Грыжа Шморля (хрящевой узелок Шморля, ГШ) — это грыжа студенистого ядра позвоночного столба, которая проходит через хрящевую и костную замыкательную пластинку (ЗП) в соседний позвонок (внутрипозвоночная грыжа вещества диска через хрящевую концевую пластинку). Такое разрушение ЗП хряща может быть вызвано аномалией самой пластинки или изменениями в субхондральной кости тела позвонка.

ГШ диагностируют очень часто и обычно как «случайную находку» при рентгенологическом исследовании. Согласно результатам исследования у более 70% лиц выявляют ГШ. Они могут быть причиной острой боли в спине и еще реже — радикулопатии.

Грыжа межпозвоночного диска (МПД) развивается, когда через разрыв наружного фиброзного кольца диска студенистое ядро выпячивается за пределы поврежденного наружного кольца. При ГШ грыжа МПД соскальзывает вниз или вверх в соседние позвонки через дефект концевой пластинки позвонка, вызывая внутрипозвоночную грыжу диска. Хотя ГШ могут развиваться в любом месте позвоночного столба, в первую очередь, они развиваются в верхнем поясничном отделе позвоночника. ГШ часто диагностируют в нижней ЗП грудных и верхней ЗП поясничных позвонков (Pietrok A. et al., 2022).

Патогенез ГШ

Осевая нагрузка (травма)

При падениях часто отмечают осевую нагрузку на позвоночник. ГШ диагностируют у 71% гимнастов и 44% лиц, которые не занимаются профессионально спортом. Следовательно, это является свидетельством того, что осевая нагрузка может играть решающую роль в развитии ГШ.

Учитывая, что грудопоясничный отдел позвоночника испытывает большие осевые нагрузки и он относительно подвижен, могут происходить травматические повреждения, которые со временем могут привести к формированию ГШ в общей популяции.

Грудной отдел позвоночника более предрасположен к развитию ГШ. Это связано с увеличенным диапазоном ротационных движений, малой толщины МПД относительно высоты тела позвонка в грудном отделе позвоночника.

Дегенерация МПД

Согласно результатам исследования дегенерация МПД очень распространена и ее диагностируют у около 50% лиц в возрасте старше 40 лет и до 85% — в возрасте старше 60 лет. Дегенерация поясничного отдела позвоночника является основной причиной боли в пояснице. Следовательно, дегенерация МПД может привести к формированию ГШ с бессимптомным течением, которые могут проявляться или не проявляться как симптоматические и вызывать боль. Дегенерированная ЗП позвонка более податлива к действию аксиальных сил, что приводит к образованию грыжи диска.

Эмбриогенез

Во время эмбриогенеза развитие отдельного позвонка начинается с опосредованной индукции хордой Sonic hedgehog (SHH) на ранних сомитах с формированием склеротома. Под влиянием SHH вентромедиальная часть сомита в конечном итоге образует центр (тело) позвонка. Хорда пропадает из тел позвонков до завершения эмбриогенеза, распространяется на МПД и сохраняется в виде пульпозного ядра. Эти процессы эмбриогенеза представляют собой строго регулируемые генетические процессы, их нарушение может привести к порокам развития позвонков, МПД и связанных с ними структур.

Сторонники эмбриогенной теории утверждают, что ГШ формируются в результате нарушения развития, которое обусловливает разрыв в развивающихся позвонках, оставляя вмятину в кости, в которую может проникнуть материал диска. Такие углубления предположительно могут быть вызваны аномальной регрессией хорды, случайными разрывами оссификации в центре позвонков, сосудистыми каналами или даже болезнью Шейермана — Мау.

Патологические процессы

Различные патологии позвоночника (остеомаляция, гиперпаратиреоз, болезнь Педжета, инфекции, новообразования и остеопороз) могут ослаблять МПД и тела позвонков, позволяя формироваться ГШ.

Аутоиммунное поражение

Согласно результатам исследования иммунная система также влияет на развитие симптоматических ГШ. Диск, который прорастает в концевую пластинку позвонка и в костный мозг, может распознаваться антителами как инородное тело. В результате в организме могут активироваться лимфоциты и цитокины. Запускается иммунный ответ, развивается воспалительная реакция и симптомы у пациента в виде боли в позвоночнике (Kyere K.A. et al., 2012).

Причины ГШ

Причина развития ГШ неизвестна. Однако считается, что некоторые ГШ могут формироваться при ходьбе, стоянии прямо, приземлении при прыжке в высоту. Формирование ГШ связано с ослаблением концевой пластинки позвонка с выпячиванием МПД.

Существует несколько факторов, которые могут обусловливать ослабление ЗП позвонка, включая структурные нарушения позвоночника, метаболические нарушения костей (например остеопороз), инфекции и опухоли. У лиц молодого возраста ГШ могут развиться в результате ювенильного кифоза (болезнь Шейермана — Мау) — состояния, при котором позвонки структурно деформируются и приобретают клиновидную форму по неясной причине.

Симптомы ГШ

Как правило, ГШ протекают бессимптомно. Фактически большинство людей не знают, что у них есть ГШ. Грыжи часто выявляют случайно при визуализирующих исследованиях (например рентгене, компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ)), проводимых по другим медицинским причинам.

При ГШ у пациента может развиваться боль в пояснице из-за воспаления или отека окружающей позвоночной кости. Реже возможно инфицирование ГШ или раздражение нервных корешков с развитием сегментарных корешковых симптомов (нарушается чувствительность по дерматомам, боль с иррадиацией в нижнюю конечность, онемение или мышечная слабость) (Kyere K.A. et al., 2012).

Диагностика ГШ

МРТ является методом выбора диагностики ГШ. На МРТ ГШ выглядят как небольшие костные дефекты ЗП позвонка, заполненные грыжей МПД. У пациентов с ГШ на МРТ диагностируются очаги с низкой интенсивностью сигнала на Т₁-взвешенных изображениях. На Т₂-взвешенных же изображениях интенсивность сигнала высокая, что указывает на содержание жидкости. Все поражения связаны с дегенеративным верхним МПД. Диск считается дегенеративным, если выявлено сужение МПД и снижение ядерного сигнала на Т₂-взвешенных МР-изображениях, вызванное дегидратацией студенистого ядра.

Болезненные ГШ можно дополнительно оценить с помощью провокационной дискографии — диагностической процедуры, используемой для определения того, является ли МПД фактическим источником боли в спине. Иногда ГШ также можно идентифицировать на рентгеновском снимке позвоночника или с помощью КТ.

На КТ ГШ визуализируется как четко очерченное, слегка латерализованное центральное остеолитическое поражение тела позвонка, окруженное склеротическим краем и контактирующее с верхней поверхностью тела позвонка. На сагиттальных двумерных реконструкциях врач может увидеть прерывание верхней ЗП позвонка (Hauger O. et al., 2001).

Лечение ГШ

Как у пациентов без симптомов, так и с их наличием, основным методом лечения ГШ является консервативная терапия. При стойкой радикулопатии, вызванной сдавлением ГШ, рекомендовано хирургическое удаление материала диска.

Если пациент жалуется на боль, ГШ можно лечить консервативно с помощью постельного режима, корсетов для спины и обезболивающих, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или парацетамол.

Если консервативная терапия неэффективна, можно провести хирургическое лечение, чтобы удалить поврежденный диск и уменьшить выраженность боли. Одним из таких методов терапии является поясничный межтеловой спондилодез (Extreme Lateral Interbody Fusion). Это инновационная хирургическая техника поясничного спондилодеза, с помощью которой хирург получает доступ к позвоночнику боковым путем во внешней части живота. В результате поврежденный МПД удаляется и заменяется костным трансплантатом (восстанавливает высоту между двумя позвонками и действует как мост, способствуя слиянию позвонков в единую кость). Кроме того, хирург может провести чрескожную вертебропластику (для восстановления и укрепления позвонка) под контролем рентгеноскопии для облегчения боли, вызванной симптоматическими ГШ (Pietrok A. et al., 2022).