Ишемический гепатит: определение

Ишемический гепатит (син. гипоксический гепатит, шоковая печень) — это диффузное поражение печени, вызванное недостаточным поступлением кислорода к ее тканям.

Ишемический гепатит: этиология и патофизиология

Ишемический гепатит является многофакторным заболеванием. Сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса, сепсис и дыхательная недостаточность являются причиной >90% всех случаев ишемического гепатита.

В большинстве случаев основой развития ишемического гепатита является сердечная недостаточность (38–70% всех случаев). Особенно высокий риск ишемического гепатита отмечается у пациентов с пассивным застоем крови в печени, вызванным правожелудочковой сердечной недостаточностью.

Второй распространенной причиной развития ишемического гепатита является септический шок (≈23% всех случаев).

Дыхательная недостаточность — третья (≈15%) по частоте причина развития ишемического гепатита.

Другими задокументированными причинами ишемического гепатита являются:

• гиповолемический шок;
• анемия;
• обширные ожоги;
• синдром обструктивного апноэ во сне.

Диагностированные ранее заболевания гепатобилиарной системы, особенно цирроз печени, могут ухудшать исход ишемического гепатита, поскольку при циррозе печени у пациента фиксируют наличие портосистемного шунтирования тока крови в обход печени, а также нарушение функционального кровотока в печени. Указанные патофизиологические изменения могут усугублять ишемическое поражение печени, вызванное шоком или дыхательной недостаточностью.

Связь ишемического гепатита с другими хроническими заболеваниями печени, такими как вирусный гепатит или алкогольная болезнь печени, до конца не изучена. Тем не менее при естественном течении хронических вирусных гепатитов В и С возможно их прогрессирование вплоть до развития цирроза печени, наличие которого, как указано выше, может усугублять исход ишемического гепатита.

Независимо от этиологического фактора для поддержания состояния ишемического повреждения печени гипоксия должна преобладать над мощными защитными антиишемическими механизмами печени. Печень защищена от воздействия гипоксии двойной системой кровотока, в которой ≈25% объема сердечного выброса крови, поступающей к печени, распределяется между воротной веной и печеночной артерией.

Кроме того, высокопроницаемые синусоидные капилляры в печени увеличивают транспорт кислорода к гепатоцитам.

Наконец, печень может реагировать на уменьшение кровотока благодаря высвобождению аденозина и расширению печеночных сосудов для усиления кровотока.

Пассивный застой крови в печени при правожелудочковой сердечной недостаточности является одним из наиболее изученных и значимых патофизиологических механизмов развития ишемического гепатита. В исследованиях показано, что сочетание уже имеющегося застоя в печени и любой острой клинической ситуации / заболевания, обусловливающих снижение кровотока в печени, в значительной степени является предиктором ишемического повреждения печени.

Транспорт кислорода к тканям организма зависит как от объема сердечного выброса, так и от сатурации крови кислородом. Поэтому в дополнение к уменьшению печеночного кровотока общая гипоксемия организма также может стать причиной ишемического повреждения печени, о чем свидетельствует обострение хронической дыхательной недостаточности (при наличии ее у пациента).

При септическом шоке предполагаемый механизм ишемического повреждения печени заключается не в отсутствии поступления кислорода к тканям печени, а в неспособности гепатоцитов к его использованию. При септическом шоке отмечается увеличение висцерального кровотока, но медиаторы воспаления и выделяемые эндотоксины, вероятно, снижают способность гепатоцитов извлекать кислород из крови. При сочетании с уменьшением объема сердечного выброса гипоксия усиливается, что, в свою очередь, делает развитие ишемического поражения печени все более вероятным (Waseem N., Chen P.H., 2016).

Ишемический гепатит: клиническая картина

По данным медицинской научной литературы, возраст пациентов с ишемическим гепатитом составляет ≈70 лет. Около 70% всех случаев ишемического гепатита диагностировали у мужчин.

В целом типичные симптомы / клинические проявления поражения печени у пациентов с ишемическим гепатитом отмечаются редко. Иктеричность кожных покровов и видимых слизистых оболочек определяется только у 10–15% всех пациентов с ишемическим гепатитом. Увеличение размеров печени (гепатомегалия) при ишемическом гепатите определяется у ≈50% всех пациентов. Варикозное расширение вен и спленомегалию редко диагностируют при ишемическом гепатите.

Вместе с тем у многих пациентов довольно часто определяются симптомы / признаки сердечной недостаточности, которая часто лежит в основе патофизиологического механизма развития ишемического гепатита. Кроме низкого значения фракции выброса, также у пациентов диагностируют правожелудочковую сердечную недостаточность. Пациенты с правожелудочковой сердечной недостаточностью предъявляют жалобы на общую слабость, абдоминальную боль в правом верхнем квадранте живота, обусловленную застоем крови в печени и увеличением ее размеров, одышку, наличие отеков в области лодыжек. При осмотре у пациентов определяется гепатоюгулярный рефлюкс (симптом Пастера — Рудо) — набухание яремных вен при надавливании на правое подреберье, вызванное повышением давления в системе нижней полой вены и в правых отделах сердца.

Энцефалопатию часто диагностируют у пациентов с ишемическим гепатитом, хотя в большинстве случаев ее причиной являются заболевания, лежащие в основе развития ишемического гепатита, например, уменьшение церебрального кровотока в результате состояния шока или гипоксическое повреждение головного мозга после сердечно-легочной реанимации (Fuhrmann V. et al., 2010).

Ишемический гепатит: диагностика

В таблице указаны диагностические критерии ишемического гепатита (Henrion J. et al., 2003).

Ишемический гепатит: лечение

Единственной доказанной в настоящее время стратегией лечения ишемического гепатита является коррекция состояния / заболевания, являющегося причиной его развития.

Своевременный и быстрый процесс диагностики, а также раннее начало лечения имеют решающее значение, поскольку доказано, что задержка с установлением диагноза и началом лечения повышает риск летального исхода у пациента.

Коррекция состояния / заболевания, являющегося причиной развития ишемического гепатита, включает оптимизацию системной гемодинамики, поддержание среднего артериального давления на достаточном уровне, сохранение микроциркуляции и оксигенации тканей печени с помощью инотропных лекарственных средств, вазодилататоров, а также диуретиков.

Тем не менее следует отметить, что идеальное инотропное средство до сих пор не найдено, а имеющиеся в настоящее время результаты исследований продемонстрировали ограниченные преимущества применяемых в настоящее время инотропных лекарственных средств. Например, допамин способствует выживанию пациентов с нормотензивным кардиогенным шоком и повреждением почек, а добутамин применяют для усиления висцерального кровотока в печени у пациентов с низким сердечным индексом (отношение минутного объема сердца к площади поверхности тела) (Waseem N., Chen P.H., 2016).

Ишемический гепатит: прогноз

В связи с тем, что причиной развития ишемического гепатита часто являются жизнеугрожающие состояния / заболевания, прогноз, как правило, неблагоприятный. По данным медицинской научной литературы, показатель госпитальной летальности составляет 56–59%, а показатель 1-летней выживаемости — ≈25%. Вместе с тем следует отметить, что причиной летального исхода у пациентов с ишемическим гепатитом является не печеночная недостаточность, а вызывающие его развитие жизнеугрожающие состояния / заболевания.