Визначення, етіологія, патогенез

Синусит, або запалення навколоносових пазух, діагностується на підставі поєднання клінічних ознак та інструментальних даних.

Клінічні критерії: наявність як мінімум 2 симптомів, при цьому один з них обов’язково має бути:

закладеність носа або
виділення з носа (включаючи як передній нежить, так і стікання слизу по задній стінці глотки).

Додатково можуть фіксуватися:

відчуття розпирання чи болю в ділянці обличчя;
порушення нюху чи його втрата.

Інструментальна верифікація проводиться за допомогою:

ендоскопії порожнини носа, де можуть виявлятися:
- слизово-гнійне відокремлюване, особливо в середньому носовому ході;
- набряк слизової оболонки носа;
- носові поліпи;
комп’ютерної томографії (КТ) навколоносових пазух, де визначаються потовщення слизової оболонки чи інші ознаки запалення не більше остіомеатального комплексу чи окремих пазухах.

За допомогою такої комплексної оцінки можна точно встановити діагноз і визначити необхідність терапії.

На рівні первинної медичної допомоги діагноз синуситу найчастіше встановлюється на підставі характерних клінічних симптомів без необхідності негайного проведення візуалізаційних методів дослідження.

За тривалістю перебігу синусит класифікують так:

Гострий синусит (ГС) — симптоми зберігаються менше 12 тиж і повністю зникають після одужання. Включає:

- вірусний синусит (найчастіше — звичайна застуда): тривалість менше 10 днів;
- поствірусний — триває більше 10 днів або загострюється після 5 дня захворювання, але не перевищує 12 тиж;
- бактеріальний — встановлюється за наявності трьох і більше з наступних ознак:
  - температура тіла вище 38 °C;
  - посилення симптомів на фоні перебігу хвороби;
  - зміна характеру виділень із носа (найчастіше — густі, зелені або жовті);
  - виражений локальний біль у ділянці обличчя;
  - підвищення рівня швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) або С-реактивного білка (СРБ).

Хронічний синусит (ХС) — симптоми зберігаються понад 12 тиж і не зникають повністю. Поділяється на:

- первинний:
  - обмежений: із запаленням 2-го типу (наприклад алергічний, грибковий) або без нього (ізольований синусит);
  - генералізований: із запаленням 2-го типу (наприклад ХС з поліпами, central compartment atopic disease) або без нього (нееозинофільний ХС);
- вторинний:
  - обмежений: зазвичай зумовлений одонтогенними інфекціями, аспергіломою або пухлиною;
  - генералізований: включає різні системні та генетичні види патології:
    - механічні: первинна циліарна дискінезія, муковісцидоз;
    - запальні: гранулематозний поліангіїт, еозинофільний гранулематоз з поліангіїтом;
    - імунологічні: різноманітні форми імунодефіцитів.

Такий підхід дозволяє диференціювати форми синуситу та обрати найбільш підходящу тактику лікування.

Епітелій слизової оболонки носа та навколоносових пазух відіграє ключову роль у розвитку синуситу — саме тут починається каскад запальних реакцій, що призводить до локального пошкодження тканин. Запалення викликає набряк, утворення слизово-гнійних виділень та порушення мукоциліарного транспорту, що, своєю чергою, провокує закупорку пазух та вторинні зміни, такі як гіперплазія бокалоподібних клітин та навіть утворення носових поліпів.

Крім цього, запалення супроводжується дисбалансом мікрофлори в носі та пазухах, що може погіршувати перебіг захворювання.

Основні етіологічні чинники ГС

Вірусні агенти (найчастіші):
- риновіруси (до 50% випадків);
- вірус грипу;
- віруси парагрипу;
- аденовіруси;
- коронавіруси;
бактеріальні збудники:
- Streptococcus pneumoniae;
- Haemophilus influenzae;
- Moraxella catarrhalis;
- Staphylococcus aureus;
гриби та інші бактерії — виявляються значно рідше, переважно у пацієнтів із ослабленим імунітетом.

Така патофізіологія пояснює як гострі, так і хронічні форми синуситу і підкреслює важливість комплексного підходу до лікування.

Клінічна картина

При діагностиці синуситу основна увага приділяється суб’єктивним симптомам, які допомагають лікарю оцінити вираженість запалення та припустити форму захворювання.

Додаткові симптоми:

відчуття першіння в горлі, захриплість, кашель, що розвиваються через стікання секрету по задній стінці глотки;
головний біль (рідко буває єдиним проявом), а також можливий біль у ділянці горла та вух;
підвищення температури тіла, загальна слабкість та нездужання;
галітоз — неприємний запах із рота, особливо характерний при одонтогенних формах інфекції;
зміна смакових відчуттів.

Примітно, що поліпи носа на ранній стадії можуть не викликати суб’єктивних симптомів — у близько ¹/₃ пацієнтів захворювання має безсимптомний перебіг.

Для об’єктивної оцінки тяжкості симптомів використовують візуально-аналогову шкалу (ВАШ):

0–3 бали — легкий ступінь;
4–7 — помірний;
7–10 — тяжкий.

Альтернативно можна використовувати опитувальник SNOT-22 (Sino-Nasal Outcome Test — 22), за допомогою якого можна детальніше оцінити якість життя пацієнта з хронічним риносинуситом.

Об’єктивні симптоми синуситу виявляються під час огляду та пальпації та доповнюють клінічну картину захворювання. До них належать:

лихоманка чи субфебрилітет, особливо притаманні ГС, чи загострення ХС;
гіперемія та набряк слизової оболонки носа;
виділення з носа та/або стікання по задній стінці глотки (постназальне затікання);
набряк повік (частіше при ураженні ґратчастої або лобової пазух);
болючість при пальпації у проєкції ураженої пазухи.

Важливо: колір виділень та наявність лихоманки не дозволяють достовірно відрізнити вірусну інфекцію від бактеріальної, тому потрібна комплексна оцінка всіх симптомів.

Типовий перебіг захворювання:

ГС у більшості випадків має перебіг, що самообмежується: поліпшення настає вже через 48 год, а повне одужання — протягом 7–10 днів;
у 25% пацієнтів симптоми можуть зберігатися до 3 тиж;
ознаками можливої бактеріальної суперінфекції є:
- погіршення стану після 5-го дня захворювання;
- відсутність покращення після 10 днів;
- проте бактеріальний ОС розвивається лише у 0,5–2% випадків;
навіть у випадках бактеріального походження у²/₃ пацієнтів захворювання минає спонтанно протягом 14 днів.

ХС має хвилеподібний перебіг з чергуванням фаз загострень та ремісій. Повного зникнення симптомів, як правило, не відбувається, і при цьому захворюванні потрібні тривале спостереження та індивідуалізоване лікування.

Діагностика

Допоміжні дослідження

При діагностиці та моніторингу перебігу синуситу, особливо хронічної його форми, використовують низку допоміжних досліджень, які допомагають уточнити характер запалення та визначити тактику лікування.

Основні методи обстеження:

Риноскопія та ендоскопія носа — ключові методи візуального огляду слизової оболонки носа. Ендоскопічне дослідження переважає при ХС і за його допомогою можливо оцінювати стан за шкалою Лунда та Кеннеді (Lund — Kennedy Score — ендоскопічна шкала оцінки стану порожнини носа та приносових пазух) — враховується наявність поліпів, набряку та виділень.
Візуалізаційні методи:
- КТ приносових пазух (зазвичай без контрастування) — використовується в обмежених клінічних випадках, з оцінкою за шкалою Лунда і Маккея (Lund — Mackay Score — радіологічна шкала, що використовується для оцінки стану приносових пазух на КТ). Не рекомендується для рутинного застосування, але виправдана при:
  - недоступності ендоскопії;
  - невідповідності між клінічними симптомами та ендоскопічною картиною;
  - підозрі на новоутворення;
  - однобічній симптоматиці;
  - прогресуванні захворювання;
  - офтальмологічних та внутрішньочерепних ускладненнях;
  - передопераційній підготовці;
- магнітно-резонансна томографія (МРТ) застосовується рідше і в основному для:
  - диференціації запалень та пухлин;
  - діагностики грибкового синуситу;
  - оцінки підозрюваних ускладнень;
- рентгенографія пазух носа не рекомендована через низьку інформативність і недостатню точність.
Цитологія та гістологія слизової оболонки:
- проводиться з метою диференціації еозинофільного та нееозинофільного ХС;
- ключовий критерій — ≥10 еозинофілів при 400-кратному збільшенні у двох і більше полях зору.

За допомогою цих методів можна отримати повну картину стану навколоносових пазух і коректно обрати терапевтичну стратегію.

При діагностиці синуситу, особливо хронічного, необхідні як оцінка клінічної картини і візуалізації, так і проведення низки додаткових досліджень для уточнення причини і супутніх станів.

Алергологічна діагностика проводиться при підозрі на алергічну природу захворювання, особливо у разі рецидивуючого синуситу або ХС з поліпами.

Лабораторні аналізи

При гострому бактеріальному синуситі відзначаються:

- лейкоцитоз;
- прискорення ШОЕ;
- підвищення рівня СРБ та прокальцитоніну.

При ХС:

- еозинофілія в плазмі крові (особливо при еозинофільних формах ХС);
- дослідження гуморального та клітинного імунітету;
- антитіла ANCA (при підозрі на системні васкуліти);
- тести на муковісцидоз (особливо у дітей та молодих дорослих з тяжким перебігом захворювання).

Мікробіологічна діагностика

Проводиться у виняткових випадках, коли потрібний точний мікробіологічний діагноз.
Матеріал для аналізу береться із середнього носового ходу під ендоскопічним контролем або під час пункції пазухи.
Звичайні бакпосіви із порожнини носа часто неінформативні через колонізацію і не відображають реальної флори приносових пазух.

Інші методи (за показаннями):

провокаційні проби з ацетилсаліциловою кислотою (наприклад при підозрі на аспіринову тріаду);
дослідження на муковісцидоз та первинну циліарну дискінезію;
оцінка нюху: тести UPSIT (University of Pennsylvania Smell Identification Test — стандартизований тест для оцінки нюху), Sniffin’ Sticks (сучасний та широко визнаний тест для оцінки нюху, що використовується у клінічній практиці та наукових дослідженнях);
вимірювання носової прохідності: максимальна швидкість вдиху, ринофлоуметрія, акустична ринометрія;
шкала SNOT-22 — опитувальник, який оцінює вплив симптомів ХС на якість життя пацієнта.

Діагноз синуситу в більшості клінічних ситуацій встановлюється на підставі характерних симптомів без необхідності негайного використання візуалізуючих або лабораторних методів. Це особливо актуально лише на рівні первинної медичної допомоги.

Основні діагностичні критерії

Наявність двох і більше симптомів, один з яких є обов’язковим:

- закладеність носа або
- виділення з носа (включаючи задній риніт — стікання секрету по задній стінці горлянки).

Додаткові симптоми:

- біль або тиск у ділянці обличчя;
- зниження чи втрата нюху.

Підтвердження діагнозу можливе через:

- ендоскопію носа;
- КТ-дослідження приносових пазух при показаннях.

Однак на практиці, особливо при ГС, достатньо типової клінічної картини для початку лікування.

Візуалізаційні та лабораторні методи використовуються при хронічному перебігу, неефективності терапії або підозрі на ускладнення.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика синуситу проводиться з низкою захворювань, які можуть мати схожі симптоми, особливо на ранніх стадіях. Це дозволяє уникнути гіпердіагностики та призначити цільове лікування.

Основні стани, що потребують виключення:

вірусні інфекції верхніх та нижніх дихальних шляхів, які часто супроводжуються закладеністю носа та нежитем, але мають транзиторний характер і зазвичай зникають самостійно;
алергічний риніт — може супроводжуватися порушенням носового дихання та виділеннями, але відсутні лихоманка та ознаки запалення пазух;
одонтогенні інфекції, особливо при однобічному характері симптомів та неприємному запаху з рота;
порушення нюху іншої природи, включаючи пухлини носа та основи черепа;
локалізований біль в обличчі, якщо він єдиний симптом, — рідко пов’язаний з ХС (частіше при невралгіях);
сторонні тіла в носових шляхах (особливо у дітей);
гіпертрофія мигдаликів або аденоїдів, що зумовлює порушення вентиляції носа;
викривлення носової перегородки, що створює механічні перешкоди для нормального носового дихання та відтоку слизу.

Правильна диференційна діагностика особливо важлива при хронічних формах захворювання та за її допомогою можна уникнути непотрібного призначення антибіотиків.

Лікування

Під час лікування ОС слід дотримуватися поетапного підходу:

Основні рекомендації:

самодопомога на ранній стадії: у домашніх умовах допустиме промивання носа фізіологічним розчином (0,9% NaCl), а також застосування безрецептурних препаратів для зменшення вираженості симптомів;
звернення до лікаря загальної практики рекомендується при збереженні клінічних ознак довше 10 днів або їх різкому погіршенні на 5-й день хвороби;
консультація профільного спеціаліста (отоларинголога) необхідна, якщо через 10 днів прийому антибіотиків відсутня позитивна динаміка, а також при частих рецидивах — три та більше бактеріальних епізодів гаймориту за рік;
негайна госпіталізація показана при розвитку так званих симптомів тривоги: набряк або гіперемія в ділянці очниці, зміщення ока, двоїння в очах, порушення окорухових функцій, погіршення зору, виражений головний біль, набряк тканин чола, поява неврологічних порушень, однобічні патологічні прояви, інтенсивна носова кровотеча, утворення кірки в порожнині носа, смердючий запах (кокосмія).

Важливо! Надмірне та необґрунтоване застосування антибіотиків неприпустиме: сучасні дані вказують, що віруси та дисбаланс нормальної бактеріальної флори є основними причинами запалення, а не конкретні бактеріальні збудники.

До ефективних методів належать регулярні промивання носа фізіологічним розчином. Однак парові інгаляції не рекомендуються — вони не мають доведеної користі при ГС.

Медикаментозна терапія.

Для зменшення вираженості симптомів ГС можливе призначення наступних лікарських засобів:

жарознижувальні та знеболювальні препарати: парацетамол та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) — знижують високу температуру тіла та зменшують вираженість больового синдрому, проте вони не впливають на перебіг та тривалість захворювання;
судинозвужувальні краплі та спреї (деконгестанти): їх застосовують короткочасно для відновлення носового дихання. Слід суворо дотримуватися рекомендованої тривалості застосування препаратів цієї фармакологічної групи, щоб уникнути медикаментозного риніту;
дієтичні добавки, що містять цинк (75 мг на добу в першу добу захворювання), а також вітамін С і препарати на основі лікарської рослинної сировини (наприклад препарати з евкаліптом) можуть використовуватися, проте їх ефективність з точки зору доказової медицини залишається під питанням;
комбіновані засоби, до складу яких входять антигістамінні компоненти, судинозвужувальні речовини та жарознижувальні (парацетамол або нестероїдні протизапальні засоби), чинять комплексну симптоматичну дію та зменшують вираженість загальних симптомів хвороби.

Важливо пам’ятати: не рекомендується застосовувати інтраназальні глюкокортикостероїди та антибіотики за відсутності підтвердженої бактеріальної природи запалення.

Лікування поствірусного ГС

Першою лінією допомоги залишається регулярне промивання носових ходів фізіологічним розчином (0,9% NaCl), що сприяє виведенню слизу, зменшує вираженість набряку та покращує вентиляцію пазух носа.

Для зменшення вираженості запалення та відновлення прохідності носових шляхів застосовують інтраназальні глюкокортикостероїди (ГКС). Найчастіше призначають такі препарати:

будесонід;
флутиказон;
беклометазон;
мометазон.

Зазвичай призначають по 1–2 впорскування в кожний носовий хід 1–2 р/добу, залежно від ступеня тяжкості симптомів і рекомендацій лікаря.

Зверніть увагу, що пероральні глюкокортикостероїди та антибіотики при поствірусній ОС не рекомендовані, оскільки в більшості випадків захворювання не має бактеріального характеру.

Лікування бактеріального ГС

Промивають порожнини носа фізіологічним розчином (0,9% NaCl), що допомагає зменшити кількість слизу та полегшити дихання.

Препаратом першої лінії є амоксицилін у дозі 1,5–2 г перорально кожні 12 год, курсом 10 днів.

За відсутності терапевтичного ефекту протягом 48–72 год, при повторних епізодах або наявності загострення на тлі ХС, перевагу надають комбінації амоксициліну з клавулановою кислотою в аналогічній дозі та тривалості.

Призначення альтернативних препаратів при алергії на пеніциліни:

якщо алергічна реакція була уповільненого типу, цефуроксим призначають по 500 мг 2 р/добу перорально, курсом 10 днів;
при негайній гіперчутливості до β-лактамів перевагу надають:
- кларитроміцину 250–500 мг 2 р/добу;
- моксифлоксацину 400 мг 1 р/добу;
- левофлоксацину 500 мг 1 р/добу, тривалість терапії становить 5–10 днів.

У разі ускладненого перебігу захворювання (наприклад при поширенні інфекції за межі пазух носа) потрібні госпіталізація та проведення внутрішньовенної антибіотикотерапії під наглядом фахівців.

Лікування ХС

Кожному пацієнту важливо пояснити, що ХС — це тривале поточне захворювання, коли потрібний системний підхід у терапії та запобігання загостренням.

Слід наголосити на необхідності:

регулярної терапії;
уникнення факторів, здатних погіршувати перебіг хвороби (інфекційні агенти, шкідливі виробничі умови, несприятлива екологія);
використання засобів індивідуального захисту, таких як маски, у разі впливу подразнювальних факторів.

Основу лікування складають:

щоденні промивання носа 0,9% розчином NaCl;
застосування інтраназальних ГКС — для контролю вираженості запалення слизової оболонки носа.

До показань для консультації спеціаліста належать:

відсутність покращення на тлі адекватної терапії;
підозра на ускладнення ХС;
фіксація однобічних симптомів;
передбачувані анатомічні аномалії (поліпи, виражена гіпертрофія носових раковин, викривлення перегородки носа);
необхідність підтвердження діагнозу ХС.

Підтримувальне лікування:

рекомендується регулярне промивання порожнини носа такими розчинами:
- фізіологічний розчин (0,9% NaCl);
- розчин Рінгера лактату (додатково можуть застосовуватися компоненти на кшталт ксиліту, гіалуронату натрію або ксилоглюкану).

Не слід застосовувати гіпертонічний розчин NaCl, оскільки він може викликати подразнення слизової оболонки носа та збільшити вираженість симптомів захворювання.

Інтраназальні ГКС залишаються єдиним класом препаратів з підтвердженою ефективністю при ХС. Підбір конкретного засобу та дози слід проводити згідно з клінічними рекомендаціями. У пацієнтів з вираженою симптоматикою та наявністю поліпів у носі допустиме короткострокове застосування системних кортикостероїдів — наприклад метилпреднізолон 32 мг 1 р/добу протягом 6–7 днів, але не довше 3 тиж.

Застосування дупілумабу показане при ХС з поліпозом у хворих, які не досягли стабільного контролю захворювання на фоні системних кортикостероїдів або після поліпектомії.

У пацієнтів з непереносимістю ацетилсаліцилової кислоти можна розглянути проведення оральної десенсибілізації як частину комплексного лікування.

За наявності асоційованих системних захворювань (васкуліт, саркоїдоз, грибкові ураження тощо) необхідно проведення специфічної терапії основного процесу, оскільки синусит у цьому разі є вторинним проявом.

У випадках ХС без ознак запалення 2-го типу (тобто без еозинофільного компонента) можуть бути ефективними тривала антибактеріальна терапія або промивання носа розчинами ксиліту.

Якщо при лікуванні лікарськими засобами не фіксується стійке зменшення вираженості симптомів, слід розглянути проведення функціональної ендоскопічної хірургії приносових пазух (Functional Endoscopic Sinus Surgery — FESS). За допомогою цієї процедури можна відновити прохідність носових пазух та усунути анатомічні перешкоди для вентиляції та дренажу.

Консультацію отоларинголога показано в наступних клінічних ситуаціях:

Для уточнення діагнозу ХС, особливо при неоднозначній клінічній картині або необхідності диференціювання з іншими хворобами.
За наявності підозри на розвиток ускладнень, пов’язаних із синуситом — як з боку пазух носа, так і за їх межами.
Якщо у пацієнта зберігаються яскраво виражені симптоми, незважаючи на тримісячне лікування за стандартами. Орієнтиром є оцінка за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) ≥5 балів.
При підозрі на анатомічні відхилення, які можуть ускладнювати вентиляцію або відтік слизу з приносових пазух:

- наявність поліпів у порожнині носа;
- гіпертрофія носових раковин;
- виражене викривлення носової перегородки.

У разі одностороннього характеру симптомів, що може вказувати на локальні особливості патології, і при цьому потрібна особлива увага.

Важливо: при появі симптомів, що належать до категорії «червоних прапорців» (наприклад набряк очної ямки, погіршення зору, неврологічні розлади та ін.), слід негайно направити пацієнта на госпіталізацію для виключення небезпечних для життя ускладнень.

Ускладнення

Можливі ускладнення синуситу

Серйозні ускладнення при синуситі відмічаються нечасто, але при їх виявленні потрібна особлива увага, оскільки вони можуть загрожувати життю та здоров’ю пацієнта:

Орбітальні ускладнення (діагностуються у 60–80% випадків усіх ускладнень):

- запальні процеси в тканинах очної ямки;
- можуть розвинутися орбітальні абсцеси;
- супроводжуються ризиком втрати зору, якщо не надано своєчасну медичну допомогу.

Внутрішньочерепні ускладнення (близько 15–20%):

- можливі менінгіт;
- абсцес головного мозку;
- інші форми поширення інфекції всередину порожнини черепа, при цьому потрібне екстрене втручання.

Тромбоз кавернозного синусу:

- дуже рідкісне, але складне ускладнення;
- характеризується високою летальністю навіть при призначенні антибіотикотерапії;
- пов’язаний із поширенням інфекції через венозну систему черепа — можливий при руйнуванні (≈3) кісткових стінок навколоносових пазух;
- за будь-яких ознак погіршення стану, таких як погіршення зору, виражений головний біль, набряк обличчя або очниці, неврологічні симптоми, потребує негайного звернення за невідкладною медичною допомогою.

Період вагітності

Підхід до лікування синуситу в період вагітності

Промивання носа фізіологічним розчином (0,9% NaCl) вважається абсолютно безпечним методом і може застосовуватись у будь-якому триместрі вагітності. За допомогою цього промивання можливість полегшити дихання та очистити слизову оболонку носа без ризику для плода.

Інтраназальні кортикостероїди також можуть застосовуватися вагітними — дослідження не виявили значного ризику тератогенної дії цих препаратів.

Застосування деяких антибіотиків протипоказано в період вагітності через потенційний ризик для плода.

До них належать:

фторхінолони;
тетрацикліни;
сульфаметоксазол / триметоприм;
цефтріаксон;
кларитроміцин;
еритроміцин.

Якщо ж існує необхідність призначення антибактеріальної терапії, перевагу надають:

амоксициліну — 500–1000 мг 3 р/добу або 1500 мг 2 р/добу;
амоксициліну з клавулановою кислотою — 625 мг 3 р/добу або 1–2 г 2 р/добу (у III триместр слід застосовувати з обережністю);
цефуроксиму (фуроксі) — 400 мг 1 р/добу.

Запалення навколоносових пазух (синусит)