Клинические проявления кровотечения могут варьировать в зависимости от его локализации и интенсивности. Например, кровотечения из желудочно-кишечного тракта или посттравматические кровопотери могут иметь различные симптомы. Одним из ключевых моментов в оценке тяжести кровотечения является динамика артериального давления (АД) и пульса, особенно при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное. Падение АД на 10 мм рт.ст. и одновременное повышение частоты пульса на 20 ударов в минуту при переходе из положения лежа в положение стоя может указывать на гиповолемию, вызванную кровопотерей.

Потеря до 1500 мл крови часто сопровождается тревожностью и беспокойством, в то время как потеря около половины объема крови (2000–2500 мл) может привести к значительным нарушениям сознания, вплоть до его потери. Важным лабораторным признаком кровопотери является снижение уровня гематокрита, гемоглобина и эритроцитов в крови, которое обычно проявляется в течение 1–4 ч после начала кровотечения. Эти изменения помогают врачам оценить объем потерянной крови и определить необходимость дальнейших мероприятий.

Лечение

В контроле кровотечения ключевым является его своевременная остановка, если это возможно, согласно рекомендациям. При необходимости пациента следует направить на специализированную терапию, которая может включать хирургические или малоинвазивные методы, такие как эндоскопия для остановки кровотечения в желудочно-кишечном тракте или радиологическое исследование для определения необходимости эмболизации.

Кроме того, важно применять адекватное восполнение объема крови. Для этого применяют кристаллоидные растворы, доза которых составляет около 3 мл на каждый мл потерянной крови, или коллоидные растворы в соотношении около 1 мл на 1 мл потерянной крови. Однако следует учитывать, что такие меры временные и их применяют до того момента, пока не станет доступна эритроцитная масса (ЭМ). Эти действия направлены на стабилизацию состояния пациента и предотвращение осложнений, связанных с кровопотерей.

В медицинской практике при обширных кровотечениях приняты четкие протоколы для обеспечения эффективного и безопасного лечения. Первым шагом является забор крови пациента для определения его группы крови и резус-фактора, особенно, если эта информация не доступна из медицинской документации. В случае необходимости немедленной трансфузии и при отсутствии данных о совместимости может быть использована универсальная кровь группы [0] Rh–.

При значительных кровопотерях важно контролировать уровень гематокрита, не допуская его падения ниже 30%, особенно если сохраняется шоковое состояние. Кроме переливания ЭМ, следует учитывать переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) крови и возможность переливания тромбоцитарной массы (ТМ) и криопреципитата, особенно при переливании значительного объема ЭМ (например 1 единица СЗП на каждые 2 единицы ЭМ). Также важно отслеживать показатели системы гемостаза, включая протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), корректируя их с помощью соответствующих компонентов крови, чтобы предотвратить развитие дальнейших осложнений.

При контроле массивных кровотечений и проведении трансфузий важно соблюдать определенные пропорции и соотношения между переливаемыми компонентами крови. К примеру, в случае переливания 5 и более единиц ЭМ рекомендуется вводить 1 единицу СЗП на каждые 2 единицы ЭМ. Это соотношение используется до момента получения результатов анализов на систему гемостаза.

В дальнейшем, если фиксируют удлинение протромбинового времени и/или AЧТВ более, чем в 1,5 раза, доза СЗП корректируется до стандартной дозы, составляющей 15–20 мл на кг массы тела пациента. Помимо этого, при значительной кровопотере рекомендуется переливать ТМ в соотношении 1 единица ТМ на каждые 5 единиц ЭМ. Такой подход позволяет эффективно корректировать нарушения в системе свертывания крови и предотвращать развитие возможных осложнений, связанных с трансфузией.

В медицинской практике при тяжелых кровотечениях, требующих трансфузии ЭМ, важно учитывать не только объем кровопотери, но и состояние системы свертывания крови пациента. В таких случаях, если количество тромбоцитов у пациента снижено до уровня менее 50 000/мкл (или менее 100 000/мкл после серьезных травм головы, или в случаях, когда кровотечение не удается остановить), рекомендуется использование ТМ. Также, при уровне фибриногена менее 1,5 г/л, следует рассмотреть переливание криопреципитата в дозе 1 единица на каждые 10 кг массы тела.

При массивных кровотечениях, помимо переливания ЭМ, необходимо сразу же рассмотреть применение СЗП, криопреципитата или фибриногена, стремясь достичь целевого уровня фибриногена выше 1,5–2,0 г/л. В ситуациях особенно обильных кровотечений следует применять 1 единицу СЗП и 1 единицу ТМ на каждую введенную единицу ЭМ. В случаях коагулопатии (нарушения свертываемости крови) также важно обсудить использование СЗП, криопреципитата и ТМ для коррекции гемостаза и предотвращения дальнейших кровопотерь. Эти меры помогают поддерживать надлежащий баланс в системе свертывания крови и способствуют более эффективному контролю кровотечений.

В комплексной терапии тяжелых кровотечений, кроме непосредственной их остановки, важно уделять внимание и другим аспектам лечения. Например, необходимо активно бороться с гипотермией и предотвратить ее развитие, поскольку она может нарушать свертываемость крови. Кроме того, коррекция ацидоза и гипокальциемии также важна, так как эти состояния могут отрицательно влиять на гемостаз.

У пациентов, принимающих антикоагулянты, следует немедленно прекратить их прием и принять меры для нейтрализации их действия. Это может потребовать введения специфических антагонистов или других лекарственных средств, способных обратить действие антикоагулянтов.

В случае тяжелых посттравматических кровотечений следует рассмотреть назначение транексамовой кислоты, которая вводится внутривенно с начала в насыщающей дозе 1 г за 10 мин, а затем поддерживающей дозой 1 г в течение 8 ч. Это лекарственное средство способствует уменьшению кровопотери путем снижения фибринолитической активности.

Если массивные кровотечения не удается остановить хирургическими методами, переливанием компонентов крови и транексамовой кислоты, следует рассмотреть применение рекомбинантного активированного фактора VII, который может оказаться эффективным в таких сложных случаях.

Для полноценной терапии кровотечений необходимо также обратиться к последующим этапам лечения, что позволит обеспечить всесторонний подход к лечению и минимизировать риски для пациента.