Зневоднення

Що таке зневоднення?

Зневоднення — це клінічний стан, що розвивається внаслідок дисбалансу між споживанням та втратою рідини, який призводить до електролітних порушень та потенційної поліорганної недостатності. Синонім — дегідратація.

Зневоднення часто зумовлене недостатнім споживанням рідини, підвищеною втратою рідини або поєднанням обох цих факторів. На розвиток зневоднення також впливають такі чинники, як вікові зміни, хронічні захворювання та прийом лікарських засобів.

Зневоднення у дорослих може виявлятися широким спектром симптомів — від легкої спраги та слабкості до серйозних порушень, таких як гіповолемічний шок та неврологічні порушення.

Гіповолемія — це зменшення об’єму циркулювальної крові. Як гіповолемія, так і зневоднення пов’язані із втратою рідини, але гіповолемія, зокрема, належить до зменшення об’єму крові, тоді як зневоднення — це загальний дефіцит води в організмі.

Зневоднення після інтенсивного блювання та діареї може фіксуватися у осіб будь-якого віку. Блювання та діарея — найчастіші причини зневоднення у дітей. Діарейні захворювання, що призводять до тяжкого зневоднення, є однією з основних причин летальних наслідків у дітей віком до 5 років у всьому світі.

Найчастіша причина діареї у дітей — вірусні інфекції (ротавірус, норовірус, ентеровіруси). Бактеріальні причини гастроентериту, що спричиняє зневоднення, найчастіше виявляють у країнах з низьким економічним розвитком і включають ентеротоксигенні Escherichia coli та Shigella, Cryptosporidium, Aeromonas, Campylobacter jejuni та Vibrio cholera.

Маленькі діти особливо схильні до зневоднення, оскільки не можуть самостійно повідомити про свою спрагу особам, які здійснюють догляд, або отримати доступ до рідини.

Зневоднення особливо небезпечне для осіб похилого віку, пацієнтів у критичному стані та осіб із хронічними захворюваннями.

Також може відбуватися хронічне (постійне) зневоднення. За оцінками експертів, воно може фіксуватися у близько 17% осіб похилого віку.

Причини зневоднення

Втрата води відбувається через шкіру, легені, нирки та шлунково-кишковий тракт. Зневоднення розвивається, коли втрата води перевищує її поповнення, і може бути спричинене втратою води без втрати натрію. Цей стан часто розвивається через неможливість заповнити втрату води.

Зневоднення може бути викликано різними факторами, зокрема:

• надмірна втрата рідини при діареї, інтенсивному блюванні, прийомі діуретиків, осмотичному діурезі (при цукровому діабеті), нецукровому діабеті, гіпергідрозі, великих опіках, гіпервентиляції, поліурії при гострому пошкодженні нирок та з інших причин, включно з підвищеною температурою зовнішнього середовища;
• недостатнє споживання рідини (зниження сприйняття спраги в осіб похилого віку, при деменції (хвороба Альцгеймера, судинна деменція), неврологічні захворювання, тривале голодування та обмежений доступ до води);
• перерозподіл рідини (сепсис, асцит, нефротичний синдром, ентеропатія із втратою білка).

Недостатнє споживання рідини є однією з найчастіших причин зневоднення у дорослих і часто пов’язане з такими факторами, як обмеження рухливості та когнітивними порушеннями. Хронічні захворювання, зокрема цукровий діабет, патологія нирок та шлунково-кишкові розлади призводять до зневоднення, збільшуючи втрату рідини або порушуючи механізми її утримання. Прийом лікарських засобів, особливо діуретиків, проносних та деяких класів антигіпертензивних препаратів також є значним фактором ризику зневоднення у дорослих.

Патогенез

Вода необхідна для підтримки різних фізіологічних функцій організму.

Зневоднення відбувається, коли втрата рідини перевищує надходження, що викликає зниження загального вмісту води в організмі, яке спричиняє клінічні порушення терморегуляції, еластичності шкіри та стабільності кровообігу. Найчастішими причинами зневоднення є порушення механізмів спраги, зниження концентраційної здатності нирок та підвищена втрата рідини внаслідок захворювань чи впливу факторів навколишнього середовища.

Гомеостатичні механізми для протидії зневодненню та підтримки еуволемії такі:

• механізм спраги та гіпоталамічна регуляція: осморецептори гіпоталамуса запускають реакцію спраги та сприяють споживанню води при підвищенні осмоляльності плазми крові. Цей механізм порушується в осіб похилого віку;
• антидіуретичний гормон (вазопресин) та затримка води нирками: при підвищенні осмоляльності плазми крові задня частка гіпофіза секретує вазопресин, який підвищує реабсорбцію води у збиральних трубочках нирок. Цей процес знижує діурез, що необхідно для підтримки артеріального тиску та запобігання гіповолемії;
• активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи: при зменшенні об’єму внутрішньосудинної рідини нирки виділяють ренін, який перетворює ангіотензиноген на ангіотензин I. Ангіотензинперетворювальний фермент (АПФ) потім перетворює ангіотензин I на ангіотензин II. Ангіотензин II стимулює вивільнення альдостерону наднирковими залозами, що зумовлює затримку натрію та води. Ангіотензин II також активує вазоконстрикцію, що сприяє підтримці артеріального тиску при зневодненні.

Зневоднення класифікується на основі відносної втрати води та натрію, кожен з яких виявляє свої патофізіологічні ефекти (таблиця).

До чого призводить зневоднення?

Зневоднення торкається кількох систем органів, що призводить до значних фізіологічних наслідків.

Серцево-судинні ефекти: гіповолемія, яка зумовлює зниження серцевого викиду, що спричиняє тахікардію та артеріальну гіпотензію. У тяжких випадках можуть розвинутися шок та поліорганна недостатність.

Неврологічні ефекти: гіпертонічна дегідратація викликає осмотичний зсув, який призводить до атрофії клітин головного мозку, що може зумовлювати розвиток делірію, сплутаності свідомості та судом. Гіпотонічна дегідратація, навпаки, викликає набряк головного мозку, підвищення внутрішньочерепного тиску та ризику вклинення головного мозку.

Вплив на нирки: зниження ниркової перфузії може призвести до розвитку гострого пошкодження нирок, яке виявляється олігурією або анурією. Тривала дегідратація підвищує ризик розвитку нефролітіазу та може зумовлювати розвиток хронічної ниркової недостатності.

Вплив на шлунково-кишковий тракт: гіпоперфузія слизової оболонки кишечника може призвести до ішемічного пошкодження, що спричиняє порушення всмоктування поживних речовин.

Вплив на опорно-руховий апарат: порушення водно-електролітного балансу можуть зумовлювати м’язові судоми, слабкість та підвищений ризик падіння, особливо в осіб похилого віку.

Метаболічний ацидоз та зневоднення часто фіксуються одночасно. Ацидоз може бути результатом надмірної втрати бікарбонату при діареї, нирково-канальцевому ацидозі. До інших патологічних процесів, що викликають метаболічний ацидоз, належать сепсис, діабетичний кетоацидоз, кетоз голодування, лактоацидоз внаслідок недостатньої перфузії тканин та потрапляння токсинів до організму. Зневоднення часто супроводжується електролітними порушеннями. Наприклад, тяжка форма діареї з надмірною втратою калію може призвести до гіпокаліємії, а у немовлят з пілоростенозом відзначається втрата натрію та соляної кислоти з блюванням, що призводить до гіпохлоремічного метаболічного алкалозу.

Діагностика зневоднення

Оцінюючи зневоднення, дуже важливо зібрати докладний анамнез. Слід оцінити недавнє споживання рідини, надмірну втрату рідини внаслідок блювання, діареї, підвищеного потовиділення або прийому діуретиків, а також наявність супутніх захворювань, таких як цукровий діабет, ниркова патологія та серцева недостатність.

Як дізнатися, що розвинулося зневоднення?

Ранні симптоми зневоднення організму:

• підвищена спрага;
• сухість у роті;
• невмотивована слабкість;
• зниження діурезу.

У міру збільшення вираженості симптомів зневоднення можуть виникати додаткові симптоми:

• запаморочення;
• м’язова слабкість;
• прискорене серцебиття;
• сплутаність свідомості;
• дратівливість;
• летаргія;
• судоми;
• гіповолемічний шок.

Ознаки зневоднення:

• тахікардія;
• артеріальна гіпотензія;
• ортостатична гіпотензія (зниження артеріального тиску під час вставання);
• зниження тургору шкіри;
• сухість слизових оболонок;
• темний колір сечі.

При тяжкому зневодненні можливий розвиток шоку, у такому разі відзначаються виражена артеріальна гіпотензія, шкірні покриви прохолодні, вологі та липкі. Розвивається порушення кровообігу у життєво важливих органах.

При оцінці стану хворого із зневодненням важливо оцінити об’єм / частоту блювання та випорожнення. Це дозволяє оцінити ступінь втрати рідини, що може визначити шлях, об’єм та швидкість регідратації.

Додаткові методи обстеження

Біохімічний аналіз крові — підвищення співвідношення азоту сечовини у крові до креатиніну >20:1 вказує на преренальну азотемію внаслідок зниження перфузії нирок.

Визначення рівня електролітів у плазмі крові. Гіпернатріємія (рівень натрію >145 мЕкв/л) характерна для зневоднення, викликаного втратою води; гіпонатріємія (рівень натрію <135 мЕкв/л) найчастіше відзначається при зневодненні, спричиненому втратою натрію. Гіпокаліємія характерна для зневоднення, зумовленого діареєю або застосуванням діуретиків. Гіперкаліємія у  пацієнта із зневодненням розвивається при недостатності надниркових залоз.

Загальний аналіз крові. Підвищений рівень гематокриту відзначається при гемоконцентрації та зменшенні об’єму плазми крові.

Осмоляльність плазми крові >295 мОсм/кг маси тіла характерна для зневоднення внаслідок втрати води.

Загальний аналіз сечі. Питома вага сечі >1,020 та осмоляльність сечі, що перевищує 450 мОсм/кг маси тіла оцінюються як концентрація сечі внаслідок ниркової компенсації втрати рідини.

Рівень електролітів у сечі. Рівень натрію в сечі <20 мекв/л характерний для гіповолемії з адекватною реакцією нирок, тоді як рівень вище 40 мЕкв/л відзначається при нирковій втраті натрію або за надниркової недостатності.

Аналіз газового складу крові — метаболічний алкалоз виявляють при дегідратації, спричиненій блюванням.

Ультразвукове дослідження нижньої порожнистої вени для оцінки об’єму внутрішньосудинної рідини. Збільшення діаметра нижньої порожнистої вени більш ніж на 50% при диханні вказує на тяжку форму зневоднення. Неінвазивний моніторинг серцевого викиду використовується для оцінки водного балансу та індивідуального підбору інфузійної терапії у пацієнтів із артеріальною гіпотензією.

Лікування зневоднення

Лікування дегідратації спрямоване на швидке поповнення рідини та виявлення основної причини її втрати.

Лікування складається з двох фаз: заповнення дефіциту рідини та електролітів, яке триває доти, доки вираженість ознак та симптомів зневоднення не зменшується і пацієнт не почне мочитися. За фазою заповнення слідує фаза підтримки, яка зазвичай настає через близько 4 год, коли за допомогою додаткової рідини забезпечуються основні метаболічні потреби та заповнюються поточні втрати.

Легка та помірна форма дегідратації

Пероральна регідратаційна терапія є кращим методом лікування легкої та помірної форми дегідратації.

Що пити при зневодненні? Рекомендується застосовувати розчини, що містять глюкозу та електроліти, зокрема натрій, калій, хлорид та бікарбонат, для збільшення всмоктування води.

Домашній розчин для пероральної регідратації: 1 чайна ложка солі + 6 чайних ложок цукру + 1 л води.

При легкій формі зневоднення можуть також використовуватися розбавлені фруктові соки, морси.

Для регідратації не слід вживати напої, які містять кофеїн, алкоголь та газовані.

При зневодненні у дитини, яка знаходиться на грудному вигодовуванні, слід продовжувати годування грудьми.

Дорослим слід вживати 1–2 л пероральних регідратаційних розчинів протягом перших 4 год, продовжуючи за необхідності для підтримки гідратації.

Пацієнтам з гастроентеритом у міру припинення блювання можна починати пероральний прийом невеликої кількості твердої їжі, поступово переходячи до звичайного раціону залежно від віку.

Пероральна регідраційна терапія протипоказана пацієнтам із зміненим психічним станом та ризиком аспірації, а також особам з абдомінальною непрохідністю кишечнику, мальабсорбцією, постійним блюванням або тяжким зневодненням, що потребує введення великих об’ємів рідини.

Що робити при тяжкому зневодненні?

Внутрішньовенна інфузійна терапія показана при тяжкій формі дегідратації, наявності протипоказань або при непереносимості пероральної регідратації.

При зневодненні застосовують такі розчини:

• ізотонічні кристалоїди (терапія першої лінії): фізіологічний розчин натрію хлориду (0,9%) кращий для лікування гіповолемії та зневоднення. Введення великого об’єму може призвести до гіперхлоремічного ацидозу;
• лактатний розчин Рінгера рекомендується при ацидозі, наприклад, у пацієнтів з діареєю або сепсисом;
• гіпотонічні рідини (при гіпернатріємічній дегідратації): 0,45% розчин натрію хлориду застосовують для поступової корекції гіпернатріємії та зниження ризику набряку головного мозку;
• рідини, що містять декстрозу (при гіпоглікемії або втраті рідини, що триває): 5% декстроза вводиться разом з фізіологічним розчином для запобігання гіпонатріємії, яка може розвинутися при інфузії тільки 5% розчину декстрози;
• у деяких випадках (у пацієнтів з цирозом печінки або гіпоальбумінемією, коли немає ефекту від стандартної терапії) може бути доцільним застосування колоїдів, наприклад, альбуміну;
• при гіпонатріємії (<135 мЕкв/л): рекомендується обережно вводити гіпертонічний розчин (3% NaCl);
• при гіпокаліємії (<3,5 мЕкв/л) у легких випадках рекомендується пероральний прийом калію хлориду, у тяжких випадках слід вводити калію хлорид внутрішньовенно (10–20 мЕкв/год) під постійним контролем електрокардіограми;
• при гіперкаліємії (>5,5 мЕкв/л) показані кальцію глюконат, а також інфузія інсуліну та глюкози, петлеві діуретики;
• при метаболічному ацидозі (наприклад на тлі тяжкої форми діареї, при діабетичному кетоацидозі) можна застосовувати бікарбонати;
• при метаболічному алкалозі (наприклад при зневодненні, викликаному інтенсивним блюванням або застосуванням діуретиків) показано введення калію хлориду.

Найважливішим у терапії зневоднення є лікування / усунення причин його розвитку.

• При нудоті та блюванні рекомендуються протиблювотні препарати (ондансетрон, метоклопрамід).
• При неінфекційній діареї може бути показані протидіарейні засоби (лоперамід). При інфекційній — антибактеріальні препарати.
• При діабетичному кетоацидозі необхідна корекція інсулінотерапії.
• При сепсисі — антибактеріальна терапія.
• При прийомі діуретиків — корекція їхньої дози.
• При недостатньому вживанні рідини, що викликає хронічне зневоднення, необхідні консультація щодо режиму пиття та харчування та корекція питних звичок.

Моніторинг відповіді на лікування

Необхідно контролювати частоту серцевих скорочень, артеріальний тиск, діурез, тургор шкіри та психічний стан. Також показано лабораторний контроль рівня електролітів, азоту сечовини, креатиніну, осмоляльності плазми крові.

Як не допустити зневоднення?

Достатнє споживання рідини: рекомендується не менше 2–3 л рідини на добу з корекцією залежно від рівня активності, клімату та стану здоров’я.

Рекомендується підвищене вживання рідини при гарячці, діареї та блюванні.

Диференційна діагностика

• Гастроентерит.
• Діабетичний кетоацидоз.
• Гіперосмолярний гіперглікемічний стан.
• Сепсис.
• Недостатність надниркових залоз.
• Тепловий удар чи теплове виснаження.
• Зловживання діуретиками.
• Шлунково-кишкова кровотеча.
• Гіповолемічний шок.
• Синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону.
• Пілоростеноз.

У чому полягає небезпека зневоднення?

Прогноз

Прогноз зневоднення у дорослих залежить від тяжкості стану, основних причин, супутніх захворювань та своєчасності лікування. Прогноз при зневодненні від легкого до помірного ступеня зазвичай сприятливий у разі своєчасної пероральної або внутрішньовенної регідратації. Однак тяжка форма зневоднення пов’язане з високим ризиком розвитку ускладнень та летального наслідку.

Ускладнення

Нелікована або тяжка форма дегідратації може призвести до серйозних ускладнень, що уражують різні системи органів. Тяжкість ускладнень залежить від ступеня зневоднення, супутніх захворювань та пізнього початку регідратації.

• Гостре пошкодження нирок.
• Порушення електролітного балансу.
• Нефролітіаз.
• Хронічна хвороба нирок.
• Гіповолемічний шок.
• Серцеві аритмії.
• Ортостатична гіпотензія та падіння.
• Когнітивні порушення.
• Делірій.
• Судоми.
• Набряк головного мозку.
• Запор.
• Кишкова непрохідність.
• Мезентеріальна ішемія.
• М’язові спазми та слабкість.
• Рабдоміоліз.
• Гіперглікемія.
• Діабетичний кетоацидоз.
• Метаболічний ацидоз.
• Метаболічний алкалоз.
• Затримка когнітивного та фізичного розвитку у дітей (при повторюваних епізодах гастроентериту із зневодненням).
• Синдром осмотичної демієлінізації.
• Набряк легень та гостра серцева недостатність при надто швидкій парентеральній регідратації.
• У вагітних зневоднення підвищує ризик передчасних пологів, дистресу плода та низького рівня навколоплідних вод (маловоддя).