Что такое гипергидроз?

Гипергидроз — это расстройство, связанное с повышенным потоотделением вследствие чрезмерной стимуляции холинергических рецепторов потовых желез. Под гипергидрозом понимают потоотделение, превышающее необходимое для гомеостатической регуляции температуры тела. Потовые железы сконцентрированы в таких областях, как подмышечные впадины, ладони. Ладонная область является наиболее часто поражаемой областью.

При гипергидрозе, вероятно, нарушена отрицательная обратная связь ацетилхолина, что объясняет, как физиологическая реакция может стать патологической.

По оценкам экспертов, гипергидроз может фиксироваться у около 3% всего населения в целом.

Гипергидроз может привести к развитию эмоциональных нарушений, депрессивных расстройств, нарушений социализации и профессиональным трудностям.

Гипергидроз классифицируется как первичный и вторичный. Первичное заболевание обычно проявляется в более раннем возрасте с более локализованными симптомами. Вторичное заболевание обычно развивается вследствие побочных эффектов лекарственных средств или является симптомом системных расстройств, особенно неврологических.

Выделяют мерокринные и апокринные потовые железы. Мерокринные железы рассеяны по поверхности кожи. Апокринные железы находятся преимущественно в подмышечных впадинах, ареолах и сосках, наружных половых органах. Апокринные железы не играют существенной роли в развитии гипергидроза.

Нормальное потоотделение является защитной функцией организма, потоотделение превышает норму при повышении температуры окружающей среды, что приводит к испарению и охлаждению кожи.

При лихорадке потоотделение также повышается, что направлено на рассеивание избыточной теплопродукции организма.

Физиологическое повышение потоотделения возникает при сильном стрессе, значительно выраженной боли.

Почему развивается гипергидроз?

Гипергидроз можно разделить на первичный и вторичный.

Гипергидроз: причины

Этиология первичного гипергидроза на сегодня до конца не изучена. Считается, что генетические факторы играют роль в чрезмерной нервной стимуляции потовых желез (так называемый «наследственный» гипергидроз).

Вторичный гипергидроз: какие заболевания и состояния могут быть причиной?

• применение лекарственных средств, включая агонисты дофамина, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), антипсихотики и инсулин;
• сахарный диабет;
• гипертиреоз;
• болезнь Паркинсона;
• другие неврологические расстройства;
• феохромоцитома;
• акромегалия;
• лимфома;
• лихорадка;
• алкоголизм;
• туберкулез легких;
• внелегочный туберкулез (например туберкулез мочеполовой системы, туберкулезный менингит);
• малярия;
• муковисцидоз;
• синдром Райли — Дея;
• воспалительные заболевания;
• заболевания соединительной ткани;
• заболевания мочевыделительной системы.

Гипергидроз может быть симптомом гипогликемии, отравления фосфорорганическими соединениями, некоторыми грибами. При этом обычно отмечается общий гипергидроз.

Развитие сегментарного или локализованного вторичного гипергидроза выявляется редко.

У женщин в климактерический период может развиваться умеренный или выраженный гипергидроз головы и шеи, лица.

Односторонний гипергидроз, как правило, чаще диагностируют на правой стороне лица или руки, ангидроз — на левой стороне.

Патофизиология

Эккринные потовые железы получают симпатическую иннервацию через холинергические волокна, посылая импульсы в качестве физиологической реакции на контроль температуры тела во время физического или психологического стресса. Терморегуляторный центр гипоталамуса опосредует симпатическую иннервацию потовых желез. Холинергическая стимуляция мускариновых рецепторов вызывает потоотделение. Гипергидроз развивается при гиперактивности симпатической нервной системы, вызывающей избыточное высвобождение ацетилхолина из нервных окончаний. Считается, что может быть нарушен механизм отрицательной обратной связи. Эта патологическая реакция может быть вызвана препаратами, которые увеличивают высвобождение ацетилхолина из нейрона или системными заболеваниями.

Гистологически при этом потовые железы не изменяются, однако симпатические ганглии увеличиваются.

Гипергидроз: диагностика

Как проявляется гипергидроз?

Пациенты с гипергидрозом отмечают чрезмерное потоотделение обычно в областях с самой высокой плотностью потовых желез, включая ладони, подошвы, лицо, голову или подмышечные впадины. При этом повышенное потоотделение может быть генерализованным или может отмечаться локальный гипергидроз (например плантарный гипергидроз, гипергидроз подмышек и др.)

Диагностика гипергидроза обязательно должна включать сбор подробного анамнеза.

Следует задать больному ряд вопросов, включая такие:

• является ли повышенное потоотделение генерализованным или фиксируется только в каких-то отдельных областях (ладонях, подошвах, подмышках и др. зонах)?
• Повышенное потоотделение отмечается постоянно или возникает периодически?
• В каких обстоятельствах проявляется повышенная потливость (например в связи со стрессом)?
• Повышенное потоотделение фиксируется в ночное или в дневное время суток?
• Ощущает ли пациент жар, в то время как температура окружающей среды прохладная?
• Нарушает ли повышенное потоотделение повседневную жизнь, мешает ли на работе или занятиям хобби (например гипергидроз ладоней может мешать выполнять работу с бумагами или тканью, пользоваться инструментами, держать теннисную ракетку)?
• Проявляется ли подобное потоотделение у кого-то из членов семьи?
• Отмечаются ли какие-либо сопутствующие гипергидрозу симптомы? Какие? (Особое внимание следует уделить неврологическим симптомам и симптомам потенциального инфекционного заболевания, включая туберкулез).
• Не фиксировал ли пациент у себя увеличение лимфатических узлов?
• Не изменились ли за последнее время аппетит и масса тела (за исключением целенаправленного похудания)?
• Какие лекарственные средства принимает больной?
• Были ли за последнее время значительные стрессы или перемены жизненных обстоятельств (смена работы, начальника, климатической зоны проживания, длительные коммандировки)?
• Замечали ли родственники, друзья или коллеги повышенное потоотделение у пациента?
• Приходится ли больному чаще менять одежду, принимать душ несколько раз в сутки, носить с собой сменную одежду / нательное белье, часто вытирать руки, чтобы замаскировать повышенное потоотделение?

Первичный гипергидроз чаще фиксируют у лиц молодого возраста, больных с семейным анамнезом.

Для первичного гипергидроза характерна длительность симптомов >6 мес, двухстороннее поражение.

Манифестация симптомов в более позднем возрасте характерна для вторичного гипергидроза.

Возможен гипергидроз лица, связанный с приемом пищи, — при этом пациент отмечает повышенное потоотделение на лице после приема пищи, чаще шоколада, кофе, чая, горячих напитков, острых блюд.

Также гипергидроз лица может диагностироваться при болезни Паркинсона.

Диагноз обычно устанавливается на основе клинической оценки; таким образом, рекомендуется визуальный осмотр пораженных участков.

Так, следует обратить внимание на влажность, наличие мацераций, дисгидроза (зачастую сочетается с гипергидрозом) на ладонях и подошвах. Следует обратить внимание на окрашивание стоп или носков обувью.

Важно провести осмотр подмышечных впадин (больной может считать раздражение и зуд, вызванные гидраденитом, связанными с гипергидрозом).

Также применяются визуальные шкалы для количественной оценки степени тяжести повышенного потоотделения ладоней.

Йодо-крахмальная проба при гипергидрозе проводится для уточнения его локализации.

При подозрении на вторичный гипергидроз показан полный физикальный осмотр, включая измерение температуры тела, пальпацию лимфоузлов, измерение артериального давления и неврологический осмотр.

Диагностические критерии первичного гипергидроза:

• чрезмерное потоотделение в течение ≥6 мес.
• Потоотделение затрагивает подмышечные впадины, ладони, подошвы и/или лицо.
• Потоотделение двустороннее и симметричное.
• Сниженное или отсутствующее потоотделение в ночное время суток.
• Эпизоды потоотделения длятся не менее 7 дней.
• Возраст больного составляет ≤25 лет.
• Гипергидроз в семейном анамнезе.
• Потоотделение нарушает повседневную деятельность.

Дополнительные обследования при подозрении на вторичный гипергидроз:

• общий анализ крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
• биохимический анализ крови (включая креатинин и скорость клубочковой фильтрации);
• функция щитовидной железы (включая уровень тиреотропного гормона);
• уровень антинуклеарных антител в плазме крови;
• уровень гемоглобина A1C;
• реакция Вассермана;
• общий анализ мочи;
• рентгенография органов грудной клетки;
• анализ мокроты на кислотоустойчивые бактерии;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости и мочевыделительной системы;
• другие анализы и визуализационные методы в зависимости от клинического подозрения.

Лечение гипергидроза

Терапия гипергидроза зависит от того, является ли расстройство первичным или вторичным, локализованным или генерализованным, а также его выраженности.

Как лечить первичный гипергидроз?

Лекарственные средства для наружного применения от гипергидроза.

Терапия первой линии при гипергидрозе включает безрецептурный препарат гексагидрат хлорида алюминия 20% в течение 3–4 ночей, затем каждую ночь по мере необходимости. Препарат может вызывать раздражение кожи. Также можно применять гликопиррония тозилат местно (предварительно смоченная 2,4% раствором гликопиррония ткань). Аллюминия хлорид в форме геля применяют для лечения повышенного подмышечного потоотделения. Данный препарат также может вызывать раздражение кожи.

Выпускаются также антиперспиранты от гипергидроза, содержащие гексагидрат хлорида алюминия.

Использовать пищевую соду от гипергидроза не рекомендуется.

При отсутствии эффекта от местных лекарств или значительной выраженности симптомов применяют пероральные антихолинергические препараты (оксибутинин в дазе 5–10 мг/сут) или местно гликопирролат 0,5–2,0% раствор. Антихолинергические средства могут вызывать сухость глаз, рта, задержку мочи и запор.

Ионофорез от гипергидроза проводится 2–3 раза в неделю и показан при резистентности гипергидроза к местной и пероральной лекарственной терапии. Ионофорез — это долгосрочное лечение, эффективность обычно низкая.

Терапия гипергидроза ботоксом также рекомендуется в резистентных случаях при выраженных симптомах. Применяются инъекции ботулотоксина А каждые 3–4 нед.

Некоторые эксперты рекомендуют при подмышечном гипергидрозе инъекции ботулотоксина с лидокаином. Ботулотоксин А действует путем расщепления белка SNAP-25. Это предотвращает связывание и пресинаптическое слияние ацетилхолиновых везикул с нервным окончанием и таким образом блокирует высвобождение ацетилхолина. Снижение потоотделения может длиться 6–24 мес. Инъекции обычно делаются в обе подмышечные впадины, также их можно использовать при гипергидрозе ладоней и подошв.

В резистентных тяжелых случаях применяют инвазивные терапевтические меры, включая симпатэктомию, радиочастотную абляцию, подкожную липосакцию или местное иссечение в качестве крайней меры.

Симпатэктомия включает иссечение ганглиев (T2-T4), ответственных за потоотделение. Резекция ганглиев T1 выполняется при потоотделении лица, T2 и T3 — при потоотделении ладоней и T4 — при подмышечном потоотделении. Процедуру можно проводить торакоскопически. Осложнения могут включать компенсаторное потоотделение, синдром Хорнера, пневмоторакс, болевой синдром и межреберную невралгию.

Как лечить вторичный гипергидроз?

При вторичном гипергидрозе прежде всего показана терапия основного заболевания или прекращение приема причинного препарата.

Также могут применяться методы лечения первичного гипергидроза в качестве симптоматической терапии.

Дифференциальная диагностика

• Тиреотоксикоз.
• Нейропатия.
• Гипогликемия.
• Феохромоцитома.
• Менопауза.
• Лимфома.
• Туберкулез.
• Расстройство, связанное с употреблением алкоголя.

Гипергидроз: чем опасен?

• Косметический дефект.
• Эмоциональные нарушения.
• Нарушения социализации.
• Снижение качества жизни.
• Депрессивные расстройства.
• Осложнения вторичного гипергидроза обусловлены причинной патологией.