Що таке вірусні геморагічні гарячки?
Вірусні геморагічні гарячки (viral hemorrhagic fevers — VHF) — це група інфекційних захворювань, що викликаються РНК-вірусами і характеризуються системним ураженням організму. Основною особливістю цих інфекцій є розвиток поліорганної патології, яка супроводжується підвищеною проникністю судин та порушеннями системи згортання крові.
Збудники вірусних геморагічних гарячок належать до 4 сімейств: Flaviviridae, Bunyaviridae, Arenaviridae та Filoviridae. Географічне поширення цих захворювань тісно пов’язане з ареалом проживання їх природних резервуарів та переносників. В окремих випадках інфекцію виявляють у осіб, які повернулися з ендемічних регіонів, що зумовлює так звані «завізні випадки».
Етіологія та патогенез вірусних геморагічних гарячок
В основі патогенезу лежить універсальний механізм — підвищення проникності капілярів, що призводить до виходу плазми крові в тканини та розвитку набряків та крововиливів. Істотну роль відіграють макрофаги, які під впливом вірусу починають активно виробляти прозапальні цитокіни, хемокіни та вазоактивні речовини, включно з оксидом азоту. Одночасно віруси пригнічують імунну відповідь організму, формуючи стан, близький до «імунного паралічу», що спричиняє неконтрольоване збільшення вираженості запальної реакції.
Багато збудників вірусних геморагічних гарячок чинять пряму цитопатичну дію і пошкоджують клітини організму, насамперед гепатоцити. Порушення функції печінки, розвиток коагулопатії споживання та пригнічення кістковомозкового кровотворення призводять до формування геморагічного синдрому. Унаслідок розвивається поліорганне ураження, що стосується переважно кровотворної, нервової та дихальної системи, що визначає тяжкість клінічного перебігу цих інфекцій.
Джерелом вірусів, які викликають вірусні геморагічні гарячки, є переважно дикі тварини, які виконують роль природного резервуару інфекції. Переносниками збудників найчастіше є кровосисні членистоногі — комарі та кліщі, а також гризуни. Зараження людини відбувається при контакті з виділеннями та екскрементами інфікованих тварин, при укусах комах та кліщів або навіть при механічному пошкодженні кліща, наприклад, при його роздавлюванні.
У низці випадків переносник спочатку інфікує сільськогосподарських тварин, після чого людина заражається під час догляду за ними або при контакті з хворою худобою. Для деяких форм геморагічних гарячок можливе передавання інфекції від людини до людини. Це характерно, зокрема, для лихоманок Ебола, Марбурга, Ласса та Крим — Конго, при яких зараження відбувається при тісному контакті з хворим, його біологічними рідинами, виділеннями або забрудненими ними предметами.
Імовірність інфікування визначається низкою чинників. Ключову роль відіграє перебування в ендемічних регіонах, де циркулюють збудники та їх переносники. Істотне значення мають контакти з інфікованими тваринами чи їх виділеннями, і навіть укуси комах і кліщів. При передачі інфекції для людей ризик значно зростає при тісній взаємодії з хворим або його біологічними рідинами, а також при контакті із зараженими предметами. Додаткову небезпеку становить статевий шлях передачі, наприклад, при лихоманці Ебола, оскільки вірус може зберігатися в спермі реконвалесцентів протягом тривалого часу, що перевищує 3 міс.
Інкубаційний період при вірусних геморагічних гарячках варіює у широких межах і визначається типом збудника, зазвичай становлячи від днів до близько місяця (загалом 2–35 днів). Заразність захворювання, як правило, починається з розвитку клінічних симптомів, коли концентрація вірусу в організмі досягає значного рівня.
Проте навіть після клінічного одужання ризик передачі інфекції може зберігатися. Це разом з тим, що у деяких біологічних рідинах вірус здатний тривало персистувати, попри відсутність його генетичного матеріалу у плазмі крові. Так, під час епідемії лихоманки Ебола в Західній Африці 2013–2016 рр. було встановлено, що зараження можливе при статевих контактах із реконвалесцентами навіть за кілька місяців після перенесеного захворювання. Крім того, зафіксовано, що вірус може зберігатися і реплікуватися в окремих тканинах, наприклад, у структурах ока, протягом тривалого часу після одужання, що підкреслює необхідність дотримання запобіжних заходів навіть у період реконвалесценції.
Клінічна картина вірусних геморагічних гарячок
Клінічний перебіг вірусних геморагічних гарячок починається, як правило, з неспецифічних проявів, які важко відрізнити від інших вірусних інфекцій. У початковій фазі у пацієнтів виникають гарячка, виражена слабкість, біль у м’язах та суглобах, запаморочення. Нерідко приєднуються симптоми з боку шлунково-кишкового тракту — нудота, блювання, біль у животі та діарея.
У міру прогресування захворювання внаслідок підвищення проникності судин розвиваються характерні зміни: виникає почервоніння шкіри, набряк м’яких тканин, знижується артеріальний тиск. Порушення системи гемостазу виявляються шкірним висипом макуло-папульозного характеру, підвищеною схильністю до кровоточивості, у тому числі з місць ін’єкцій, а також крововиливами у кон’юнктиву та слизові оболонки. У тяжких випадках формується шоковий стан, і навіть ураження центральної нервової системи, що може виявлятися судомами чи порушенням свідомості аж до коми.
Для низки форм хвороби характерне залучення внутрішніх органів. Ураження печінки часто фіксують при таких інфекціях, як лихоманки Ебола, Марбург, Ріфт — Валлі, Крим — Конго геморагічна гарячка та жовта лихоманка. Порушення функції нирок частіше розвивається при геморагічній гарячці з нирковим синдромом, але можлива фіксація і при інших варіантах, пов’язаних з гіповолемією та шоком.
Геморагічний синдром найбільше виражений при інфекціях, викликаних вірусами Ебола, Марбург, Крим — Конго, а також аренавірусами, поширеними в Південній Америці. Летальний результат найчастіше наступає на 2-му тижні захворювання і зумовлений розвитком шоку, пов’язаного з вираженою втратою внутрішньосудинного об’єму і дією циркулюючих прозапальних медіаторів.
Діагностика вірусних геморагічних гарячок
Діагностика вірусних геморагічних гарячок ґрунтується на поєднанні клінічних даних та результатів лабораторних досліджень, спрямованих насамперед на виявлення збудника.
Ключове значення має ідентифікація етіологічного фактора. Для цього використовуються швидкі діагностичні методи, що дозволяють виявити вірусні антигени у плазмі крові чи інших біологічних рідинах. Найбільш широко застосовуються імуноферментний аналіз (ІФА) та метод полімеразної ланцюгової реакції зі зворотною транскрипцією (ЗТ-ПЛР). Серологічні дослідження, включно з визначенням антитіл імуноглобулінів класу M та виявленням сероконверсії, особливо важливі при діагностиці таких інфекцій, як жовта лихоманка, гарячка денге, гарячка Ласса та хантавірусні інфекції. Однак через можливі перехресні реакції одного лабораторного результату часто недостатньо для точного встановлення діагнозу.
Найбільш достовірним підтвердженням є виділення вірусу або його культивування, проте такі дослідження проводяться виключно у спеціалізованих лабораторіях із високим рівнем біологічної безпеки.
За допомогою додаткових лабораторних показників можна оцінити ступінь ураження органів і систем. В аналізах крові можливо виявити ознаки пошкодження печінки та нирок, збільшення вираженості процесів фібринолізу (наприклад підвищення рівня D-димеру), а також тромбоцитопенію.
Диференційна діагностика вірусних геморагічних гарячок
Диференційна діагностика проводиться з широким спектром захворювань залежно від клінічної картини та стадії хвороби. Насамперед необхідно виключити такі інфекції, як малярія, черевний тиф, холера, грип, поворотна гарячка, менінгіт, гепатит, лептоспіроз, чума, пневмонія та рикетсіози, а також враховувати можливість неінфекційних захворювань із подібною симптоматикою.
Лікування вірусних геморагічних гарячок
Лікування вірусних геморагічних гарячок залишається складним завданням, оскільки на сьогодні не існує загальновизнаної та високоефективної етіотропної терапії. Деякі противірусні препарати, такі як рибавірин, зумовлювали позитивний ефект при окремих інфекціях, наприклад, при гарячці Ласса та Крим — Конго, проте офіційно для лікування цієї групи захворювань він не зареєстрований.
При деяких формах, таких як аргентинська геморагічна гарячка, ефективним може бути застосування реконвалесцентів сироватки. Подібні підходи розглядаються і для інших вірусних геморагічних гарячок. У разі лихоманки Ебола застосовуються моноклональні антитіла, спрямовані проти поверхневих глікопротеїнів вірусу, проте їх ефективність поки що не має остаточного підтвердження.
Основу лікування становить підтримувальна терапія, спрямована на стабілізацію стану пацієнта та корекцію порушень з боку життєво важливих органів та систем. Важливу роль відіграє своєчасне призначення антибактеріальних препаратів, оскільки у пацієнтів нерідко розвиваються вторинні бактеріальні інфекції, і в цих випадках необхідно призначити додаткове лікування.
Вірусні геморагічні гарячки можуть супроводжуватися різноманітними ускладненнями, що зачіпають різні органи та системи. Серед них описані ураження органа зору, як-от ретиніт та увеїт, а також запальні процеси в інших органах — орхіт, гепатит та поперечний мієліт. Наслідки перенесеної інфекції можуть зберігатися довго. Так, під час епідемії лихоманки Ебола у Західній Африці 2013–2016 рр. у реконвалесцентів відзначалися порушення репродуктивної функції, зокрема безплідність, порушення менструального циклу у жінок та еректильна дисфункція у чоловіків. Також відмічалися хронічні больові синдроми, випадіння волосся, шкірні зміни та підвищений ризик викиднів у вагітних. У пацієнтів з геморагічною гарячкою з нирковим синдромом можливий розвиток хронічної ниркової недостатності.
Прогноз вірусних геморагічних гарячок
Прогноз при цих захворюваннях багато в чому визначається типом збудника та тяжкістю перебігу. У низці випадків результат залишається невизначеним, а за тяжких форм — несприятливим.
Профілактика вірусних геморагічних гарячок
Профілактика включає як специфічні, так і неспецифічні заходи. До специфічних належать вакцинація. Обов’язковою для міжнародних поїздок згідно з вимогами Всесвітньої організації охорони здоров’я є щеплення проти жовтої лихоманки. У деяких регіонах доступна вакцина проти гарячка денге, а також локально застосовуються вакцини проти інших інфекцій, включно з лихоманкою Ебола, аргентинською геморагічною гарячкою та хворобою Кьясанурського лісу.
Неспецифічна профілактика спрямована на зниження ризику контакту з джерелами інфекції. Вона включає захист від гризунів, кажанів, комах та кліщів, а також дотримання запобіжних заходів в ендемічних регіонах. У разі виявлення захворювання важливе значення має ізоляція пацієнтів та використання засобів індивідуального захисту медичним персоналом для запобігання поширенню інфекції.