Гематурия характеризуется наличием увеличенного количества эритроцитов в моче, превышающим 3 клетки в поле зрения микроскопа после центрифугирования образца. Это состояние подразделяется на 2 типа: микроскопическая и макроскопическая гематурия. При микроскопической гематурии, также известной как «эритроцитурия», цвет мочи остается обычным, несмотря на наличие эритроцитов. В случае макроскопической гематурии моча приобретает цвет, который может указывать на наличие крови, делая изменение цвета заметным невооруженным глазом.

Патомеханизм и причины

Гематурия — это состояние, при котором в моче идентифицируются эритроциты (красные кровяные тельца). Это может быть признаком различных патологических состояний. Различают 2 основных типа гематурии: клубочковую и внеклубочковую.

Клубочковая гематурия

Этот тип связан с поражением клубочков почек (гломерул). Основные причины клубочковой гематурии включают:

1. IgA-нефропатию — заболевание, при котором иммуноглобулины класса A оседают в почечных клубочках.
2. Нефропатия тонких базальных мембран — генетическое заболевание, влияющее на базальные мембраны клубочков.
3. Синдром Альпорта — наследственная болезнь, поражающая базальные мембраны клубочков.
4. Острый или хронический гломерулонефрит — воспалительное заболевание почек.

Внеклубочковая гематурия

Этот тип гематурии происходит из других частей мочевыделительной системы, а не из клубочков. Внеклубочковая гематурия может выявляться на:

• верхней части мочевыводящих путей и приводить к мочекаменной болезни, кистам почек, новообразованиям, пиелонефриту, травме почки, папиллярному некрозу, инфаркту и тромбозу почек;
• мочевом пузыре и обусловливать развитие воспаления, опухоли, полипов, травм, камней, эндометриоза;
• уретре и вызывать воспаление, травму, стеноз, новообразования, посторонние тела;
• предстательной железе и приводить к онкопатологии, доброкачественной гиперплазии, простатиту.

Другие причины гематурии

Также к гематурии могут приводить интенсивные физические нагрузки, лихорадка, половой акт, геморрагический диатез, примесь менструальной крови или она может оставаться невыясненной.

Цвет мочи и гематурия

Цвет мочи может изменяться не только из-за крови. Некоторые продукты (свекла, ревень) и лекарственные средства (рифампицин, фенолфталеин) также могут изменять цвет мочи, что может быть ошибочно воспринято, как симптом гематурии.

Диагностика

Диагностика гематурии включает в себя ряд шагов, начиная от первичного тестирования до более специализированных анализов. Ниже представлены основные этапы диагностики гематурии:

1. Использование тест-полосок

Тест-полоски для анализа мочи могут быстро помочь выявить наличие крови в моче, однако этот метод не специфичен и может давать ложноположительные результаты из-за наличия гемоглобина или миоглобина (например после повышенных физических нагрузок или травм). Поэтому при положительном результате на тест-полоске всегда необходимо подтверждение другими методами.

2. Микроскопическое исследование осадка мочи

При выявлении красных кровяных телец в осадке мочи под микроскопом можно подтвердить наличие гематурии. Этот метод позволяет не только подтвердить наличие эритроцитов, но и оценить их количество и морфологию, что может помочь в дифференциальной диагностике причин гематурии.

3. Общий анализ мочи

Помимо эритроцитов, при анализе мочи можно выявить другие аномалии, такие как белки, лейкоциты, бактерии, которые могут указывать на инфекционные или воспалительные процессы в мочевыделительной системе.

4. Общий анализ крови

С помощью анализа крови можно выявить признаки инфекции, воспаления, анемии или других нарушений, которые могут сопровождать или вызывать гематурию.

5. Биохимический анализ крови

Используя результаты уровня креатинина, натрия, калия и кальция в плазме крови можно получить информацию о функциональном состоянии почек и электролитном балансе.

6. Параметры свертывания крови

Эти тесты важны, если существует подозрение на геморрагический диатез — состояние, которое может привести к повышенной кровоточивости.

7. Дополнительные исследования

В зависимости от предварительных результатов и клинической картины могут потребоваться другие исследования, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевыводящих путей, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) или даже биопсия почек.

С помощью этих диагностических методов возможно подтвердить не только наличие гематурии, но и выявить ее причину, что является ключом к назначению адекватного лечения.

При диагностике гематурии важно учитывать возраст пациента, клинические симптомы и лабораторные данные для определения вероятной причины. На основании этой информации формируется диагностическая тактика.

Ниже представлено, каким образом обычно происходит последовательность исследований при подозрении на разные причины гематурии.

Диагностика внеклубочковой гематурии

1. Анамнез и физикальное обследование. Особое внимание уделяется возрасту больного и наличию макрогематурии (явной крови в моче), что чаще указывает на внеклубочковые причины.
2. Общий анализ мочи. Исследование осадка мочи на наличие эритроцитов, их формы и других элементов (например кристаллов при мочекаменной болезни).
3. УЗИ почек и мочевыводящих путей. С помощью УЗИ возможно идентифицировать камни, опухоли, кисты или другие аномалии.
4. Дополнительная визуализация. КТ или МРТ может потребоваться для более детальной оценки структур.

Диагностика клубочковой гематурии

1. Анамнез и физикальное обследование. Особое внимание на протеинурию и другие симптомы, которые могут указывать на поражение клубочков.
2. Общий анализ мочи с микроскопией осадка. Поиск дисморфических эритроцитов и эритроцитарных цилиндров, которые характерны для клубочковых повреждений.
3. Оценка функции почек. Анализы крови на уровень креатинина, мочевину и оценку скорости клубочковой фильтрации.
4. Биопсия почек. Если отмечаются клинические показания и свидетельства клубочкового поражения (например значительная протеинурия и >80% дисморфических эритроцитов), проводится биопсия для точного установления диагноза.

Общие меры

• Оценка параметров свертываемости крови, если есть подозрение на геморрагический диатез или другие коагулопатии.
• Дальнейшее наблюдение и мониторинг состояния пациента, особенно если с помощью первичных исследований не выявили явной причины гематурии.

Таким образом, объем и последовательность диагностических мероприятий зависят от предполагаемой этиологии гематурии, симптомов и первичных результатов обследования.

При подходе к диагностике макрогематурии или микрогематурии без явных признаков клубочковой причины, важно провести всестороннее исследование, чтобы идентифицировать возможные внеклубочковые причины. Ниже представлен рекомендуемый план диагностических мероприятий:

1. Визуализационные исследования

Классическая урография или спиральная КТ (КТ-урография). С помощью этих методов возможно визуализировать мочевыводящую систему, включая почки, мочеточники и мочевой пузырь. Проведение КТ-урографии особенно необходимо при выявлении камней, опухолей и других структурных изменений.

УЗИ может быть использовано как более доступный и менее инвазивный метод первичной диагностики.

2. Цистоскопия

С помощью цистоскопии возможно напрямую осмотреть внутреннюю поверхность мочевого пузыря и уретры на наличия аномалий, таких как полипы, новообразования, воспаления или иные патологические процессы.

3. Лабораторные исследования

С помощью цитологического исследования мочи врач может выявить атипичные клетки, что особенно важно для диагностики уротелиального рака мочевыводящих путей.

Общий анализ мочи и ее осадок для оценивания наличия эритроцитов, лейкоцитов и других элементов.

4. Особые случаи

Для женщин могут быть необходимы дополнительные исследования для исключения гинекологических причин гематурии, таких как внутриматочные заболевания или эндометриоз.

Если гематурия развивается на фоне приема антикоагулянтов, это предполагает тщательную оценку, поскольку антикоагулянты могут приводить к кровотечениям. В таком случае необходимо оценить коагулограмму (параметры свертывания крови), чтобы убедиться, что гематурия не связана с нарушением свертываемости крови.

С помощью этих мер обеспечивается комплексный подход к диагностике гематурии, позволяя точно определить ее причину и направить пациента на соответствующую терапию.

Диагностические меры часто излишни, если кровь в моче выявлена в следующих случаях:

1. У женщин молодого возраста с явными признаками цистита и подтвержденной инфекцией мочевыводящих путей, где после лечения устраняются все симптомы, включая гематурию, и последующие анализы мочи не фиксируют наличие крови.
2. После повышенных физических нагрузок, лихорадочных состояний, менструаций или возможных повреждений мочевыводящих путей, например, во время полового акта, если повторные анализы мочи, проведенные спустя более 48 ч после предполагаемой причины, не помогают диагностировать гематурию.