Инциденталома надпочечников — это когда во время диагностического исследования, проведенного по другим причинам, выявлена аномальная ткань в надпочечнике, превышающая в размерах 1 см. Часто такие «находки» выявляются при ультразвуковом обследовании, однако для подтверждения диагноза требуется выполнение компьютерной томографии (КТ) надпочечников, чаще всего без использования контрастного вещества, с обязательной оценкой плотности тканей или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Среди выявленных образований различают гормонально активные и неактивные опухоли, причем последние определяют гораздо чаще. Большая часть из них является доброкачественными новообразованиями, такими как аденомы, которые могут происходить из любой из трех зон коры надпочечников или иметь комплексное происхождение. Среди опухолей, возникающих из мозгового слоя надпочечников, наиболее распространенным является феохромоцитома. Миелолипома, опухоль, произрастающая из мезенхимальной ткани и содержащая элементы кроветворной и жировой ткани, также обычно является доброкачественной. Воспалительные процессы, гранулематозные изменения, настоящие или псевдокисты (в результате распада опухолевой ткани) и гематомы отмечают реже. Злокачественные новообразования надпочечников, такие как рак, являются менее частым явлением. В редких случаях окончательный диагноз может указывать на наличие лимфомы различной степени злокачественности, иногда затрагивающей оба надпочечника, или метастатические опухоли.

Клиническая картина

Обычно опухоли, найденные случайно, не проявляются клинически, однако иногда можно выявить слабо выраженные признаки, указывающие на легкое повышение гормональной активности, известное как субклиническая гиперкортизолемия. Важно обратить внимание на такие недавно появившиеся состояния, как артериальная гипертензия, сахарный диабет или ухудшение толерантности к глюкозе, резкое увеличение массы тела или усиление роста волос по мужскому типу. При детальном физикальном осмотре могут быть выявлены специфические признаки, например жировые отложения в области над ключицами, легкая атрофия мышечной ткани, а также расширение сосудов на лице.

Диагностика

Вспомогательные исследования

В рамках основных биохимических анализов можно выделить следующие моменты:

1. Гипокалиемия фиксируется редко как постоянное состояние, однако более часто отмечается тенденция к её развитию, например вследствие применения невысоких доз диуретиков, что может быть индикатором субклинического гиперальдостеронизма.
2. Нарушения уровня глюкозы в плазме крови натощак или сниженная толерантность к глюкозе могут указывать на субклиническую гиперкортизолемию.
3. В области гормональных исследований акцент делается на диагностику и анализ гормонального фона, который может выявить скрытые нарушения в организме, связанные с вышеупомянутыми биохимическими изменениями.

В рамках диагностики визуализационные методы занимают важное место:

• рентгенография костей и денситометрия применяются для выявления остеопении или остеопороза, что может быть признаком субклинической гиперкортизолемии;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) надпочечников используется для мониторинга размеров опухоли у пациентов, которые рассматриваются для оперативного вмешательства;
• компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) надпочечников необходимы для тщательной оценки размеров, формы, расположения опухоли и определения риска злокачественного перерождения;
• аспирационная тонкоигольная биопсия под контролем КТ выполняется исключительно при наличии подозрений на метастазирование опухоли в надпочечники из первичного неустановленного источника. Цель процедуры — уточнение типа опухолевой ткани. Однако при подозрении на феохромоцитому или рак надпочечника эта методика противопоказана из-за риска возможных осложнений.

Диагностическая тактика

При выявлении новых опухолевых образований в надпочечниках необходимо провести тщательную оценку для определения риска злокачественности. Это включает анализ размеров опухоли и характерных признаков, выявляемых с помощью КТ или МРТ, а также скрининг на наличие определенных состояний. В частности, следует проверить уровень гиперкортизолемии и наличие феохромоцитомы. Кроме того, при симптомах артериальной гипертензии или гипокалиемии рекомендуется исследование на предмет выявления первичного гиперальдостеронизма, что позволит более точно определить характер и потенциальную агрессивность опухоли.

В контексте гормональных исследований для диагностики различных состояний предлагаются следующие подходы:

1. Для выявления синдрома Иценко — Кушинга (СИК) рекомендуется провести тест на супрессию кортизола с применением 1 мг дексаметазона.
2. Для диагностики феохромоцитомы следует измерить уровень метоксикатехоламинов, разделенных на фракции, в суточной моче или крови.
3. При симптомах артериальной гипертензии или гипокалиемии следует провести анализ на первичный гиперальдостеронизм, измерив уровень альдостерона в крови и активность ренина.
4. В случаях, когда характеристика опухоли надпочечника не соответствует аденоме или при наличии симптомов гиперандрогении, рекомендуется измерение уровней дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С), 17-OH-прогестерона, общего тестостерона у женщин и эстрадиола у мужчин. Повышенные уровни этих гормонов могут указывать на рак коры надпочечников. Важно также учитывать возможность синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) и врожденной гипертрофии надпочечников при дифференциальной диагностике гиперандрогении у женщин.

Пациенты с подозрением на гормональные нарушения должны быть направлены в специализированный центр для подтверждения диагноза, уточнения причины состояния и определения дальнейшей стратегии лечения.

В рамках первоначального визуализационного обследования рекомендуется проведение однофазной КТ надпочечников без использования контраста с высоким разрешением (толщина срезов менее 3 мм) и анализом плотности в Hounsfield Units (HU). Низкие показатели плотности (≤+10 HU) указывают на богатое липидами образование, что характерно для аденом коры надпочечников, и часто исключает необходимость дополнительного обследования. Значения плотности более +30 HU могут свидетельствовать о наличии феохромоцитомы или злокачественного процесса, такого как рак надпочечника или метастазы. При показателях плотности в промежуточном диапазоне (11–30 HU) требуется более тщательная дифференциальная диагностика и может указывать на аденомы с низким содержанием липидов.

Для более детального анализа могут быть рекомендованы следующие методы:

1. КТ надпочечников с использованием контрастного вещества и оценкой скорости его вымывания из тканей. Аденомы обычно демонстрируют быстрое вымывание контраста, возвращаясь к исходным показателям плотности, тогда как злокачественные новообразования отмечаются медленным вымыванием.
2. МРТ надпочечников, позволяющая дифференцировать образования на основе их содержания липидов. В отличие от аденом, рак надпочечника, метастазы и феохромоцитомы обычно не содержат липиды, что помогает в дальнейшей диагностике и выборе лечебной стратегии.

Лечение

Видеоассистированная или лапароскопическая адреналэктомия считается стандартным хирургическим методом лечения в большинстве медицинских учреждений и широко признана в медицинской практике. Этот подход применяется для удаления надпочечников и предпочтителен из-за своей минимальной инвазивности и короткого периода восстановления. Традиционное открытое хирургическое вмешательство остается актуальным для удаляющих большие опухоли (более 8 см в диаметре) или опухоли, демонстрирующие признаки инвазивного роста и подозрение на злокачественность, а также в случаях, когда требуется проведение повторной операции. Этот метод обеспечивает более широкий доступ для хирурга, что может быть необходимо при сложных условиях.

Индикации к хирургическому вмешательству для устранения опухолей надпочечника включают в себя как срочные, так и плановые ситуации:

• срочные показания обусловлены симптомами активного кровотечения внутрь опухоли, что повышает риск разрыва её капсулы и развития внутрибрюшинного кровотечения;
• плановые онкологические показания включают:

a) обнаружение на радиологических исследованиях опухоли, характеристики которой не соответствуют аденоме. Ключевыми критериями являются плотность более 30 HU на первой фазе КТ, снижение контраста менее 50% через 10 мин и/или отсутствие липидов на МРТ;

б) размер опухоли более 5 см в диаметре или её быстрый рост, что указывает на потенциальную агрессивность и высокий риск злокачественного перерождения;

в) наличие метастазов в надпочечниках, при этом решение о хирургическом вмешательстве принимается индивидуально, если первичная опухоль была успешно удалена и отсутствуют признаки других метастазов.

Таким образом, решение о хирургическом лечении опухолей надпочечника базируется на комплексном анализе клинической картины, радиологических данных и общего состояния пациента.

В рамках планового эндокринологического лечения опухолей надпочечников выделяются следующие показания:

а) клинически выраженный АКТГ-независимый СИК — требуется хирургическое вмешательство. В случаях субклинической гиперкортизолемии, решение о необходимости операции принимается индивидуально, особенно у молодых пациентов и при наличии сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, остеопороз, которые могут быть связаны с повышенным уровнем кортизола. Фармакологическая подготовка к операции аналогична подготовке при СИК;

б) первичный гиперальдостеронизм также является показанием к операции. В случаях субклинического гиперальдостеронизма показания к хирургическому лечению определяются на индивидуальной основе. Подготовка к операции включает специфическую фармакологическую подготовку;

в) любые случаи образований мозгового вещества надпочечников, подозреваемые на феохромоцитому, требуют оперативного вмешательства из-за риска жизнеугрожающего повышения артериального давления, даже если заболевание имеет бессимптомное течение. Необходима соответствующая подготовка перед операцией, учитывая особенности и риски, связанные с этим состоянием.

Таким образом, решение о хирургическом лечении в каждом конкретном случае основывается на тщательном клиническом и диагностическом анализе с учетом как выраженности клинических проявлений, так и потенциальных рисков для здоровья пациента.

В процессе и после оперативного вмешательства на надпочечниках алгоритм действий включает применение гидрокортизона для предотвращения возможных осложнений, связанных с внезапным снижением уровня кортикостероидов в организме. Если до операции не была выявлена субклиническая гиперкортизолемия, важно контролировать уровень кортизола в крови на следующее утро после операции, спустя 24 ч после последнего введения гидрокортизона:

• в случае выявления нормального уровня кортизола, рекомендуется постепенная отмена гидрокортизона к концу 1-й недели после операции;
• при диагностировании гипокортизолемии, что может указывать на вторичную недостаточность оставшегося надпочечника из-за предшествующей гиперкортизолемии (даже если она не была клинически выражена), необходимо продолжить лечение гидрокортизоном на протяжении нескольких месяцев. Важно осуществлять постепенное снижение суточной дозы гидрокортизона, чтобы предотвратить возможные риски.

Постоперационное контрольное обследование включает УЗИ брюшной полости через 3 мес и через 1 год после операции, а также мониторинг гормонального статуса в зависимости от специфики выявленных до операции нарушений. Эти меры направлены на своевременное выявление возможных осложнений и оценку эффективности лечения.

При решении об отсроченном хирургическом вмешательстве или наблюдении за образованиями в надпочечниках, когда не требуется немедленное их удаление, следует придерживаться определенного алгоритма мониторинга:

• использовать УЗИ брюшной полости и однофазную КТ надпочечников для регулярного контроля размеров образования;
• для опухолей диаметром до 3 см, которые по своим характеристикам соответствуют типичным аденомам с высоким содержанием жира, рекомендуется проведение контрольных визуализационных исследований 1 раз в год;
• в случае более крупных опухолей или опухолей с менее типичными признаками рекомендуется более частый контроль в течение первого года наблюдения — каждые 3–6 мес, с последующим переходом на ежегодный мониторинг;
• если за период наблюдения в течение 4 лет размер опухоли не увеличивается, можно рассмотреть возможность прекращения регулярного мониторинга, поскольку риск злокачественного преобразования в таких случаях считается минимальным.

Такой подход позволяет своевременно выявить потенциальные изменения в динамике роста опухоли и принять решение о необходимости хирургического вмешательства, минимизируя при этом риски для пациента.

В контексте наблюдения за опухолями надпочечников, которые не демонстрируют гормональной активности в процессе амбулаторного мониторинга, рекомендуется ежегодное проведение селективной гормональной оценки. Это включает тест с применением 1 мг дексаметазона и, при необходимости, скрининговые исследования на феохромоцитому. Особенно внимание следует уделить опухолям размером 3 см и более, так как они могут чаще проявлять гормональную активность по сравнению с более мелкими образованиями.

Считается, что риск значительного повышения гормональной активности опухолей надпочечников снижается после 3–5 лет наблюдения и становится минимальным. Поэтому если в течение 4 лет размер опухоли не увеличился значительно, дальнейшие скрининговые гормональные исследования могут быть необязательны. Это подчеркивает важность индивидуального подхода к мониторингу и лечению опухолей надпочечников, основываясь на их размере, гормональной активности и динамике роста.

Прогноз

Для доброкачественных опухолей перспективы обычно благоприятны; ключевым аспектом являются активный контроль и лечение любых сопутствующих гормональных дисбалансов. Относительно раковых опухолей, исход значительно зависит от уровня их распространенности и возможности проведения оперативного вмешательства.