сохранить нейроваскулярные пучки. Частота рецидивов КД через 1–2 года после фасциэктомии составляет 30%, через 3–5 лет — 15% и через 10 лет — менее 10%. В настоящее время частичная фасциэктомия остается наиболее распространенным методом лечения болезни Дюпюитрена и может считаться эталонным стандартом.

Осложнения частичной ладонной фасциэктомии — локальный отек мягких тканей (в 10% случаев), скованность суставов (10%), некроз лоскута кожи (10%), инфекция (7%), расхождение краев раны (5%), повреждение сосудов (4%), повреждение нервов (3%), гематома (3%), раны кожи (1%) (Ruettermann M. et al., 2024).

Полная ладонная фасциэктомия (дермофасциэктомия) — резекция всей ладонной и пальцевой фасции, включая неизмененные ткани, а также подкожный жир и кожу на ладонной поверхности руки, покрывающие тяж. Оставшееся сухожилие и пальцевые сосудисто-нервные пучки покрывают с помощью трансплантата кожи полной толщины, взятого с предплечья или плеча. Она показана при хронических пальцевых контрактурах или рецидиве после частичной ладонной фасциэктомии.

Осложнения полной ладонной фасциэктомии — расхождение краев раны (10%), кожи (8%), повреждение сосудов (6%), повреждение нервов (6%), гематома (<1%) (Ruettermann M. et al., 2024).

У пациентов с тяжелой формой КД или рецидивом КД могут выполнять ампутацию пальца или артродез. Эти вмешательства приводят к укорочению пальца, но позволяют избежать рецидива КД (Dutta A. et al., 2020).

Реабилитация после операции КД

После операции пациентам рекомендован курс реабилитации. Цели реабилитации заключаются в уменьшении выраженности отека, повышении функциональности кисти и снижении вероятности рецидива КД в долгосрочной перспективе. Физиотерапию следует проводить не менее 3 мес, чтобы предотвратить рецидив контрактур.

Послеоперационная реабилитация рук включает регулярные упражнения, лечение рубцов и отеков, а также использование динамических и статических шин. Эти терапевтические вмешательства следует начинать после воспалительной фазы заживления ран, которая обычно достигает пика через 3–5 дней после операции (табл. 3). Считается, что эффективное послеоперационное ведение составляет до 50% от общих результатов хирургического лечения, что подчеркивает важность соответствующей терапии (Walthall J. et al., 2024).

Комплекс послеоперационных упражнений для пациентов с КД (выполнять 4–6 раз в день с повторением каждого упражнения по 10 раз):

• упражнение 1 — раздвинуть пальцы как можно шире, а затем снова свести их вместе;
• упражнение 2 — сжимая и разжимая руку настолько, насколько возможно, сжать кулак, коснувшись кончиками пальцев ладони;
• упражнение 3 — используя неоперированную руку, растянуть пораженный (е) сустав(ы) назад, а затем вперед настолько, насколько возможно;
• упражнение 4 — положить оперированную руку ладонью вверх и положить ее на стол, осторожно надавить на пораженные пальцы, выпрямив их настолько, насколько возможно. Удерживать это положение в течение 2–3 с, а затем расслабить руку;
• упражнение 5 — положить оперированную руку ладонью вниз на стол, использовать неоперированную руку, чтобы выпрямить пораженные пальцы настолько, насколько возможно. Удерживать это положение в течение 2–3 с, а затем расслабить руку.

Прогноз КД

Чем больше продолжительность КД, тем хуже прогноз. Плохие прогностические факторы: контрактура пястно-фалангового сустава, вторичная фасциэктомия, контрактура пястно-фалангового сустава мизинца; контрактура пястно-фалангового сустава после вторичной фасциэктомии.