Амилоидозы представляют собой группу заболеваний, характеризующихся накоплением в тканях особого вида белков — амилоидов, имеющих фибриллярную структуру. Это накопление происходит вне клеток и может проявляться в различных органах. Причины и механизмы развития амилоидозов до сих пор остаются не полностью разгаданными. Существуют 2 основные формы этого заболевания: системный амилоидоз, который поражает множество органов и тканей, и локальный амилоидоз, при котором амилоидные отложения локализуются в определенной области, например, при болезни Альцгеймера или церебральной амилоидной ангиопатии. Каждая форма амилоидоза имеет свои уникальные особенности в плане структуры амилоидных белков, клинической картины и течения болезни.

Амилоидозы классифицируют на несколько типов, каждый из которых имеет свои уникальные характеристики и причины возникновения:

1. AL-амилоидоз (первичный): этот тип ассоциируется с моноклональными гаммапатиями. Он характеризуется тем, что амилоидные фибриллы состоят из моноклональных цепей легких иммуноглобулинов.
2. AA-амилоидоз (вторичный или реактивный): эта форма обычно развивается как результат хронических воспалительных процессов, часто связанных с ревматоидным артритом или спондилоартропатиями, а также инфекциями. Амилоид А, формирующийся при этом типе амилоидоза, происходит из белка острой фазы SAA.
3. Aβ2M-амилоидоз: этот вид амилоидоза развивается в результате длительной диализотерапии. Амилоидные фибриллы при этом образуются из β2-микроглобулина.
4. Семейный амилоидоз: это редкая форма, которая в большинстве случаев наследуется по аутосомно-доминантному типу. Происходит из-за мутаций в генах, кодирующих различные белки, чаще всего из-за мутаций в гене транстиретина, что приводит к ATTR-амилоидозу.

Каждый из этих типов амилоидоза имеет свою специфику в плане происхождения, развития и потенциального воздействия на организм.

Клиническая картина

Различные формы амилоидоза проявляются уникальными клиническими особенностями, зависящими от их типа и места накопления амилоида:

1. AL-амилоидоз: симптомы этого типа амилоидоза разнообразны и зависят от места и объема отложения амилоидных белков. Например, поражение сердца приведет к кардиологическим симптомам, а поражение почек обусловит нарушения со стороны почек.
2. AA-амилоидоз: этот тип часто связан с основным заболеванием, вызвавшим воспаление, и характеризуется нефротическим синдромом и прогрессирующей почечной недостаточностью. Дополнительные проявления включают диарею, синдром мальабсорбции и в редких случаях — симптомы кардиомиопатии.
3. Aβ2M-амилоидоз: обычно связан с длительной диализотерапией. Первым симптомом часто является синдром запястного канала, сопровождающийся болью и отеками в суставах (особенно крупных), а также возможными патологическими переломами костей.
4. ATTR-амилоидоз: наследуется в семьях и обычно начинает проявляться в одном и том же возрасте у всех членов семьи. Основные симптомы включают сенсорную и моторную нейропатию (начиная обычно с нижних конечностей) и/или кардиомиопатию, которая может проявляться аритмиями. Вегетативная нейропатия часто ведет к диарее и ортостатической гипотензии.

Каждый тип амилоидоза имеет свои особенности в клинической картине, что важно для диагностики и выбора стратегии лечения.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Основные методы диагностики амилоидоза включают лабораторные исследования, гистологический анализ, а также иммуногистохимическое исследование. В лабораторных условиях выявление протеинурии часто является первым признаком амилоидоза, особенно в случаях AA- и AL-амилоидоза, а также некоторых редких семейных форм заболевания. Также могут быть выявлены повышенные уровни креатинина в плазме крови и активность холестатических ферментов, особенно при AL-амилоидозе. Наличие моноклональных цепей в плазме крови или моче фиксируют у около 90% пациентов с AL-амилоидозом.

Гистологическое исследование обычно включает биопсию подкожной жировой клетчатки брюшной стенки. Диагностический процесс включает анализ биоптата с помощью окрашивания красным конго и последующее изучение образца под зеленым двойным лучепреломлением в поляризационном микроскопе.

Для определения типа амилоидоза проводят иммуногистохимическое исследование. Этот метод позволяет точно установить тип амилоидных отложений, что критически важно для выбора адекватной терапии и прогнозирования течения заболевания.

Диагностические критерии

При установлении диагноза амилоидоза требуется комплексный подход, включающий анализ клинических данных и результатов специализированных исследований. Гистологическое и иммуногистохимическое исследования играют ключевую роль в этом процессе. В ситуациях, когда первичная биопсия подкожной жировой клетчатки не подтверждает наличие амилоидоза, но клинические симптомы по-прежнему указывают на возможность заболевания, рекомендуется проведение биопсии других органов. Возможные места для дополнительной биопсии включают почки, печень, малые слюнные железы нижней губы, а также слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, такую как область ануса или двенадцатиперстной кишки. Эти меры повышают вероятность точной диагностики амилоидоза, особенно в сложных или неясных случаях.

Лечение

Подходы к терапии амилоидоза различаются в зависимости от его типа и степени поражения органов. Для AL-амилоидоза основной стратегией лечения является химиотерапия, дополняемая аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (АТГСК). Этот метод направлен на уничтожение клеток, производящих патологические белки.

В случае вторичного амилоидоза первоочередной задачей является лечение основного заболевания, которое привело к развитию амилоидоза. К специфическим методам лечения относят противовоспалительную и иммуносупрессивную терапию для снижения синтеза прекурсорных белков амилоидных фибрилл, хотя их эффективность остается под вопросом. Также применяют колхицин для торможения накопления амилоида, который может быть назначен как в монотерапии, так и в комбинации с циклофосфамидом в случаях симптоматического амилоидоза. Для пациентов с семейным ATTR-амилоидозом возможна ортотопическая трансплантация печени.

Лечение органных изменений при амилоидозе зависит от их локализации и характера симптомов. В каждом конкретном случае подбираются индивидуальные методы терапии, направленные на улучшение функций пораженных органов и общего состояния пациента.

Прогноз

Продолжительность жизни пациентов с амилоидозом зависит от типа заболевания и наличия соответствующего лечения. Для больных с AA-амилоидозом средняя продолжительность жизни составляет около 10 лет, при этом основной причиной смерти является развитие почечной недостаточности. В отсутствие терапии больные с AL-амилоидозом имеют значительно более низкую выживаемость, которая, как правило, не превышает 1 года с момента установления диагноза. Наличие поражения сердца при AL-амилоидозе дополнительно ухудшает прогноз. Это подчеркивает важность своевременной диагностики и адекватной терапии для улучшения исходов и качества жизни пациентов с амилоидозом.