Фульминантный гепатит
Содержание
Фульминантный гепатит: определение
Фульминантный гепатит (син.: фульминантная печеночная недостаточность) — это редкий синдром, характеризующийся быстрым (обычно в течение нескольких суток или недель) массивным некрозом паренхимы печени и уменьшением ее размеров, который обычно развивается после инфицирования некоторыми видами вирусов, вызывающих гепатит, или алкогольной болезни печени, или поражения печени, индуцированного лекарственными средствами или другими гепатотоксинами.
Фульминантный гепатит: этиология и патофизиология
В таблице представлены причины развития фульминантного гепатита.
| Причины | |
| Вирусы | Вирусы гепатитов A, B, C, D, E; цитомегаловирус (Cytomegalovirus — CMV); вирус простого герпеса (Herpes symplex virus — HSV); вирус Эпштейна — Барр (Virus Epstein — Barr — EBV). |
| Лекарственные средства и другие гепатотоксины | Ацетаминофен (парацетамол), изониазид, тетрациклины, метотрексат, четыреххлористый углерод (тетрахлорметан), амфетамины, токсины гриба вида Amanita phalloides (бледная поганка). |
| Заболевания и синдромы, сопровождающиеся нарушением метаболизма | Болезнь Вильсона — Коновалова, дефицит альфа-1-антитрипсина, галактоземия, тирозинемия, синдром Рея. |
| Со стороны сердечно-сосудистой системы | Синдром Бадда — Киари, синдром синусоидальной обструкции печени, различные виды шока, сердечная недостаточность. |
| Связанные с беременностью | HELLP-синдром. |
| Иные | Аутоиммунный гепатит. |
Патогенез фульминантного гепатита включает как прямое, так и иммуноопосредованное повреждение печени, вызванное различными этиологическими факторами. Иммуноопосредованное повреждение печени, обусловленное врожденными иммунными реакциями, отмечается на ранних стадиях заболевания. В дальнейшем повреждение печени обусловливают приобретенные иммунные реакции. Приобретенные иммунные реакции при фульминантном гепатите являются специфическими и зависят от этиологического фактора. Патоген-ассоциированные молекулярные паттерны (pathogen-associated molecular patterns — PAMP) имеют большее значение при фульминантном гепатите, обусловленном гепатотропными вирусами, тогда как молекулярные паттерны, ассоциированные с повреждением (damage-associated molecular patterns — DAMP), которые являются эндогенными сигналами, поступающими от поврежденных клеток, имеют большее значение при фульминантном гепатите, обусловленном токсическим воздействием различных гепатотоксинов.
Во врожденном иммунном ответе участвуют многие типы клеток, включая моноциты, макрофаги, дендритные клетки, лейкоциты и натуральные киллеры (NK-клетки). Эти клетки экспрессируют рецепторы, способные распознавать как PAMP, так и DAMP. Моноциты, макрофаги и лейкоциты также являются эффекторными клетками врожденного иммунитета, которые регулируют воспалительный ответ за счет выработки реактивных форм кислорода, про- и противовоспалительных цитокинов (Morabito V., Adebayo D., 2014).
Фульминантный гепатит: клиническая картина
У пациентов c фульминантным гепатитом отмечаются симптомы / признаки энцефалопатии, которая может прогрессировать вплоть до глубокой комы.
Сочетание быстро уменьшающихся размеров печени, стремительно повышающейся концентрации билирубина в плазме крови и выраженного удлинения протромбинового времени (ПТВ), даже при снижении концентрации аминотрансфераз, с нарушением сознания, дезориентацией, сонливостью, асцитом и отеками указывает на наличие у пациента печеночной недостаточности с энцефалопатией.
Отек головного мозга является обычным явлением у больных фульминантным гепатитом.
Сдавление ствола головного мозга, желудочно-кишечное кровотечение, сепсис, дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистый коллапс и почечная недостаточность являются терминальными проявлениями фульминантного гепатита.
Смертность при фульминантном гепатите крайне высокая (>80% у находящихся в состоянии глубокой комы пациентов) (Langford C.A., 2016).
Фульминантный гепатит: диагностика
Врачу следует заподозрить фульминантный гепатит, если у пациента отмечается острое начало развития заболевания с иктеричностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек, быстрым изменением психического статуса или необъяснимым кровотечением, а также при быстром ухудшении общего состояния больного с уже известной патологией печени.
Процесс диагностики фульминантного гепатита состоит из:
- клинической оценки общего состояния пациента;
- установления биохимических показателей функционального состояния печени;
- установления ПТВ / международного нормализованного отношения (МНО).
Для подтверждения диагноза «фульминантный гепатит» устанавливают:
- биохимические показатели функционального состояния печени — уровни аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ);
- концентрации общего, непрямого и прямого билирубина, а также альбумина в плазме крови;
- ПТВ / МНО.
Для подтверждения / исключения вирусной этиологии фульминантного гепатита проводят серологические исследования плазмы крови относительно наличия / отсутствия антигенов вирусов гепатита A, B, C, D, E, некоторых других видов вирусов, а также соответствующих антител к ним.
В процессе диагностики фульминантного гепатита лечащий врач должен собрать полный фармакологический анамнез для уточнения всех лекарственных средств, фитопрепаратов и диетических добавок, принимаемых / употребляемых пациентом.
При подозрении передозировки / отравлении парацетамолом устанавливают его концентрацию в сыворотке крови пациента (Kumar S., 2024).
Фульминантный гепатит: лечение
Стабилизацию состояния больных фульминантным гепатитом необходимо проводить в отделении / палате интенсивной терапии.
У пациента с фульминантным гепатитом следует устранить любые неврологические, гемодинамические, респираторные, инфекционные и почечные проявления / осложнения заболевания.
Пациенту следует немедленно ввести N-ацетилцистеин (нагрузочная доза составляет 140 мг/кг массы тела, поддерживающая доза — 70 мг/кг массы тела каждые 4ִ ч), особенно при подозрении передозировки / отравлении парацетамолом.
Также рекомендуется вводить N-ацетилцистеин при фульминантном гепатите, обусловленном идиосинкразическим лекарственным поражением печени, вирусом гепатита В, аутоиммунном поражении печени, а также больным фульминантным гепатитом, причина которого не установлена, у которых диагностируют энцефалопатию I или II степени.
В зависимости от причины фульминантного гепатита:
- устраняют действие лекарственного средства при идиосинкразическом лекарственном повреждении печени путем его отмены;
- вводят аналоги нуклеозидов / аналоги нуклеотидов при остром вирусном гепатите В;
- вводят ацикловир при фульминантном гепатите, обусловленном HSV;
- вводят хелаторы меди и проводят плазмаферез при болезни Вильсона — Коновалова;
- вводят глюкокортикостероиды (ГКС) при аутоиммунном поражении печени;
- проводят непрерывную инфузию гепарина при синдроме Бадда — Киари;
- проводят родоразрешение, если фульминантный гепатит обусловлен беременностью.
Лечение варикозного расширения вен и варикозного кровотечения, асцита, гипонатриемии, гепаторенального и гепатопульмонального синдромов проводится так же, как и при циррозе печени.
Несмотря на то что при фульминантном гепатите часто фиксируют нарушение коагуляции крови, проведение переливания плазмы крови и тромбоцитарной массы не рекомендуется, поскольку избыточный объем жидкостей, которые вводят парентерально, может усугубить отек головного мозга или легких без существенного положительного влияния на общее состояние больного (Fontana R.J., 2024).
Следует отметить, что наивысшие показатели выживаемости пациентов с фульминантным гепатитом обеспечивает проведение срочной трансплантации печени. Выживаемость взрослых лиц без проведения этого оперативного вмешательства отмечается редко. У детей выживаемость без проведения трансплантации печени выше (Kumar S., 2022).
Фульминантный гепатит: прогноз
Пациенты с фульминантным гепатитом, которые выживают, обычно полностью выздоравливают.