Атерогенная дислипидемия — это состояние, характеризующееся нарушением липидного обмена и связанное с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Это состояние проявляется тремя основными признаками:

1. Повышение уровня триглицеридов (ТГ) в диапазоне 1,7–5,6 ммоль/л (150–500 мг/дл).
2. Снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), которое составляет меньше 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и меньше 1,2 ммоль/л (45 мг/дл) у женщин. В случаях метаболического синдрома и сахарного диабета II типа эти показатели могут быть еще ниже.
3. Наличие аномальных молекул липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) так называемых мелких плотных ЛПНП, которые могут обусловливать ускорение атеросклеротического процесса.

Основная причина развития атерогенной дислипидемии у людей с ожирением, метаболическим синдромом и сахарным диабетом II типа заключается в инсулинорезистентности. Это состояние, при котором нормальное количество инсулина в организме не может эффективно регулировать уровень глюкозы в плазме крови, что приводит к ряду метаболических нарушений, в том числе и к атерогенной дислипидемии.

Клиническая картина

Атерогенная дислипидемия часто не имеет выраженных симптомов, что делает ее диагностику особенно сложной без специализированных анализов. Это состояние может проявляться в сочетании с такими условиями, как избыточная масса тела, ожирение или сахарный диабет II типа, усугубляя риски для здоровья.

Диагноз устанавливается на основе лабораторных исследований, включая измерение уровней ТГ и ХС ЛПВП. Особое внимание уделяется уровню ХС ЛПВП, поскольку его снижение является ключевым индикатором риска сердечно-сосудистых заболеваний. При этом малые плотные ЛПНП обычно не определяются в рамках стандартной клинической практики, хотя они также могут сигнализировать о повышенных рисках.

Кроме того, если уровень холестерина ЛПНП умеренно повышен, это может указывать на наличие атерогенной дислипидемии. В случаях, когда этот уровень значительно повышен, используется термин «комбинированная или семейная гиперлипидемия», что указывает на более сложное и серьезное липидное нарушение.

Лечение

Общие принципы

В лечении дислипидемий важно придерживаться основных принципов, направленных на улучшение состояния пациента и минимизацию риска сердечно-сосудистых заболеваний:

1. Целевой уровень ХС ЛПНП: одной из ключевых целей в лечении является достижение и поддержание оптимального уровня ХС ЛПНП. Этот показатель критически важен, так как высокий уровень ХС ЛПНП связан с повышенным риском развития атеросклероза.
2. Рекомендации по ТГ и ХС ЛПВП: несмотря на отсутствие четких рекомендаций относительно целевых уровней ТГ и ХС ЛПВП из-за недостатка данных из клинических исследований, предложено стремиться к уровню ТГ ниже 1,7 ммоль/л (150 мг/дл). В случаях, когда уровень ТГ превышает 2,3 ммоль/л (200 мг/дл), особенно у пациентов с высоким риском, рекомендуется применение фармакотерапии.
3. Нефармакологические методы лечения: основу терапии составляют нефармакологические методы, такие как соблюдение диеты, повышение физической активности и контроль массы тела. Эти подходы способствуют общему улучшению метаболизма липидов и могут значительно снизить уровень липидов в плазме крови, уменьшая таким образом потребность в медикаментозном лечении.

Соблюдение этих принципов помогает не только улучшить липидный профиль, но и общее состояние здоровья, предотвращая развитие или прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний.

Нефармакологическое лечение

Нефармакологическое лечение дислипидемий включает ряд мер, направленных на улучшение состояния обмена веществ и снижение уровня липидов в плазме крови.

Основные рекомендации следующие:

1. Уменьшение массы тела: эффективно достигается через соблюдение специально подобранной диеты и повышение физической активности. Эти изменения помогают улучшить общее здоровье и снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему.
2. Диетические рекомендации:
   • уменьшение употребления углеводов, особенно простых сахаров, что способствует снижению уровня ТГ и повышению уровня ХС ЛПВП;
   • диета для снижения уровня ХС ЛПНП при его значительном повышении, с акцентом на сокращении употребления насыщенных жиров.
3. Повышение физической активности: регулярные физические упражнения улучшают метаболизм жиров и укрепляют сердечно-сосудистую систему.
4. Замена насыщенных жиров ненасыщенными: это способствует улучшению профиля крови, уменьшению выраженности воспаления и снижению риска сердечных заболеваний.
5. Прием полиненасыщенных жирных кислот ω-3 (обычно в форме рыбьего жира), доза 2–4 г/сут, особенно рекомендуется при высоких уровнях ТГ (≥5,6 ммоль/л или 500 мг/дл).
6. Ограничение употребления алкоголя: снижает уровень ТГ, а при высоких его значениях рекомендуется полная абстиненция.

Применение этих мер в комплексе может значительно улучшить контроль над уровнями липидов в крови и снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Фармакологическое лечение

Фармакологическое лечение дислипидемий включает применение ряда лекарственных средств, направленных на коррекцию нарушений липидного обмена:

1. Статины: эти препараты являются основой терапии при повышенных уровнях ХС ЛПНП, а также ТГ и сниженном уровне ХС ЛПВП. Начало лечения статинами рекомендуется для снижения уровня ХС ЛПНП до целевого значения.
2. Дополнение фибратами: после достижения целевого уровня ХС ЛПНП, если уровень ТГ остается выше 2,3 ммоль/л или ХС ЛПВП ниже 1,0 ммоль/л, может рассматриваться добавление фибрата к терапии. Однако важно отметить, что в масштабных исследованиях с участием пациентов с сахарным диабетом II типа выявлено, что сочетание фибратов со статинами не приводит к значительному снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний. Это подчеркивает необходимость индивидуального подхода к выбору терапии и важность оценки всех потенциальных рисков и пользы от добавления фибратов к статинам.

Фибраты играют значительную роль в лечении дислипидемий, особенно когда уровень ТГ остается высоким даже при приеме статинов.

Рассмотрим основные моменты их применения

1. Индикация для применения фибратов:
   • при уровне ТГ ≥2,3 ммоль/л у пациента, уже принимающего статин, и если уровень ХС ЛПВП находится на целевом уровне;
   • при уровне ТГ ≥5,6 ммоль/л начать лечение с фибратов для профилактики острого панкреатита, после чего, при необходимости, добавить статин.
2. Противопоказания:
   • не применять фенофибрат при сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ <50 мл/мин/1,73 м²);
   • печеночная недостаточность, желчнокаменная болезнь, период беременности и кормления грудью также являются противопоказаниями.
3. Нежелательные эффекты:
   • возможно повышение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) в плазме крови, риск миопатий, а также желудочно-кишечные расстройства, такие как диспепсия, боль в животе, диарея и метеоризм;
   • в случае повышения АлАТ или АсАТ более чем в 3 раза выше верхней границы нормы необходимо прекратить прием фибрата.
4. Особые указания:
   • риск серьезных осложнений, особенно миопатий, возрастает при комбинированном применении фибратов и статинов. Предпочтительно выбирать фенофибрат из-за его относительно низкого риска осложнений;
   • в случаях, когда комбинация с фенофибратом может обусловливать нежелательные эффекты статинов, такой комбинации следует избегать;
   • не комбинировать гемфиброзил со статином из-за повышенного риска осложнений.

В случае любых симптомов мышечных нарушений у пациентов, принимающих фибраты, следует немедленно проверить уровень креатинфосфокиназы (КФК), и при значении более чем в 4 раза выше верхней границы нормы терапия должна быть прекращена. Эти меры предосторожности помогают минимизировать риски и улучшить исход лечения дислипидемий.

5. Никотиновая кислота и ее производные ранее применялись в качестве лекарственных средств для снижения уровня липидов в крови. Однако согласно последним рекомендациям Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC) и Европейского общества атеросклероза (European Atherosclerosis Society — EAS), применение никотиновой кислоты в качестве гиполипидемического средства больше не рекомендуется. Это решение основывается на данных, указывающих на недостаточную эффективность и возможные риски, связанные с ее применением.

К тому же в Европе эти препараты стали недоступными для применения в медицинской практике, что еще больше ограничивает их применение в лечении дислипидемий. Такие изменения в клинических рекомендациях подчеркивают важность постоянного пересмотра и обновления медицинских протоколов на основе актуальных научных данных для обеспечения безопасности и эффективности лечения пациентов.

Таким образом, при фармакологическом лечении необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента, а также терапию согласовывать с его клиническим состоянием и рисками развития сердечно-сосудистых заболеваний.