Гипертрофическая остеоартропатия

Содержание

Гипертрофическая остеоартропатия: определение

Гипертрофическая остеоартропатия представляет собой заболевание, характеризующееся патологическим разрастанием кожи, костной и мягких тканей, деформацией дистальных фаланг пальцев рук и/или ног, повышенной периостальной активностью трубчатых костей, артралгией и экссудацией (накоплением выпота) в полость(и) сустава(ов).

Существует 2 формы гипертрофической остеоартропатии: первичная и вторичная.

Первичная гипертрофическая остеоартропатия (ПГО; син.: пахидермопериостоз, идиопатическая остеоартропатия, синдром Турена — Соланта — Голе) является редким наследственным заболеванием.

Вторичная гипертрофическая остеоартропатия (ВГО; син.: синдром Мари — Бамбергера, синдром Пьера Мари — Бамбергера) развивается при легочных, сердечно-сосудистых и целом ряде других болезней.

Гипертрофическая остеоартропатия: этиология и патофизиология

ПГО. В проведенных геномных исследованиях семей, у членов которых диагностирована ПГО, было установлено наличие мутаций гена HPGD, кодирующего фермент 15-гидроксипростагландиндегидрогеназу и гена SLCO2A1, кодирующего белок-транспортер органических анионов 2A1 (ОАТ2А1). Оба белка являются ответственными за процесс катаболизма простагландина Е2 (PGE2). В результате мутаций отмечается недостаточная активность указанных белков и, соответственно, повышается уровень PGE2.

Хроническое повышение уровня PGE2 может вызвать чрезмерную экспрессию фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor — VEGF) и увеличение его воздействия на остеобласты, что, в свою очередь, обусловливает активное разрастание новой костной ткани.

Тип наследования ПГО может быть как аутосомно-доминантным, так и аутосомно-рецессивным с различной степенью тяжести течения заболевания (Zhang Z. et al. 2013).

ВГО. Большинство случаев генерализованной ВГО связаны с нарушением функции легких, обусловленным опухолью, повреждением паренхимы легких, например, при интерстициальных заболеваниях легких, или нарушением кровообращения в легких, например, при пороках сердца синего типа.

Факторы роста могут накапливаться в периферическом кровотоке в высоких концентрациях двумя предполагаемыми путями. Во-первых, при наличии внутрисердечного шунтирования, например, при тетраде Фалло, или внутрилегочного шунтирования, например, при гепатопульмональном синдроме, отмечается неспособность к фрагментации клетокؘ-предшественников тромбоцитов в малом круге кровообращения. Вместо этого они с током крови попадают в большой круг кровообращения. Поскольку тромбоциты задерживаются в периферических капиллярах конечностей, высвобождение факторов роста обусловливает вазодилатацию и активность фибробластов, что, в свою очередь, приводит к разрастанию костной и мягких тканей.

Во-вторых, при фиброзе легких, онкопатологии этого органа или одиночной фиброзной опухоли плевры факторы роста могут высвобождаться патологически измененной или опухолевой тканью и попадать в системный кровоток, вызывая акропахию — утолщение кончиков пальцев в результате разрастания костной ткани и отека окружающих ее мягких тканей.

Системное распространение вазоактивных факторов, продукция или активация которых обусловлена местным патологическим процессом, также может играть определенную роль в гуморальном механизме развития ВГО. Эндотоксины, вырабатываемые бактериями в инфицированном сосудистом трансплантате, также могут стать причиной развития односторонней ВГО на нижней конечности (Vandemergel X. et al., 2004).

Гипертрофическая остеоартропатия: клиническая картина

У пациентов с гипертрофической остеоартропатией отмечается целый ряд признаков и симптомов, вместе с тем у них редко одновременно выявляется следующая триада симптомов: деформация пальцев в виде «барабанных палочек», периостоз и наличие выпота в полостях суставов. У пациентов с гипертрофической остеоартропатией может часто отмечаться наличие периостоза без артралгии.

У одних пациентов может отмечаться бессимптомное течение заболевания без деформации пальцев в виде «барабанных палочек». Другие пациенты, например, лица со злокачественными новообразованиями легких, могут жаловаться на чувство жжения и боль в костях перед развитием деформации пальцев в виде «барабанных палочек».

Наличие артралгии и оссалгии в примыкающих к пораженному суставу костях помогает лечащему врачу провести дифференциальную диагностику гипертрофической остеоартропатии и воспалительного артрита.

В большинстве случаев гипертрофической остеоартропатии деформация пальцев в виде «барабанных палочек» является единственным симптомом заболевания. Отек и разрастание мягких тканей вызывают утолщение ногтевого ложа, что, в свою очередь, приводит к деформации пальцев в виде «барабанных палочек».

Также при гипертрофической остеоартропатии возможно наличие выпота в полость(и) крупного(ых) сустава(ов), но при этом отсутствуют гипертрофия синовиальной оболочки сустава и проникновение (выделение) воспалительных клеток в синовиальную жидкость. Отсутствие указанных признаков отражает тот факт, что гипертрофическая остеоартропатия не является ни воспалительным заболеванием суставов, ни пролиферативным заболеванием синовиальной оболочки суставов (Pineda C., Martínez-Lavín M., 2013).

В некоторых случаях двустороннее симметричное распределение артралгии может ввести врача в заблуждение и привести к установлению ошибочного диагноза раннего или атипичного ревматоидного артрита (Korsten P. et al., 2015).

Гипертрофическая остеоартропатия: диагностика

Методы диагностической визуализации. Из-за отсутствия надежных серологических вариантов исследования гипертрофической остеоартропатии методы диагностической визуализации играют основную роль в диагностике этого заболевания.

Стандартная рентгенография / компьютерная томография конечностей часто являются первоначальным методом диагностической визуализации, используемым при оценке боли, ассоциированной с гипертрофической остеоартропатией. С их помощью возможно установить изменения даже у пациентов с бессимптомным течением патологии.

На рентгенограммах могут быть выявлены изменения мягких тканей, такие как булавовидные деформации дистальных отделов пальцев, аномальное искривление ногтей и отек окружающих мягких тканей.

Ремоделирование костной ткани при продолжительной по времени деформации пальцев в виде «барабанных палочек» может привести к резорбции костной ткани ногтевых фаланг пальцев рук и ног — акроостеолизу, наличие которого обычно ассоциируется с ПГО или ВГО, вызванной пороками сердца синего типа. Более редким рентгенографическим симптомом является разрастание бугристости ногтевой фаланги, чаще всего диагностируемое у пациентов со злокачественными новообразованиями, как предполагают многие исследователи.

Указанные выше 2 рентгенографических симптома обычно диагностируют сперва на пальцах ног, затем — на пальцах рук.

Периостоз является визуализируемым симптомом гипертрофической остеоартропатии. На ранних стадиях заболевания периостоз развивается вдоль диафизов трубчатых костей без поражения эпифизов. Поражение эпифизов трубчатых костей чаще диагностируют при ПГО.

Симметричное и распространенное поражение костной ткани является типичным рентгенографическим симптомом при ПГО и генерализованной ВГО. Чаще всего поражаются большеберцовая, малоберцовая, лучевая и локтевая кости, за которыми следуют фаланги пальцев. Периостальная реакция может быть непрерывной, линейной, плотной или слоистой.

Периостоз при гипертрофической остеоартропатии постепенно прогрессирует в зависимости от следующих 3 факторов:

• количества пораженных костей;
• локализации поражения в пределах определенной кости;
• периостальной реакции в виде разрастания бугристости ногтевой фаланги.

При случаях легкой степени тяжести поражается несколько костей (обычно большеберцовая и малоберцовая кости); периостоз часто ограничивается диафизом кости. Периостоз является линейным и монослойным; он увеличивает окружность кости без изменения ее формы.

В среднетяжелых случаях возможно распространение периостоза на эпифизы костей. В этих случаях он является многослойным.

В тяжелых (запущенных) случаях возможно поражение всех трубчатых костей: в дополнение к диафизу также могут поражаться метафизы и эпифизы костей, а периостоз приобретает неправильную форму.

Степень тяжести периостоза зависит от продолжительности течения заболевания, а не от первичного или вторичного характера гипертрофической остеоартропатии.

Рентгенографическая картина поражения суставов при гипертрофической остеоартропатии характеризуется наличием синовиального выпота без признаков сужения суставной щели, эрозирования или периартикулярной остеопении.

При наличии у пациента симметричного периостоза костей конечностей, особенно при отсутствии сопутствующей патологии, такой как деструкция кортикального слоя кости или ее перелом, необходимо учитывать ВГО при проведении дифференциальной диагностики вызывающих ее заболеваний, а также посоветовать больному выполнить обзорную рентгенографию органов грудной клетки для выявления / исключения заболеваний бронхо-легочной системы, особенно бронхогенного рака.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Периостальная реакция на магнитно-резонансных томограммах обычно характеризуется наличием МР-сигнала низкой и промежуточной интенсивности на T₁-взвешенных изображениях и МР-сигнала низкой интенсивности на T₂-взвешенных изображениях. Возникновение периостальной реакции на МР-томограммах обычно коррелирует с соответствующими результатами рентгенографического исследования. Периостальная реакция может проявляться в виде простого возвышения надкостницы или пластинчатой реакции (по типу «луковой шелухи»). Чередующиеся полосы промежуточной и низкой интенсивности МР-сигнала на Т_1ؘ-взвешенных изображениях соответствуют участкам незрелой и зрелой надкостницы соответственно.

На чувствительных к жидкости последовательностях, таких как T₂-взвешенные по протонной плотности изображения и изображения, полученные при использовании режима STIR (инверсия-восстановление с коротким временем релаксации T₁), часто отмечается тонкая гипоинтенсивная линия, представляющая собой повышение надкостницы, которая окружена сигналом высокой интенсивности. Также может отмечаться контрастное усиление утолщенной надкостницы. На более поздних стадиях заболевания может отмечаться разрастание костной ткани в местах прикрепления связок или сухожилий, а также в межкостной мембране.

Высокая интенсивность сигнала на Т₂-взвешенных изображениях в параоссальных мягких тканях, вероятно, представляет собой реактивные изменения и может коррелировать с локализацией и степенью тяжести периартикулярного отека, о наличии которого в ходе обследования врачу сообщает пациент. Также может отмечаться отек мышц или межмышечных перегородок.

МРТ также помогает диагностировать наличие выпота в полость(ях) сустава(ов).

Деформация дистальных фаланг пальца на МРТ проявляется в виде утолщения мягких тканей под ногтевым ложем и корнем ногтя с диффузным контрастным усилением и признаками отека, что может указывать на гиперваскуляризацию ногтевого ложа.

МРТ-признаки пахидермопериостоза и ВГО в конечностях практически не отличаются (Yap F.Y. et al., 2017).

Гипертрофическая остеоартропатия: лечение

Лечение ВГО заключается в устранении вызвавшего ее заболевания. Регресс ВГО отмечался после удаления опухолей легких, коррекции врожденных пороков сердца и лечения инфекционного эндокардита.

Лицам с гипертрофической остеоартропатией с врожденными пороками сердца синего типа или злокачественными новообразованиями легких для уменьшения выраженности боли назначают октреотид.

Если же этиология деформации пальцев в виде «барабанных палочек» не установлена и диагностирована ПГО, может быть начато симптоматическое лечение. Учитывая общепринятую патофизиологию гиперпродукции VEGF, обусловленную хроническим повышением уровня PGE2, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) являются препаратами выбора для терапии пациентов с ПГО. Применение бифосфонатов у больных с рефрактерной оссалгией также оказалось эффективным (Krugh M., Vaidya P.N., 2022).

Гипертрофическая остеоартропатия: прогноз

ПГО является саморазрешающимся заболеванием, которое или спонтанно проходит после активной фазы в подростковом возрасте, или же его течение становится стабильным.

Прогноз ВГО связан с течением основной патологии, но худшие клинические исходы ВГО зарегистрированы при муковисцидозе, туберкулезе, идиопатическом фиброзе легких, экзогенном аллергическом альвеолите и асбестозе.

Прогностическое значение ВГО при злокачественных новообразованиях не изучалось.