Вінниця
Нозологічний довідник лікаря

Злоякісний нейролептичний синдром

Содержание

Що таке злоякісний нейролептичний синдром?

Злоякісний нейролептичний синдром (ЗНС) — це небезпечний для життя синдром, пов’язаний із застосуванням антагоністів дофамінових рецепторів або швидкою відміною дофамінергічних лікарських засобів.

Які психотропні препарати пов’язані із ризиком розвитку ЗНС?

ЗНС може розвиватися на тлі прийому будь-яких нейролептиків, але частіше виникає при прийомі типових антипсихотиків.

Так, розвиток ЗНС можуть викликати, наприклад, типові нейролептики (галоперидол, хлорпромазин, флуфеназин, тіоридазин та ін.), атипові нейролептики (оланзапін, клозапін, рисперидон, кветіапін, амісульприд), протиблювотні засоби (домперидон, метоклозин, скасування дофамінергічних лікарських засобів (леводопи, амантадину). Прояви ЗНС включають зміни психічного стану, гарячку, м’язову ригідність та вегетативну нестабільність.

За оцінками експертів, 2/3 випадків ЗНС розвиваються протягом 1 тиж після початку прийому нейролептичних препаратів. Водночас цей синдром може розвинутися на будь-якому етапі лікування.

Терапія ЗНС включає негайне припинення прийому провокувального лікарського засобу та інтенсивну підтримувальну терапію для лікування та запобігання ускладненням. Для терапії ЗНС застосовують бромокриптину мезилат, агоніст дофаміну, та дантролен натрію, міорелаксант. Якщо синдром викликаний швидкою відміною дофамінергічних препаратів, рекомендується швидке відновлення прийому цих ліків.

Причини ЗНС

Основним тригером ЗНС є блокада дофамінергічних рецепторів, найчастіше спричинена антипсихотичним засобом.

Зазвичай розвиток ЗНС пов’язаний із застосуванням високоефективних нейролептиків першого покоління. Інші лікарські засоби, що викликають розвиток ЗНС:

  • низькоефективні та атипові антипсихотичні засоби;
  • протиблювотні засоби;
  • трициклічні антидепресанти;
  • літій.

Швидка відміна дофамінергічних препаратів, які найчастіше застосовуються для лікування хвороби Паркінсона, таких як леводопа та амантадин, також може викликати цей синдром. Швидка зміна одного препарату від хвороби Паркінсона на інший пов’язана з розвитком ЗНС.

Патогенез ЗНС

Механізм розвитку ЗНС складний і не до кінця вивчений. За оцінками експертів, більшість симптомів пов’язані з раптовим зниженням центральної дофамінергічної активності через блокаду рецептора D2 або різке припинення стимуляції цього рецептора. Це пояснює характерну м’язову ригідність, гіпертермію та зміни психічного стану. У той же час у розвиток ЗНС залучені й інші нейротрансмітери, а також відіграє роль порушення функцій симпатичної нервової системи.

Вегетативна дисфункція призводить до різких коливань артеріального тиску, підвищеного потовиділення (вторинного гіпергідрозу) та надмірного виділення слини.

Імовірно, можливе також кальцій-опосередковане порушення опорно-рухового апарату, патофізіологічно схоже на злоякісну гіпертермію. Крім того, ймовірно, відіграє роль індивідуальна схильність до розвитку ЗНС.

Чинники ризику ЗНС

Основним чинником ризику розвитку ЗНС є початок чи підвищення дозування нейролептичних препаратів. Найбільш високий ризик розвитку ЗНС пов’язаний із високоефективними депо-формами та застосуванням одночасно кількох нейролептичних засобів.

Діагностика ЗНС

Симптоми ЗНС розвиваються протягом 1–3 днів і включають:

При неврологічному огляді може бути виявлено гіпорефлексію.

Нижче представлені основні симптоми та критерії встановлення діагнозу ЗНС (таблиця).

Таблиця. Критерії діагностики ЗНС згідно з Діагностичним та статистичним посібником з психічних розладів (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders — DSM)
Основні критерії (всі обов’язкові) Інші критерії (обов’язково щонайменше 2)
  • Вплив блокатора дофаміну
  • Виражена м’язова ригідність
  • Гарячка
  • Гіпергідроз
  • Дисфагія
  • Тремор
  • Нетримання сечі
  • Змінений рівень свідомості
  • Мутизм
  • Тахікардія
  • Підвищений або лабільний артеріальний тиск
  • Лейкоцитоз
  • Підвищений рівень креатинфосфокінази

Додаткові методи обстеження:

  • біохімічний аналіз крові (включно з рівнем креатиніну та креатинфосфокінази);
  • рівень електролітів у плазмі крові;
  • аналіз сечі на міоглобінурію;
  • газовий склад артеріальної та венозної крові;
  • коагулограма.

Підвищення рівня креатинфосфокінази може бути значним і зазвичай корелює зі ступенем тяжкості патології.

Лейкоцитоз у межах показника 10–40*109/л фіксується часто, зазвичай зі зсувом лейкоцитарної формули вліво.

Можливе також підвищення рівня трансаміназ.

При підозрі на інфекційні захворювання або структурну патологію нервової системи показано нейровізуалізацію та люмбальну пункцію.

Також можуть бути рекомендовані визначення рівня літію у плазмі крові та скринінг на наркотики за відповідних клінічних підозр.

Лікування ЗНС

ЗНС є неврологічною невідкладною ситуацією з високим ризиком летального наслідку.

ЗНС: невідкладна допомога

Терапія повинна бути розпочата негайно, проводиться у відділенні інтенсивної терапії та включає:

  • припинення прийому провокувального агента;
  • агресивне охолодження;
  • корекцію дефіциту об’єму циркулювальної крові;
  • корекцію електролітного дисбалансу.

Тяжкі форми ЗНС пов’язані з високим ризиком розвитку ускладнень та летального наслідку.

У тяжких випадках застосовують:

  • агоніст дофаміну бромокриптин перорально або через шлунковий зонд для усунення гіподофамінергічного стану;
  • міорелаксант дантролен вводиться внутрішньовенно або перорально;
  • бензодіазепіни для контролю збудження.

При розвитку аритмій показано відповідне лікування.

При виникненні дихальної недостатності через ригідність грудної клітки показано штучну вентиляцію легень.

Якщо синдром викликаний швидкою відміною дофамінергічних лікарських засобів, показано поновлення їх прийому.

У резистентних випадках може бути проведена електросудомна терапія.

Диференційна діагностика

  • Серотоніновий синдром.
  • Злоякісна гіпертермія, пов’язана із застосуванням деполяризувальних міорелаксантів.
  • Злоякісна кататонія.
  • Інфекції центральної нервової системи (менінгіт, енцефаліт, абсцес головного мозку).
  • Тепловий удар.
  • Делірій.
  • Токсична енцефалопатія та гостра інтоксикація рекреаційними наркотиками (кокаїном, метилендіоксиметамфетаміном (екстазі), амфетамінами, метамфетамінами та фенциклідином).
  • Безсудомний епілептичний статус.
  • Синдром відміни (наприклад міорелаксантів, таких як баклофен, бензодіазепінів, алкоголю, деяких седативних та снодійних засобів).
  • Тиреотоксичний криз.
  • Феохромоцитома.

Який прогноз після ЗНС?

При ранньому розпізнаванні та інтенсивному лікуванні більшість пацієнтів повністю одужують протягом 2–14 днів. Пізніше початок терапії може призвести до серйозних ускладнень.

Ускладнення ЗНС

ГоловнаКошикОбране