Что такое ахалазия?

Ахалазия — это преимущественно (>70% случаев) первичное заболевание с дисфункцией моторики пищевода неустановленного происхождения, которое характеризуется затруднением релаксации нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и отсутствием первичной перистальтической волны в центральном отделе пищевода. Дополнительно может отмечаться повышение уровня давления в НПС в состоянии покоя. Данный дефект релаксации НПС может быть обусловлен повреждением и уменьшением количества постганглионарных нейронов сплетения Ауэрбаха, отвечающих за расслабление НПС. Параллельно с развитием заболевания происходит сужение пищевода с увеличением его просвета выше участка сужения и с заметным истончением стенки пищевода.

Это состояние может создавать трудности при глотании и прочих действиях, связанных с процессом пищеварения, требуя детального диагностического исследования и, возможно, специализированного лечения для восстановления нормальной функции пищевода. Эти нарушения могут существенно сказываться на качестве жизни пациента, поэтому своевременное обращение к специалистам и правильно подобранная терапия могут значительно помочь в управлении симптомами заболевания.

Клиническая картина

Трудности с глотанием, вначале проявляющиеся при приеме твердой пищи и со временем распространяющиеся также на жидкую пищу, являются наиболее типичными признаками данного заболевания. Дисфагия может сопровождаться рядом симптомов, включая регургитацию пищевых масс в ротовую полость, боль в грудной клетке, изжогу, хронический кашель и поперхивания (орофарингеальная дисфагия), что в конечном итоге может привести к потере массы тела и гипотрофии. Регургитация может спровоцировать развитие аспирационной пневмонии или абсцесса легких, что представляет серьезную угрозу для здоровья пациента.

К другим возможным осложнениям относятся эзофагит, образование дивертикула в дистальном отделе пищевода и, реже, кровотечения. С течением времени, примерно через 15–25 лет после начала заболевания, риск развития плоскоклеточного рака пищевода возрастает примерно в 30 раз по сравнению с общепопуляционным уровнем.

Защита от возможных осложнений и улучшение качества жизни пациента включают в себя диагностику и адекватное лечение, а также регулярное медицинское наблюдение для предотвращения или своевременного обнаружения возможных осложнений. Комплексный подход к лечению и поддержка со стороны медицинского персонала могут помочь пациентам справиться с симптомами и улучшить их повседневную жизнь.

Диагностика

Вспомогательные исследования

1. Рентгенография пищевода с контрастированием может выявить особенности строения НПС, который приобретает вид так называемого «птичьего клюва» с гладкими контурами остро сужающихся книзу стенок. Этот визуальный аспект может служить важным индикатором в диагностике заболеваний пищевода.

2. Проведение эндоскопии является крайне важным для исключения других причин сужения, в первую очередь, рака пищевода. Этот метод также позволяет обнаружить возможное сосуществование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, что необходимо знать перед планированием хирургического вмешательства. При запущенной форме ахалазии обнаруживается атонический, расширенный и извилистый пищевод. Изменения в слизистой оболочке, вызванные длительным раздражением от задерживающихся в пищеводе пищевых масс, включают эритему, язвы и кандидоз. НПС остается закрытым и не реагирует на инсуффляцию воздуха, но реагирует при небольшой нагрузке на желудок. Высокое сопротивление и ригидность в области кардии могут указывать на другие причины сужения, такие как поствоспалительный стеноз или рак.

Корректная диагностика, с учетом всех вышеописанных особенностей, позволяет выбрать оптимальный план лечения, что, в свою очередь, способствует улучшению качества жизни пациентов с подобными заболеваниями пищевода.

3. Манометрия пищевода является ключевым методом исследования, который дает возможность выявить дисфункцию перистальтики в средней части пищевода, что наблюдается у 90% пациентов, сталкивающихся с подобными заболеваниями. Этот метод также обнаруживает изменения в тонусе НПС, конкретно — повышение артериального давления в состоянии покоя до 45 мм рт.ст. и нарушение процесса релаксации сфинктера.

Такие патологические изменения могут вызывать трудности при прохождении пищи через пищевод, что, в свою очередь, приводит к дискомфорту и боли при глотании. Нарушение релаксации НПС может сопровождаться другими симптомами и усложнить процесс питания.

Информация, полученная с помощью манометрии пищевода, весьма важна для дальнейшей диагностики и выбора стратегии лечения. Своевременное выявление и коррекция данных нарушений могут значительно улучшить качество жизни пациентов, помочь предотвратить возможные осложнения и улучшить прогноз заболевания.

Диагностические критерии

Диагностика заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) включает в себя комплекс медицинских исследований. Основной диагноз часто устанавливают на основе рентгенографии (РГ) верхнего отдела ЖКТ с использованием рентгеноконтрастного вещества и эндоскопического исследования. Эти методы исследования обеспечивают визуализацию внутренних структур и помогают идентифицировать аномалии или патологические изменения.

Для более точного подтверждения диагноза и получения дополнительной информации о функциональном состоянии пищевода проводится манометрия пищевода. Этот метод позволяет оценить перистальтику пищевода и функцию нижнего пищеводного сфинктера, что крайне важно для понимания характера заболевания и определения оптимального лечебного плана.

Комбинация этих методов исследования позволяет медицинским специалистам получить обширный обзор состояния верхнего отдела ЖКТ пациента и сформулировать точный диагноз. Благодаря такому комплексному подходу возможно своевременное выявление различных заболеваний и начало эффективного лечения, что способствует быстрому восстановлению пациента и улучшению его качества жизни.

Лечение

Общие принципы

Важность соблюдения диетических и повседневных рекомендаций для людей с диагностированным заболеванием пищевода не может быть переоценена. Следующие стратегии подчеркивают это внимание и ориентированы на уменьшение выраженности дискомфорта и предотвращение возможных осложнений:

1. Рекомендовано принимать пищу в комфортной обстановке, избегая спешки. При этом стоит внимательно выбирать продукты для употребления. Преимущество следует отдавать тем, которые легко перевариваются и проглатываются. В некоторых случаях врач может порекомендовать переход на измельченную или кашицеобразную пищу, что облегчит процесс глотания и минимизирует раздражение пищевода.
2. Психоэмоциональное состояние также играет важную роль в общем благополучии пациента. Чрезмерное эмоциональное напряжение может провоцировать кардиоспазм и усугубить проблемы с глотанием. Стрессовые ситуации следует минимизировать, а при их возникновении — применять релаксационные техники, такие как медитация или глубокое дыхание.
3. В ночное время могут возникнуть дополнительные риски из-за возможности аспирации застойного содержимого из пищевода. Повышение изголовья кровати поможет снизить этот риск, обеспечивая более безопасное положение для сна. Эта простая, но эффективная мера может значительно улучшить качество сна и уровень комфорта во время отдыха.

Соблюдение вышеописанных рекомендаций может значительно улучшить качество жизни людей с заболеваниями пищевода, уменьшив дискомфорт и способствуя быстрейшему восстановлению.

Фармакологическое лечение

Комплексная терапия заболеваний, связанных с нарушением функции НПС, часто включает как инвазивные медицинские процедуры, так и медикаментозное воздействие. Одним из эффективных подходов к уменьшению тонуса НПС является применение лекарственных средств, в частности изосорбида динитрата.

Обычная доза изосорбида динитрата составляет 5–20 мг и рекомендовано применять его сублингвально (под языком) за около 10–30 мин до начала приема пищи. Этот временной интервал позволяет активному веществу начать свое действие, облегчая процесс глотания и снижая дискомфорт, который может возникнуть во время приема пищи. Эффективность данного лекарственного средства длится около 1,5 часа, что способствует уменьшению выраженности симптомов заболевания во время приема пищи.

Важно подчеркнуть, что любое медикаментозное лечение должно проводиться под строгим наблюдением врача, который сможет правильно подобрать дозу и учесть возможные противопоказания и побочные эффекты. Особое внимание следует уделять индивидуальной переносимости и возможному взаимодействию с другими принимаемыми лекарственными средствами.

Эндоскопическое лечение

Для улучшения состояния пациентов с нарушениями моторики пищевода используются различные терапевтические методы. В зависимости от конкретного случая могут быть применены одна или несколько из следующих процедур:

1. Механическая дилатация пищевода: процедура осуществляется под премедикацией и радиологическим контролем, обеспечивая расширение участка стеноза в пищеводе. Средняя эффективность повторяющихся сеансов дилатации достигает порядка 80%, однако следует быть внимательными к возможным осложнениям, таким как перфорация пищевода, кровотечение из верхнего отдела ЖКТ, рефлюкс-эзофагит и аспирационная пневмония. При подозрении на перфорацию пищевода рекомендуется провести РГ с применением водорастворимого контрастного средства.
2. Инъекции ботулинового токсина: применяют в ходе эндоскопического исследования для снижения спазма НПС путем ингибирования высвобождения ацетилхолина. Этот метод может быть предложен в случаях, когда другие методы противопоказаны или не был зафиксирован ожидаемый эффект. При повторных инъекциях препарата — эффективность средняя (50%).
3. Эндоскопическая миотомия (POEM): процедура включает в себя продольное разрезание мышечного слоя пищевода с помощью специализированного инструмента, введенного через гастроскоп. Манипуляции выполняют под общим наркозом с эндотрахеальной интубацией, что обеспечивает максимальный комфорт и безопасность для пациента. Этот метод применяют для улучшения проходимости пищевода и уменьшения выраженности симптомов заболевания.

Каждая из перечисленных процедур имеет свои показания и противопоказания, а также возможные риски и осложнения. Поэтому выбор метода лечения и его последующее проведение должны осуществляться в строгом соответствии с медицинскими рекомендациями и под контролем опытных специалистов.

Хирургическое лечение

Кардиомиотомия представляет собой хирургическую процедуру, в ходе которой выполняется продольный надрез мышц пищевода и кардии. Эффективность этого метода сопоставима с эффективностью эндоскопической дилатации, позволяя значительно улучшить проходимость пищевода. Процедура обычно рекомендована в случаях стеноза кардии, когда эндоскопическое введение проводника в желудок становится невозможным. Особенно актуальным данный метод может быть для пациентов в возрасте младше 30 лет, у которых в перспективе прогнозируется необходимость многократных процедур дилатации пищевода.

Однако, как и любая хирургическая интервенция, кардиомиотомия не лишена риска развития осложнений. Одним из возможных негативных последствий может стать гастроэзофагеальный рефлюкс и, как результат, раздражение и воспаление слизистой оболочки пищевода.

В некоторых особых случаях, например, при значительном расширении пищевода, может быть рекомендовано его хирургическое удаление. Такой радикальный подход может быть оправдан для обеспечения качества жизни пациента и предотвращения дальнейшего прогрессирования осложнений. При этом выбор оптимального метода лечения должен осуществляться индивидуально, с учетом всестороннего анализа состояния здоровья пациента, возраста, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов. Консультация с опытными специалистами и проведение всестороннего медицинского обследования предшествуют принятию решения о проведении кардиомиотомии или других методов лечения.

Прогноз

Многие пациенты сталкиваются с необходимостью регулярных эндоскопических процедур, включая дилатацию пищевода или инъекции ботулинового токсина, либо миотомию, которая может быть выполнена как эндоскопически, так и хирургически. Однако эффект от этих вмешательств зачастую может быть неполным, оставляя проблему недостаточно разрешенной. Неопределенность эффективности лечения порой создает сложности в управлении заболеванием на долгосрочной перспективе.

К тому же, даже при получении положительного результата от лечения, риск развития рака пищевода, по-видимому, продолжает оставаться на повышенном уровне. Это подчеркивает важность продолжительного медицинского наблюдения и контроля состояния пациента. В связи с этим, некоторые исследователи настоятельно рекомендуют периодическое эндоскопическое обследование в качестве меры предосторожности. Этот подход помогает вовремя выявлять возможные патологические изменения и адаптировать лечебный план в соответствии с текущим состоянием пациента.

Таким образом, продуманный подход к мониторингу и лечению, учитывая индивидуальные особенности каждого случая, является критически важным для оптимизации исходов лечения и улучшения качества жизни пациентов.