Что такое гипервитаминоз витамина D?

Витамин D — это жирорастворимый витамин, содержащийся в некоторых продуктах животного происхождения, а также синтезируемый эндогенно в организме человека под воздействием солнечного света.

Роль витамина D в организме человека не ограничивается здоровьем костей. Его дефицит связан с аутоиммунными заболеваниями, онкопатологией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, депрессией, деменцией, инфекционными заболеваниями и ухудшением состояния опорно-двигательного аппарата.

Почему происходит гипервитаминоз витамина D?

Гипервитаминоз витамина D диагностируют редко, и обычно его развитие связано с приемом чрезмерных доз витамина D, часто из-за неправильного применения диетических добавок, то есть основная причина гипервитаминоза D — передозировка витамина D. Гипервитаминоз витамина D с гиперкальциемией также может быть проявлением избыточной продукции 1,25(OH)₂D при гранулематозных заболеваниях, лимфомах и при идиопатической младенческой гиперкальциемии. Гипервитаминоз витамина D вызывает нарушение обмена кальция: развивается гиперкальциемия и нарушение регуляции метаболизма костной ткани.

По оценкам экспертов, острая токсичность может быть вызвана дозами витамина D, вероятно, превышающими 10 000 МЕ/сут, что приводит к концентрации 25(OH)D в плазме крови >150 нг/мл (>375 нмоль/л). Хронический гипервитаминоз витамина D может развиваться при длительном применении доз >4000 МЕ/сут. У детей гипервитаминоз витамина D может развиваться при неправильном дозировании этого витамина для лечения или профилактики рахита.

Причины гипервитаминоза витамина D

неправильный прием диетических добавок, содержащих витамин D;
осознанный прием избыточных доз витамина D;
врачебная ошибка (неправильный подбор дозы врачом без частого контроля уровня витамина D);
применение высоких доз витамина D для лечения таких заболеваний, как остеопороз, почечная остеодистрофия, псориаз, операция желудочного шунтирования, целиакия или воспалительные заболевания кишечника без регулярного контроля уровня витамина D в плазме крови;
употребление рекомендованных доз витамина D сочетано с употреблением большого количества обогащенных витамином D молочных продуктов;
отравление родентицидами, содержащими холекальциферол;
чрезмерной выработки 1,25(OH)₂D при таких заболеваниях, как гранулематозные болезни и лимфомы.

Природными источниками витамина D являются рыба, мясо, молочные продукты, однако их употребление не приводит к развитию гипервитаминоза.

Чрезмерное воздействие солнечного света у здоровых лиц также не вызывает развитие гипервитаминоза витамина D из-за регуляции и преобразования витамина D в его неактивные метаболиты.

Гипервитаминоз витамина D: патогенез

Витамин D — это жирорастворимый витамин, депонирующийся в печени и жировой ткани. Он поступает из экзогенных источников и синтезируется эндогенно.

Физиологическая потребность в этом витамине у взрослых колеблется в пределах 600–800 МЕ/сут в зависимости от возраста. Максимальная рекомендуемая суточная потребность составляет 4000 МЕ/сут для всех лиц в возраст старше 8 лет.

Витамин D метаболически неактивен, и поэтому необходим ряд метаболических преобразований для превращения его в активную форму.

Эндогенно в коже происходит превращение 7-дегидрохолестерола (провитамин D₃) в холекальциферол (витамин D₃). Эта реакция катализируется ультрафиолетовым излучением типа B. Витамин D₃ (из пищевых источников и солнечного света) переносится белком, связывающим витамин D (VDBP), в плазме крови. В дальнейшем он с помощью фермента витамин D-25-гидроксилазы в печени превращается в 25-гидроксивитамин D₃ [25(OH)D], который транспортируется в почки через VDBP. В проксимальных извитых канальцах он превращается с помощью 25(OH)D-1-α-гидроксилазы в кальцитриол (1,25-дигидроксивитамин D₃ [1,25(OH)₂D]). Конечный продукт, 1,25(OH)₂D, затем транспортируется по организму с помощью VDBP. Витамин D играет важную роль метаболизме кальция: в резорбции кальция из костей, повышая активность остеокластов.

Витамин D преимущественно депонируется в печени. При избытке его поступления существует слабая, недостаточная для предупреждения гипервитаминоза, обратная связь посредством изменения активности фермента витамин D-25-гидроксилазы. Поступление в организм высоких доз витамина D приводит к его накоплению в печени и жировой ткани. Происходит насыщение рецепторов, связывающих витамин D, вследствие чего повышается концентрация других метаболитов витамина D: 25(OH)D; 24,25(OH)₂D; 25,26(OH)₂D; и 25(OH)D-26,23-лактон и происходит высвобождение свободного 1,25(OH)₂D. Именно повышение уровня 25(OH)D и свободного 1,25(OH)₂D приводит к развитию клинической картины гипервитаминоза.

Гиперкальциемия, вызванная передозировкой витамина D, теоретически может сохраняться до 18 мес после прекращения приема витамина D. Это связано с медленным высвобождением накопленного витамина D из жировых отложений.

Диагностика гипервитаминоза витамина D

Прежде всего следует собрать подробный анамнез, включая лекарственный (принимаемые препараты и диетические добавки), информацию про хронические заболевания (особенно важно выяснить, имеются ли у пациента остеопороз, почечная остеодистрофия, псориаз, перенесенная операция желудочного шунтирования, целиакия или воспалительные заболевания кишечника), особенности питания (особенно употребление большого количества молока, обогащенного витамином D).

Гипервитаминоз витамина D: клиническая картина

Клинические признаки и симптомы интоксикации витамином D развиваются в результате воздействия гиперкальциемии и могут иметь различную выраженность.

Гипервитаминоз витамина D: симптомы

общая слабость;
немотивированная усталость;
боль в костях;
спутанность сознания;
апатия;
возбуждение;
раздражительность;
трудности с концентрацией внимания;
сонливость;
депрессия;
атаксия;
ступор;
кома;
боль в животе;
тошнота и рецидивирующая рвота;
снижение аппетита;
запор;
полиурия;
полидипсия;
повышение артериального давления;
аритмичное сердцебиение.

На фоне длительного гипервитаминоза витамина D может развиваться язвенная болезнь желудка и панкреатит (вызванный злокачественными кальцификациями). Гипервитаминоз витамина D поражает почки: приводит к развитию нефролитиаза. Также могут развиваться ленточная кератопатия, потеря слуха и болезненный периартикулярный кальциноз. Нейропсихиатрические поражения могут иметь различную выраженность: возможно развитие психоза.

Признаки гипервитаминоза витамина D, выявляемые при физическом осмотре:

снижение тургора кожи;
сухость слизистых оболочек;
изменения психического состояния;
при пальпации живота отмечается болезненность без ригидности или защитного напряжения мышц.

Как распознать гипервитаминоз витамина D?

Для установления клинического диагноза достаточно выявления характерных симптомов и признаков, а также детального сбора анамнеза. Для подтверждения диагноза и определения тяжести последствий необходимы дополнительные методы обследования.

Какие анализы сдают при гипервитаминозе витамина D?

Для подтверждения гипервитаминоза следует определить:

уровень кальция в плазме крови (часто >11 мг/дл), ионизированного кальция;
уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) (обычно значительно снижен вследствие отрицательной обратной связи);
уровень витамина D — концентрация 25(OH)D в плазме крови может превышать 150 нг/мл (375 нмоль/л) и обычно сопровождается нормальными или повышенными значениями концентрации 1,25(OH)₂D. У пациентов с сопутствующими гранулематозными заболеваниями может отмечаться снижение или нормальная концентрация 25(OH)D и повышение уровня 1,25(OH)2D;
биохимический анализ крови с определением функции почек и уровня калия, натрия, хлорида, магния.

Как выявляют гипервитаминоз витамина D с помощью дополнительных обследований?

При подозрении на гипервитаминоз или выявлении уровня витамина D выше 50 нг/мл рекомендуются дополнительные обследования:

электрокардиограмма (укорочение интервала Q–T, удлинение интервала PR, укорочение сегмента ST, уплощение зубцов T, волны J, элевация сегмента ST и брадиаритмии с блокадой сердца I степени);
рентгенография скелета (периостальные кальцификации);
компьютерная томография (КТ) / ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства (нефролитиаз);
КТ головного мозга показано при наличии нарушений сознания, неврологических и психиатрических симптомов для исключения внутричерепной патологии или альтернативных причин.

Лечение гипервитаминоза витамина D

Лечение направлено на снижение уровня кальция в плазме крови. Как лечить гипервитаминоз витамина D в значительной степени зависит от выраженности гиперкальциемии.

Употребление диетических добавок витамина D и кальция следует прекратить.

Пациентам с гранулематозными заболеваниями, лимфомой и идиопатической внутричерепной гипертензией рекомендуется избегать воздействия солнечного света и других источников ультрафиолетового излучения типа В.

Постельным режим не показан, физическая активность может быть рекомендована чтобы предотвратить гиперкальциемию, связанную с иммобилизацией.

Для коррекции обезвоживания и повышения почечного клиренса кальция рекомендуется изотонический раствор натрия хлорида.

При уровне кальция в плазме крови >14 г/дл рекомендуются кальцитонин (4 Ед/кг массы тела внутримышечно можно вводить и повторять каждые 12 ч в течение 48 ч) и бисфосфонаты (памидроновую кислоту 90 мг внутривенно в течение 2 ч / золедроновую кислоту 4 мг внутривенно в течение 15 мин). При этом одновременное применение кальцитонина и бисфосфонатов повышает эффективность кальцитонина. На фоне терапии показан тщательный контроль уровня кальция.

В случаях сочетания гипервитаминоза витамина D с гранулематозным заболеванием рекомендуются глюкокортикостероиды внутривенно. Так, препараты этой группы уменьшают всасывание кальция в кишечнике, замедляют трансцеллюлярные активные транспортные процессы и уменьшают выведение кальция с мочой. Глюкокортикостероиды также изменяют метаболизм витамина D в печени, обусловливая синтез неактивных метаболитов. Обычно рекомендуются 100 мг/сут или преднизон 40 мг/сут в течение 5 дней. В то же время возможные побочные эффекты применения глюкокортикостероидов включают вторичный остеопороз, остеонекроз и мышечную слабость.

При развитии почечной недостаточности или рефрактерной гиперкальциемии показан гемодиализ.

В качестве второй линии лечения гипервитаминоза витамина D можно применять:

фенобарбитал способствует снижению концентрации 25(OH)D за счет индукции микросомального фермента печени.
Кетоконазол неспецифически снижает выработку 1,25(OH)₂D активированными мононуклеарными клетками путем ингибирования цитохрома P450, CYP 27B1. Длительное его применение не рекомендуется.
Аминохинолины (хлорохин, гидрохлорохин) уменьшают выработку 1,25(OH)₂D активированными мононуклеарными клетками при гранулематозных заболеваниях. Механизм действия при этом неизвестен.
Рифампицин индуцирует неспецифические ферменты печеночного цитохрома P450, что приводит к альтернативному катаболическому пути метаболитов витамина D по сравнению с путем 24-гидроксилирования и позволяет осуществлять неспецифическое расщепление избытка 1,25(OH)₂D у пациентов с идиопатической внутричерепной гипертензией.

Дифференциальная диагностика гипервитаминоза витамина D

Гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях.
Гиперкальциемия при гранулематозных заболеваниях.
Первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз.
Токсическое действие витамина А.
Тиреотоксикоз.
Болезнь Педжета.
Гиперкальциемия, вызванная длительной иммобилизацией.
Молочно-щелочной синдром.

Прогноз

В большинстве случаев прогноз является благоприятным. Однако в некоторых случаях тяжелая форма гиперкальциемии может привести к острой почечной недостаточности, когда необходим гемодиализ, и даже изредка к необратимому повреждению почек.

Чем опасен гипервитаминоз витамина D?

Возможные осложнения:

почечная недостаточность.
Язвенная болезнь желудка.
Панкреатит.
Нефролитиаз.
Ленточная кератопатия.
Глухота (потеря слуха).
Болезненный периартикулярный кальциноз.
Остеопения.
Психоз.
Кроме того, по оценкам экспертов, гипервитаминоз витамина D может иметь и другие последствия. Так, у лиц с гипервитаминозом выше риск летального исхода и развития некоторых видов онкопатологии (рака грудной, поджелудочной и предстательной желез), а также падений и переломов.