Ишемическая болезнь сердца

Содержание

Что такое ишемическая болезнь сердца? Чем она опасна?

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы и ведущая причина летальных исходов во всем мире, включая Украину. Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная коронарная смерть — все это ИБС.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC) 2013 г. указано, что основная причина развития ИБС — эпизодическое несоответствие между потребностью в кислороде и обеспечением кислородом миокарда. Эти эпизоды ишемии миокарда могут быть симптомными — проявляться болевым синдромом (стенокардия) и безболевыми.

В клинических и обсервационных исследованиях показано, что у большинства пациентов с хронической ИБС симптомы отсутствуют или их мало, и они отмечаются нерегулярно.

Независимо от причины нарушения коронарного кровообращения в миокарде происходит ряд патофизиологических изменений: изменения метаболизма (гликолиз, дефицит аденозинтрифосфата — АТФ), нарушение диастолического расслабления и регионарной сократимости миокарда, изменения электрических свойств миокарда (на электрокардиограмме (ЭКГ) определяются изменения сегмента ST).

Классификация стабильной ИБС:

• стенокардия покоя;
• стенокардия напряжения;
• безболевая форма ИБС (безболевая ишемия);
• ишемическая кардиомиопатия.

Какие выделяют факторы риска развития ИБС?

Факторы риска развития ИБС делят на 2 большие группы: модифицируемые (те, которые пациент может изменить) и немодифицируемые.

Так, к немодифицируемым факторам риска относятся:

• мужской пол;
• возраст: риск развития ИБС повышен у мужчин в возрасте 45 лет и старше, у женщин в возрасте старше 55 лет;
• наследственный анамнез (инфаркт миокарда или внезапная коронарная смерть у ближайших родственников).

Модифицируемые факторы риска ИБС включают:

• курение;
• гиподинамию;
• избыточную массу тела и ожирение;
• повышение артериального давления (АД);
• сахарный диабет;
• нарушение толерантности к глюкозе;
• гиперлипидемию, дислипидемию;
• гипергомоцистеинемию;
• психологические, социальные, экономические факторы (высокий уровень стресса, низкий уровень доходов и т.д.) и другие.

Основа патогенеза ИБС — несоответствие потребности миокарда в кислороде уровню его поступления. Какие же факторы могут привести к недостаточному обеспечению миокарда кислородом?

• Наиболее распространенная причина — атеросклеротические изменения стенок коронарных сосудов (то есть анатомическое сужение сосудов, снижение их эластичности вследствие формирования атеросклеротических бляшек);
• микрососудистая коронарная дисфункция;
• различные инфекционные, аллергические, аутоиммунные, токсические поражения сосудов;
• генетические факторы (например нарушение активности определенных ферментов, участвующих в метаболизме кардиомиоцитов и регуляции коронарного кровообращения);
• врожденные аномалии развития коронарных сосудов;
• недостаточно развитая сеть коллатеральных коронарных сосудов;
• повышение активности симпатоадреналовой системы;
• эндотелиальная дисфункция (снижение уровня оксида азота, повышение уровня эндотелина-1 и др.);
• повышение агрегации тромбоцитов;
• значительное повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) при тахиаритмиях, тиреотоксикозе, хронической почечной недостаточности и др.;
• анемия;
• гипертрофия миокарда левого желудочка и др.

Диагностика стабильной ИБС

По оценкам экспертов, у большинства больных со стабильной ИБС течение заболевания бессимптомное. При физикальном осмотре врач может определить расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца вследствие дисфункции папиллярных мышц.

Также могут быть выявлены признаки сопутствующих заболеваний (прежде всего — повышение артериального давления).

Особое внимание следует уделить сбору анамнеза, в том числе семейного: определить наличие у пациента факторов сердечно-сосудистого риска.

Пациентам с подозрением на ИБС могут быть рекомендованы:

• ЭКГ (выявляются нарушения ритма и проводимости, изменение сегмента ST);
• ЭКГ с нагрузочными пробами;
• холтеровский мониторинг ЭКГ;
• эхокардиоскопия (ЭхоКС) — ультразвуковое исследование сердца;
• стресс-эхокардиография (эхоКГ) (выявление зон локальной гипокинезии миокарда — признаков «гибернирующего» или «оглушенного» миокарда)
• биохимический анализ крови и липидограмма;
• клинический анализ крови;
• определение уровня мочевой кислоты в плазме крови;
• определение уровня глюкозы в плазме крови, гликозилированного гемоглобина;
• коронароангиография для выявления гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий;
• перфузионная сцинтиграфия миокарда;
• консультации смежных специалистов (эндокринолога, гематолога и др.) и дополнительные методы обследования.

ЭКГ-признаки ИБС (могут отмечать один или несколько признаков)

• Неспецифические изменения зубца Т (сглаженность, двухфазность, инверсия или высокий гигантский);
• изменения сегмента ST (депрессия);
• различные нарушения ритма и проводимости;
• патологический зубец Q;
• умеренное расширение комплекса QRS или удлинение интервала Q–T;
• гипертрофия левого желудочка;
• у части больных возможно отсутствие изменений на ЭКГ.

По оценкам экспертов, повышенный риск развития осложнений ИБС отмечают у пациентов при:

• сопутствующем сахарном диабете;
• низкой толерантности к физическим нагрузкам;
• при следующих показателях ЭКГ-нагрузочной пробы:

• невозможность достижения нагрузки в 100 Вт;
• депрессия сегмента ST более 2 мм;
• депрессия сегмента ST в течение 5 мин и более после прекращения нагрузки;
• депрессия сегмента ST более чем в 5 отведениях;
• подъем сегмента ST в отведениях, в которых не определяется патологический зубец Q;
• ЧСС более 120 уд./мин;
• отсутствие повышения или снижение артериального давления при нагрузке;
• желудочковая тахикардия на фоне депрессии сегмента ST;

• при проведении стресс-эхоКГ:

• фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 35%;
• повышение ФВ ЛЖ менее чем на 5% при физической нагрузке;
• нарушения сократимости в нескольких сегментах ЛЖ;
• обширная зона ишемии миокарда;

• при холтеровском мониторинге ЭКГ:

• частые и длительные эпизоды безболевой ишемии;

• выявление трехсосудистого поражения коронарных артерий или стеноз ствола левой коронарной артерии при коронароангиографии.

Лечение ишемической болезни сердца

Выделяют ключевые цели терапии стабильной ИБС:

• улучшение прогноза заболевания: профилактика развития тромбоза коронарных артерий и, соответственно, инфаркта миокарда и летального исхода;
• снижение частоты болевых эпизодов у пациентов со стенокардией — то есть улучшение качества жизни.

В целом основные принципы лечения больных с безболевой формой ИБС и стабильной стенокардией напряжения схожи. При стабильной ИБС критерием эффективности является не снижение частоты и тяжести приступов стенокардии, а результаты дополнительных методов исследования (ЭКГ, нагрузочных тестов, холтеровского мониторирования ЭКГ и др.).

Консервативное лечение ИБС направлено на остановку прогрессирования атеросклероза, уменьшение выраженности симптомов и предотвращение атеротромботических явлений. Консервативное лечение включает сочетание мер по изменению образа жизни, таких как физические упражнения и диета, с медикаментозной терапией. Медикаментозная терапия является краеугольным камнем лечения ИБС. Она обычно включает комбинацию антиишемических препаратов, прежде всего блокаторов бета-адренорецепторов или ингибиторов кальциевых каналов, нитратов, а также препаратов, предотвращающих атеротромботические явления и контролирующих сердечно-сосудистые факторы риска. К последним в первую очередь относятся антитромбоцитарная терапия с применением, например, ацетилсалициловой кислоты или клопидогреля, терапия статинами, другими гиполипидемическими средствами и применение ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Окончательный выбор лекарственных средств должен быть индивидуально адаптирован к особенностям и потребностям конкретного пациента.

Также пациентам с ИБС может быть рекомендовано хирургическое лечение — стентирование (ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство) и аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Какая же медикаментозная терапия улучшает прогноз у больных со стабильной ИБС?

Антитромботическая и гипохолестеринемическая терапия способствуют значительному снижению риска летального исхода.

• Антитромботические препараты

Показаны всем пациентам со стабильной ИБС при отсутствии противопоказаний. Рекомендуются для профилактики тромбоза коронарных артерий и снижения риска развития инфаркта миокарда. Препарат выбора — ацетилсалициловая кислота 75–150 мг/сут. При наличии противопоказаний или непереносимости (например у пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе, бронхиальной астмой, вазоспастической стенокардией, гастропатией, связанной с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов) показан антагонист АДФ-рецепторов клопидогрель.

У больных со стабильной ИБС после проведения стентирования показана двойная антитромбоцитарная терапия минимум 1 год после выполнения вмешательства.

Комбинация ацетилсалициловая кислота + тикагрелор/прасугрел показана только больным с ИБС после проведения стентирования с высоким риском тромбозов.

• Гиполипидемическая терапия

Статины — основная группа препаратов для коррекции гипер- и дислипидемии у пациентов с ИБС. Они показаны всем пациентам со стабильной ИБС независимо от исходного уровня холестерина. При этом прием статинов должен быть постоянным. Целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) — менее 1,8 мкмоль/л. При невозможности достижения целевого уровня — рекомендуется добиться снижения исходного уровня ЛПНП на 50%. Кроме липидоснижающего действия, статины проявляют плейотропные эффекты. При длительном применении статинов происходит стабилизация атеросклеротической бляшки, снижается вязкость крови, уровень фибриногена, повышается синтез оксида азота и фибринолитическая активность плазмы крови, уменьшается выраженность эндотелиальной дисфункции, снижается уровень провоспалительных медиаторов, уменьшается выраженность ишемии миокарда, уменьшается выраженность (или замедляется прогрессирование) гипертрофии миокарда), снижается риск летального исхода. Все статины применяют перорально 1 раз в сутки. Перед началом терапии статинами и через 8 нед рекомендуется контроль уровня трансаминаз (аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ)) и креатинфосфокиназы в плазме крови. В дальнейшем рекомендуется мониторинг этих показателей с ориентировочной периодичностью 1 раз в 3 мес. При повышении уровня трансаминаз в 3 раза и креатинфосфокиназы в 10 раз терапию статинами следует прекратить. Важно, что вероятность повышения уровня трансаминаз (поражения печени) повышается при употреблении алкоголя на фоне терапии статинами.

Кроме статинов, могут быть рекомендованы и липидоснижающие препараты из других групп. Например, при недостаточной эффективности статинов рекомендуется добавить к лечению эзетимиб или применять комбинированные лекарственные формы (например розувастатин + эзетимиб).

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или сартаны

Блокаторы РААС показаны пациентам со стабильной ИБС и артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом II типа, хронической болезнью почек.

• Блокаторы β-адренорецепторов

Препараты данной группы оказывают антиишемическое действие и являются золотым стандартом антиангинальной терапии при стенокардии. В то же время применяются и в терапии безболевой формы ИБС. Оптимальная доза блокаторов β-адренорецепторов подбирается с учетом ЧСС в покое — показатель не должен быть менее 55–60 уд./мин. При терапии блокаторами β-адренорецепторов следует также контролировать артериальное давление. Прием препарата должен быть постоянным. При резкой отмене блокаторов β-адренорецепторов, особенно при применении высоких доз, может возникать синдром отмены (тахикардия, усиление или возникновение приступов стенокардии, депрессия сегмента ST по данным ЭКГ, возможно даже развитие инфаркта миокарда и летального исхода). Рекомендуется отдавать предпочтение липофильным препаратам этой группы, поскольку они могут проникать через гематоэнцефалический барьер и повышать тонус блуждающего нерва. По оценкам экспертов, именно это свойство связано с антифибрилляторным действием. Препараты этой группы способствуют снижению частоты внезапной смерти у пациентов группы высокого риска. Важно, что блокаторы β-адренорецепторов категорически противопоказаны при вазоспастической стенокардии, поскольку могут провоцировать вазоспастические реакции в субэпикардиальных коронарных артериях.

Также при выборе оптимального блокатора β-адренорецепторов ориентируются на его селективность. Препараты, дозозависимо блокирующие только β₁-адренорецепторы (метопролол, бисопролол), не провоцируют бронхоспазм. Также могут применяться препараты с вазодилатирующими свойствами (карведилол) и модулирующим влиянием на синтез оксида азота (небиволол).

• Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)

Антагонисты кальция оказывают противоишемическое действие. Недигидропиридиновые антагонисты кальция могут быть рекомендованы пациентам, которым противопоказаны блокаторы β-адренорецепторов. Дигидропиридиновые антагонисты кальция могут быть рекомендованы в дополнение к блокаторам β-адренорецепторов. В то же время следует помнить, что дигидропиридиновые антагонисты кальция могут провоцировать синдром коронарного обкрадывания и противопоказаны пациентам с тяжелой ишемией миокарда.

• Нитраты

Нитраты пролонгированного действия (изосорбида динитрат, изосорбида-5-мононитрат) также могут быть рекомендованы пациентам с безболевой формой ИБС, поскольку оказывают противоишемическое действие.

Хирургическое лечение ИБС

• Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — стентирование

Выполняется при гемодинамически значимых стенозах (по данным коронароангиографии). По оценкам экспертов, выполнение ЧКВ при стенозах, не ограничивающих кровоток, может проявлять неблагоприятный эффект у пациентов с хронической ИБС. Стентирование при гемодинамически значимых стенозах уменьшает, в первую очередь, ишемию миокарда, связанную с физической нагрузкой

• Аортокоронарное шунтирование

Рекомендуется при анатомически сложной ИБС (анатомических особенностях отхождения коронарных сосудов, невозможности стентирования при 100% стенозе коронарной артерии).

Профилактика ИБС

Первичная профилактика ИБС прежде всего направлена на исключение модифицируемых факторов риска. Так, эксперты рекомендуют:

• избегать курения;
• избегать гиподинамии — вести физически активный образ жизни;
• контролировать массу тела (поддерживать нормальную массу тела);
• контролировать артериальное давление;
• контролировать уровень глюкозы в плазме крови;
• придерживаться рационального питания;
• контролировать психологический стресс.