Етіологія та патогенез захворювання серця та судин при хронічній хворобі нирок
Хронічна хвороба нирок (ХХН) супроводжується вираженим підвищенням серцево-судинного ризику та зумовлює розвиток атеросклерозу, гіпертрофії міокарда, порушень ритму та хронічної серцевої недостатності. Ураження судинної системи у таких пацієнтів має низку особливостей і системний характер.
Атеросклеротичний процес при ХХН характеризується не лише ураженням інтими, а й вираженою кальцифікацією судинної стінки. Поряд із відкладенням кальцію у внутрішній оболонці артерій фіксуються потовщення та мінералізація їх середньої оболонки, особливо в судинах великого та середнього калібру. Ймовірність судинної кальцифікації значно зростає у пацієнтів з адинамічною кістковою хворобою, а також при підвищенні добутку концентрацій кальцію та фосфору у плазмі крові більше 4,4 ммоль/л² (55 мг²/дл²).
Прогресуюче склерозування та структурна перебудова артеріальної стінки, а також порушення мікроциркуляції призводять до зниження еластичності судин та підвищення їх ригідності. Це підвищує постнавантаження на серце і є однією з ключових причин швидкого розвитку гіпертрофії лівого шлуночка. Одночасно зменшується коронарний резерв, що погіршує перфузію міокарда та підвищує ризик ішемічних ускладнень у пацієнтів із ХХН.
У пацієнтів зі зниженою функцією нирок формується широкий спектр факторів серцево-судинного ризику. Крім традиційних чинників, характерних для загальної популяції, у хворих з ХХН наявні додаткові механізми, які значно підвищують ймовірність серцево-судинних ускладнень і роблять їх перебіг тяжчим.
До специфічних або особливо значущих для цієї групи факторів належать альбумінурія, дефіцит заліза і анемія, підвищення рівня гомоцистеїну, а також порушення мінерально-кісткового обміну. Істотну роль відіграє збільшення об’єму позаклітинної рідини, що може супроводжуватися як нормонатріємією, так і гіпонатріємією. Додатковий несприятливий вплив чинять підвищена активність симпатичної нервової системи при відносному зниженні парасимпатичного впливу, синдром обструктивного апное уві сні, накопичення уремічних токсинів та метаболічний ацидоз.
У багатьох пацієнтів розвивається білково-енергетична недостатність, що поєднується з хронічним запаленням та прискореним прогресуванням атеросклерозу. Такий стан відомий як синдром гіпотрофії, запалення та атеросклерозу (MIA — malnutrition-inflammation-atherosclerosis) і розглядається як один із ключових факторів високого серцево-судинного ризику при ХХН.
Серцево-судинні ускладнення ХХН
Розвиток ішемії міокарда у пацієнтів з ХХН обумовлений поєднаним впливом гемодинамічних та метаболічних факторів. Істотну роль відіграють навантаження обсягом і тиском, що призводять до гіпертрофії лівого шлуночка, а також порушення мікроциркуляції та підвищена частота серцевих скорочень. Погіршення кисневої доставки до тканин посилюється при дефіциті заліза та анемії. У хворих, які отримують гемодіаліз, додаткове значення мають діалізасоційовані фактори: епізоди артеріальної гіпотензії під час процедури, наявність артеріовенозної фістули та повторювані стани транзиторної ішемії («оглушення») міокарда.
До формування серцевої недостатності при ХХН призводять хронічна гіпергідратація та об’ємне навантаження, білково-енергетична недостатність, залізодефіцит та анемія. Гемодинамічне навантаження на серце збільшує артеріовенозний доступ для діалізу. Важливу роль відіграють порушення мінерально-кісткового обміну, що призводять до кальцифікації судин і клапанного апарату серця, а також токсичний вплив уремічних метаболітів.
Підвищена частота серцевих аритмій у пацієнтів з ХХН пов’язана з комплексом структурних та функціональних змін міокарда: гіпертрофією лівого шлуночка, інтерстиціальним фіброзом, кальцифікацією, порушенням мікроциркуляції, а також систолічною та діастолічною дисфункцією. Додатковими факторами ризику є ішемія міокарда, електролітні порушення (особливо гіперкаліємія), хронічна активація симпатичної нервової системи при відносному зниженні парасимпатичного впливу та підвищена активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. У пацієнтів на діалізі до аритмогенезу також призводять швидкі коливання концентрації електролітів та кислотно-лужного стану крові, а також епізоди гіпоксемії.
Клінічна картина та діагностика
У пацієнтів з ХХН суб’єктивні скарги та об’єктивні ознаки серцево-судинних захворювань нерідко менш виражені і мають меншу діагностичну чутливість. Це ускладнює своєчасне розпізнавання патології та потребує більш настороженого клінічного підходу.
Ішемічна хвороба серця
Больовий синдром у грудній клітці у хворих з порушеною функцією нирок не завжди пов’язаний із ураженням коронарних артерій. Дискомфорт може бути зумовлений позасерцевими причинами, включаючи ураження кісткової тканини або запалення перикарда. У близько 1/4 пацієнтів типовий ангінозний біль розвивається не внаслідок атеросклеротичного стенозу великих коронарних судин, а на тлі ураження мікроциркуляторного русла та гіпертрофії лівого шлуночка.
Тяжкість стенокардії може наростати паралельно зі збільшенням вираженості анемії, що пов’язано з погіршенням доставки кисню до міокарда. У пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, напади ішемії можуть розвиватися під час процедури внаслідок гемодинамічних коливань, спричинених ультрафільтрацією та змінами концентрації вазоактивних речовин.
Особливістю цієї групи хворих є висока частота безболісних (німих) інфарктів міокарда, особливо у пацієнтів з діабетичним ураженням нирок, що потребує активного інструментального моніторингу та високої клінічної настороженості.
Особливості інструментальної та лабораторної діагностики ішемії міокарда при ХХН
Діагностична цінність електрокардіографії у пацієнтів з ХХН обмежена через знижену специфічність. Це стосується як стандартної електрокардіограми (ЕКГ), так і тестів навантаження і холтерівського моніторування. Зміни, що нагадують ішемію (депресія сегмента ST, інверсія зубця Т), можуть бути пов’язані з гіпертрофією міокарда, електролітними порушеннями або гемодіалізом. Особливо у пацієнтів під час процедури або відразу після неї такі зміни, а також характерні прояви гіперкаліємії здатні призвести до помилкової діагностики ранньої стадії інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST.
Як методам первинної неінвазивної оцінки ішемії перевага надається стрес-ехокардіографії з добутаміном і радіонуклідній перфузійній сцинтиграфії міокарда. Інвазивне дослідження коронарних артерій слід призначати обережно, оскільки проведення коронарографії пов’язане з ризиком контраст-індукованого пошкодження нирок, що зростає в міру прогресування ХХН.
Інтерпретація кардіоспецифічних біомаркерів також має особливості. Підвищення рівня тропонінів у пацієнтів з ХХН може відмічатися навіть за відсутності гострого некрозу міокарда та бути пов’язаним з гіпергідратацією, уремічною кардіоміопатією або іншими наслідками ниркової недостатності. Найбільш інформативним показником при підозрі на інфаркт міокарда є динамічне визначення тропоніну серцевого I (cTnI). Про розвиток гострого ушкодження міокарда свідчить значне підвищення його концентрації (не менше ніж на 20%) у поєднанні з клінічними та/або ЕКГ-ознаками гострого коронарного синдрому, тоді як поодиноке підвищене значення не є діагностично достатнім.
Навіть за відсутності явних симптомів ішемії підвищений рівень тропоніну у пацієнтів з ХХН має важливе прогностичне значення, оскільки асоціюється з підвищеним ризиком загальної та серцево-судинної смертності.
Серцева недостатність
Клінічні прояви серцевої недостатності у пацієнтів з ХХН загалом відповідають симптомам, що відзначаються в загальній популяції. Однак у цієї категорії хворих типові ознаки, такі як задишка, периферичні набряки та тахікардія, нерідко можуть бути зумовлені не лише кардіальною патологією, а й іншими факторами, пов’язаними з порушенням функції нирок, — насамперед гіпергідратацією, анемією чи метаболічними порушеннями. Це ускладнює клінічну оцінку, і тому необхідна ретельніша диференційна діагностика.
Інтерпретація лабораторних маркерів також має особливості. Зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) впливає на рівень натрійуретичного пептиду типу B (BNP) у плазмі крові. У пацієнтів із ШКФ менше 60 мл/хв/1,73 м², навіть за відсутності серцевої недостатності, концентрація BNP може знаходитися в межах 100–500 пг/мл. Значення, що перевищують 500 пг/мл, найчастіше вказують на наявність серцевої недостатності. При оцінці результатів необхідно враховувати вік пацієнта та наявність супутніх захворювань, зокрема фібриляції передсердь, які можуть додатково підвищувати рівень BNP.
Кардіоренальні взаємодії та серцево-судинні ускладнення
Кардіоренальний синдром є порушенням функції нирок, що розвивається на тлі серцевої недостатності. У його основі лежить тісний патофізіологічний взаємозв’язок між серцем і нирками: гостра чи хронічна дисфункція одного органа здатна викликати чи посилити функціональні порушення іншого. Таким чином, серцева і ниркова недостатність часто формують патологічне коло, що взаємно підтримується.
Порушення серцевого ритму
Найчастішою аритмією у пацієнтів із ХХН є фібриляція передсердь. У хворих, які отримують діаліз, вона виявляється у близько 20-30% випадків. Цей стан значно підвищує ризик ішемічного інсульту. Однак у пацієнтів на діалізі застосування антикоагулянтів не завжди призводить до зниження частоти ішемічних подій та одночасно супроводжується суттєвим підвищенням ризику кровотеч.
Раптова серцева смерть є однією з основних причин летальності в цій групі: її частка становить близько 25% всіх випадків смерті у пацієнтів на діалізі та близько 50% випадків смерті серцево-судинного походження.
Інфекційний ендокардит
Ризик розвитку інфекційного ендокардиту підвищений у хворих з ХХН, особливо у тих, хто отримує гемодіаліз. Захворювання може мати атиповий перебіг, без виражених клінічних проявів. Поява субфебрильної температури тіла або лихоманки нез’ясованого генезу у такого пацієнта є основою для проведення ехокардіографічного дослідження, за необхідності з використанням черезстравохідного доступу.
Інсульт
У пацієнтів на діалізній терапії частота інсульту в 5–10 разів вища, ніж у загальній популяції аналогічного віку, а летальність досягає близько 40%. Понад 80% випадків мають ішемічний характер. Близько 1/3 інсультів розвивається під час процедури гемодіалізу або в найближчий період після неї, що відображає вплив гемодинамічних та метаболічних коливань, пов’язаних із лікуванням.
Лікування захворювань серця та судин при ХХН
У більшості випадків серцево-судинні захворювання у пацієнтів з ХХН лікуються відповідно до загальноприйнятих клінічних рекомендацій. Однак при виборі терапії необхідно враховувати особливості фармакокінетики препаратів, підвищений ризик ускладнень та супутні порушення, характерні для цієї категорії хворих.
Фармакологічна терапія
Антитромбоцитарні препарати застосовуються за стандартними показаннями. У пацієнтів з нирковою недостатністю корекція дози клопідогрелю, прасугрелю та тикагрелору зазвичай не потрібна за умови збереження функції печінки.
Слід враховувати, що зі зниженням ШКФ зростає ризик кровотеч під час застосування ацетилсаліцилової кислоти. Проте пацієнтам з ХХН, які перенесли ішемічні серцево-судинні події, рекомендується вторинна профілактика із застосуванням низьких доз ацетилсаліцилової кислоти — як правило, близько 75 мг/добу, за умови оцінки індивідуального балансу користі та ризику геморагічних ускладнень.
Терапія дисліпідемії
Ефективність призначення статинів у пацієнтів, які отримують гемодіаліз, щодо поліпшення клінічних результатів переконливо не доведена. У зв’язку з цим у хворих зі стадією G5D ХХН рекомендується продовжувати терапію статинами тільки в тому випадку, якщо вона була розпочата до початку діалізного лікування. Ініціювати лікування статинами у пацієнтів, які вже перебувають на діалізі і раніше їх не отримували, як правило, не рекомендується.
Антикоагулянтна терапія
Застосування антикоагулянтів при гострому коронарному синдромі проводиться відповідно до чинних клінічних рекомендацій, проте при виборі препарату та його дози слід враховувати рівень функції нирок.
При розрахунковій ШКФ ≥30 мл/хв/1,73 м² антикоагулянти призначають за стандартними схемами. Якщо ШКФ нижче 30 мл/хв/1,73 м², застосування низькомолекулярних гепаринів потребує контролю анти-Ха-активності; за відсутності такої можливості перевагу слід надавати нефракціонованому гепарину з моніторингом активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ).
Фондапаринукс розглядається як препарат вибору у пацієнтів з легким та помірним зниженням функції нирок, в яких обов’язково коригують дозу відповідно до рівня ШКФ.
Інгібітори глікопротеїну IIb/IIIa можуть застосовуватися у пацієнтів з ХХН з обережністю. Перевага надається абциксимабу, оскільки його дозу не потрібно коригувати при нирковій недостатності. Для ептифібатиду дозу знижують до 1 мкг/кг/хв при ШКФ <50 мл/хв/1,73 м² та не застосовують препарат при кліренсі креатиніну <30 мл/хв. Для тирофібану при кліренсі креатиніну <30 мл/хв навантажувальну та підтримувальну дози знижують у 2 рази.
У пацієнтів з ХХН при застосуванні антагоністів вітаміну K зазвичай призначають нижчі дози для досягнення цільового антикоагулянтного ефекту порівняно з хворими без ниркової дисфункції. Застосування прямих пероральних антикоагулянтів (які не є антагоністами вітаміну K) можливе, проте необхідно обов’язково оцінити функції нирок та відповідно скоригувати дозу з урахуванням ступеня її зниження.
Діуретична терапія
У міру прогресування ХХН чутливість до діуретиків знижується, тому для досягнення необхідного клінічного ефекту часто потрібне поступове підвищення доз петльових діуретиків. При цьому слід ретельно контролювати водно-електролітний баланс та функцію нирок.
Застосування антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів у пацієнтів з ХХН супроводжується підвищеним ризиком гіперкаліємії, який зростає зі зниженням ШКФ. Знизити ймовірність цього ускладнення можна за рахунок застосування препаратів, що зв’язують калій у кишечнику, таких як патиромер або циклосилікат цирконію натрію.
Інгібітори SGLT2 та агоністи рецепторів ГПП-1
Інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу (SGLT2) продемонстрували здатність знижувати ризик серцево-судинних ускладнень та розвитку серцевої недостатності. Цей ефект відмічається незалежно від рівня ШКФ та реалізується як у пацієнтів з цукровим діабетом (для більшості препаратів класу), так і в осіб без цукрового діабету (зокрема, для емпагліфлозину та дапагліфлозину).
Агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (ГПП-1) також мають доведену кардіопротекторну дію і можуть застосовуватися у пацієнтів з ХХН при рівні ШКФ більше 15 мл/хв/1,73 м². При їх застосуванні відмічається зниження серцево-судинного ризику, і ці препарати є важливим компонентом сучасної кардіонефропротекторної стратегії.
Інвазивне лікування
Реваскуляризація міокарда
У пацієнтів із ХХН при інфаркті міокарда з елевацією сегмента ST методом вибору є первинне черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) зі встановленням стенту. У хворих зі стадіями ХХН, що далеко зайшли, і вираженим коронарним атеросклерозом, аортокоронарне шунтування може забезпечувати кращі віддалені показники виживання порівняно з ЧКВ та медикаментозною терапією. Однак слід враховувати, що хірургічне втручання в цій групі супроводжується вищим періопераційним ризиком.
Інтервенційні методи при фібриляції передсердь
У пацієнтів із нирковою недостатністю проведення тривалої антикоагулянтної терапії часто пов’язане з підвищеною ймовірністю кровотеч. У зв’язку з цим у таких хворих частіше розглядають інвазивні альтернативи, включаючи катетерну абляцію та черезшкірне закриття вушка лівого передсердя як методи зниження ризику тромбоемболічних ускладнень.
Профілактика раптової серцевої смерті
Висока частота раптової серцевої смерті у пацієнтів із ХХН є підставою для розгляду імплантації кардіовертера-дефібрилятора (ІКД). Однак у цій популяції ризик ускладнень, пов’язаних як з процедурою імплантації, так і з подальшою експлуатацією пристрою, значно вищий, ніж у пацієнтів без ниркової недостатності. Крім того, клінічна ефективність ІКД у хворих із вираженою ХХН може бути нижчою, що потребує індивідуальної оцінки співвідношення очікуваної користі та ризику перед ухваленням рішення про його встановлення.