Варикозне розширення вен вульви

Содержание

Вступ

Варикозне розширення вен вульви (ВРВВ) виникає внаслідок венозної обструкції, підвищеного венозного тиску та венозної недостатності. Уперше патологію описано в 1967 р. М. Лі Томас (M. Lea Thomas), а пов’язаний з ним синдром тазового венозного застою (СТВЗ) відомий з XIX ст. (Giannouli A. et al., 2021).

ВРВВ може бути ізольованим або пов’язаним із варикозним розширенням вен нижніх кінцівок (ВРВНК). ВРВВ може розвиватися як частина СТВЗ (Johnson N.R. et al., 2024).

СТВЗ — це порушення венозного відтоку в ділянці таза, яке у 24–34% випадків супроводжується ВРВВ, стегон або сідниць. Основні причини — підвищений венозний тиск унаслідок обструкції, компресії чи клапанної недостатності.

ВРВВ діагностують у близько 4–20% жінок, найчастіше під час вагітності. ВРВВ зазвичай усувається протягом 6 тиж після пологів. У післяпологовий період ВРВВ зберігаються у 4–8% жінок. У тих, хто не народжував, цей стан діагностують рідко і, як правило, воно проявляється у осіб віком 20–30 років (Giannouli A. et al., 2021).

ВРВВ частіше діагностують у жінок з анамнезом ≥2 доношених вагітностей (91%) та на терміні гестації 12–24 тиж (78%). Згідно з результатами дослідження, при першій вагітності пацієнтки відзначають розширення вен вульви на 18–24-му тижні, при другій вагітності — на 12–18-му тижні. У 37,5–43,5% пацієнток ВРВВ був двостороннім, у 27–30% — лівостороннім, у 29,5–32,5% — правостороннім.

Причини ВРВВ

Вульварні варикозні вени є розширеними венозними каналами, які, ймовірно, розвиваються внаслідок поєднання проксимальної венозної обструкції та недостатності клапанів, що призводить до підвищення венозного тиску.

Венозний дренаж жіночих зовнішніх статевих органів включає такі основні вени — dorsal superficial clitoral, bulbovestibular, profundus clitoral, and posterior labial veins.

Ці проміжні вени не мають клапанів, що робить їх схильними до розвитку варикозно розширених вен. 50% випадків ВРВВ пов’язані з недостатністю великої підшкірної вени, яка забезпечує відтік крові з поверхневих та глибоких вен зовнішніх статевих органів, а також із задньомедіального притоку.

Крім того, недостатність внутрішніх клубових та яєчникових вен може зумовлювати розвиток варикозного розширення вен у зонах, куди вони впадають, наприклад, у ділянці внутрішніх статевих та обтураційних вен. Такі варикозно розширені вени можуть мати анастомози та уражати задньомедіальну поверхню стегна. У поодиноких випадках вульварні варикозні вени розвиваються з вени круглої зв’язки, імітуючи варикоцеле у чоловіків.

Зв’язок ВРВВ із вагітністю

ВРВВ частіше діагностують у вагітних, що пов’язано з анатомічними та фізіологічними змінами під час вагітності, що призводять до венозного застою в тазі. Передбачувані механізми включають:

• збільшення тазового кровотоку, що ускладнює венозне повернення через стегнові вени та зумовлює венозний застій у нижніх кінцівках та таза;
• механічне стиснення нижньої порожнистої вени або клубових вен вагітною маткою, що підвищує дихальний венозний тиск.

Крім того, гормональні зміни, ймовірно, викликають розвиток варикозів та вазодилатацію.

ВРВВ у жінок, які не народжували

У жінок, які не народжували, ВРВВ може бути викликано місцевою венозною недостатністю і недостатністю венозних клапанів. Ймовірно, генетичні фактори відіграють роль у схильності до цих венозних змін. В окремих випадках ВРВВ може бути результатом пухлин таза, які порушують венозний відтік (Johnson N.R. et al., 2024).

Симптоми ВРВВ

У більшості жінок із ВРВВ симптоми відсутні. Клінічні прояви ВРВВ у невагітних різноманітні і часто залежать від залучення внутрішньотазових вен. Основні симптоми ВРВВ:

• варикозні вузли на великих / малих статевих губах;
• біль, важкість, відчуття печіння у промежині;
• набряк статевих губ ближче до кінця доби;
• прогресуючий перебіг, часте поєднано з варикозною трансформацією вен таза.

Симптоми тазового венозного застою при ВРВВ (при залученні вен таза):

• хронічний тазовий біль — у 31% пацієнток з варикозом вульви та таза (порівняно з 70% при ізольованому варикозі таза);
• біль при статевому акті або після нього — у 45% випадків;
• дискомфорт у гіпогастрії (нижній частині живота) — у 60% випадків, його вираженість збільшувалася після фізичного чи статичного навантаження;
• порушення менструального циклу — у 13% випадків;
• часте чи болісне сечовипускання — у 4,9% випадків.

Отже, дискомфорт внизу живота є найчастішим симптомом, а тазовий біль — більш характерний для варикозного розширення вен таза, ніж ВРВВ. У невагітних симптоми можуть загострюватися в період менструації та нерідко є частиною клінічної картини синдрому хронічного тазового болю (СХТБ) (Johnson N.R. et al., 2024).

Клінічні прояви ВРВВ у вагітних:

• варикозні вузли в ділянці промежини;
• набряк статевих губ та промежини;
• дискомфорт, свербіж, мацерація шкіри в зоні варикозного розширення вен.

Особливості перебігу при вагітності:

• симптоми більш виражені, ніж у невагітних;
• часто поєднується з варикозом промежини та пахвинної ділянки;
• ознаки гормонально-індукованої флебопатії: набряклість, важкість у ногах, швидка стомлюваність, телеангіектазії та ретикулярні вени;
• у 87% пацієнток одночасно діагностують ВРВНК.

Діагностика ВРВВ

Діагноз ВРВВ встановлюють виходячи з фізикального огляду. Пацієнтку слід обстежити як у лежачому положенні, так і стоячи — вертикальне положення сприяє наповненню вен і полегшує візуалізацію. Варикозні вени виглядають як синюшні складки на слизовій оболонці піхви і малих статевих губ, що можуть розтягуватися, або як гроноподібні новоутворення (мішок з черв’яками). Вони можуть бути ізольованими або супроводжуватися варикозно розширеними венами на сідницях, стегнах і гомілках.

Інструментальні методи дослідження не є обов’язковими для встановлення діагнозу, але необхідні при плануванні лікування, особливо перед хірургічним втручанням. У таких випадках часто проводиться дуплексне ультразвукове дослідження (УЗД) вульварних новоутворень та вен нижніх кінцівок. При УЗД вульварної патології можна діагностувати спіралеподібну, трубчасту структуру, що втягується, з щільним рідинним вмістом з низькою швидкістю потоку, розмір якої змінювався залежно від тиску (Giannouli A. et al., 2021).

За підозри на залучення яєчникових або тазових вен, особливо якщо зафіксовано хронічний тазовий біль, може знадобитися магнітно-резонансна (МРТ), комп’ютерна томографія (КТ) або венографія. За допомогою цих методів можна визначити джерело венозного рефлюксу та вибрати оптимальну тактику лікування, наприклад, виконати емболізацію яєчникових вен замість локального втручання (Johnson N.R. et al., 2024).

Диференційна діагностика ВРВВ

Диференційна діагностика ВРВВ включає низку станів, які можуть проявлятися схожими симптомами або зовні нагадувати варикозне розширення вен. Нижче представлені основні з них:

• венозні мальформації — вроджені судинні аномалії, що відрізняються від варикозного розширення вен тим, що вони не регресують, ростуть з віком, часто є симптоматичними (особливо при менструації або вагітності) і можуть ускладнюватися тромбозом. Виглядають як м’які сині новоутворення, що легко стискаються. Відрізнити їх від варикозного розширення вен можливо за допомогою УЗД з доплером, МРТ та венографії;
• гематома — розвивається після травми, супроводжується болем та набряком. Важливо враховувати нещодавні пошкодження чи пологи;
• грижа — проявляється як випинання без синюшного забарвлення, збільшується при напруженні або кашлі. Часто розвивається у пахвинній ділянці (Gavrilov S.G. et al., 2017);
• пухлини м’яких тканин можуть нагадувати варикозне розширення вен, особливо при поверхневій локалізації. Необхідно виключити злоякісні новоутворення;
• гемангіоми — частіше діагностують у дітей, можуть зберігатися у дорослому віці, виглядають, як червоні або синюшні вузлики;
• артеріовенозні мальформації — згодом збільшуються через артеріальний приплив. Можуть пульсувати та мати атиповий вигляд;
• кіста бартолінової залози — м’яка безболісна пухлина в нижній третині великих статевих губ (зона залози). Не має синюшного кольору та не пов’язана з венозною системою (Johnson N.R. et al., 2024).

Ускладнення ВРВВ

До рідкісних ускладнень ВРВВ належать глибокий та поверхневий тромбофлебіт, виразка та кровотеча (Johnson N.R. et al., 2024).

Профілактика ВРВВ

Профілактика ВРВВ спрямована на запобігання розвитку венозного застою, особливо у жінок із факторами ризику, такими як вагітність, ВРВНК, сидячий спосіб життя, надмірна маса тіла. Основні заходи профілактики:

• фізична активність — регулярні помірні вправи (ходьба, плавання, йога) збільшують венозний відтік; уникати тривалого стояння та сидіння — кожні 1–2 год змінювати положення тіла, робити розминку;
• контроль маси тіла — підтримання нормального індексу маси тіла знижує тиск на тазові вени;
• профілактика закрепів — регулярні випорожнення знижують внутрішньочеревний тиск. Важливо дотримуватися дієти з високим вмістом клітковини та достатнім споживанням води;
• уникати підняття важких предметів — підвищений внутрішньочеревний тиск провокує венозний застій.

Профілактика ВРВВ під час вагітності:

• носіння компресійної білизни — спеціальні поясні бандажі / компресійні шорти для вагітних або панчохи з підтримкою збільшують венозний відтік від тазової ділянки;
• сон на лівому боці — зменшує здавлення нижньої порожнистої вени збільшеною маткою, нормалізує кровообіг;
• підвищене положення таза під час відпочинку — наприклад, подушка під таз при лежанні на спині;
• лікування ВРВНК знижує ймовірність венозного застою в малому тазі та вульві.

Жінкам з ВРВНК або симптомами хронічного тазового болю рекомендоване дуплексне УЗД вен таза та нижніх кінцівок для раннього виявлення порушень. За наявності варикозного розширення вен в анамнезі — консультація флеболога до та в період вагітності.

Лікування ВРВВ

Лікування ВРВВ залежить від наявності супутнього ВРВНК та/або СТВЗ.

Лікування ВРВВ у вагітних

У період вагітності перевагу віддають неінвазивним методам, оскільки варикози зазвичай усуваються самостійно протягом 6 тиж після пологів.

Рекомендації включають:

• носіння компресійної білизни або бандажу для підтримки таза;
• підняття ніг;
• фізична активність;
• сон на лівому боці;
• уникнення тривалого стояння чи сидіння.

ВРВВ не є протипоказанням для вагінальних пологів. Хоча теоретично можливий розрив варикозних вен із кровотечею, однак такі випадки не описані. Ймовірно, це пов’язано з тим, що при вираженому варикозі проводять кесарів розтин і після пологів варикозні вени спадаються, кровотеча легко контролюється.

Тромбоз варикозних вен у період вагітності — рідкісне ускладнення, зазвичай лікується консервативно (анальгетиками), але іноді необхідно видалити тромб.

Лікування ВРВВ після пологів та у невагітних

Якщо ВРВВ зберігаються більше 3 міс після пологів або виникає поза періодом вагітності, необхідно використовувати інвазивні методи:

• склеротерапія — основний метод лікування ізольованих вульварних варикозів, особливо за відсутності патології вен нижніх кінцівок. У вену вводиться розчин склерозанту (наприклад натрію тетрадекалсульфат або полідоканол). Після процедури протягом 48 год рекомендовано носити компресійну білизну. Зазвичай необхідно 2–3 сеанси склеротерапії. Зменшення вираженості симптомів настає протягом тижня. Можливі ускладнення — мікротромбоз, алергія, гіперпігментація шкіри (рідко). Якщо ВРВВ пов’язане з недостатністю великої підшкірної вени, насамперед проводять лікування вен нижніх кінцівок. Після цього оцінюють, чи зберігаються вульварні варикози, і за необхідності переходять до їх локальної терапії. За допомогою такого поетапного підходу можна усунути джерело венозного рефлюксу та підвищити ефективність лікування;
• лігування — хірургічне перев’язування вен використовують рідше через інвазивність та ризик ускладнень (наприклад біль при статевому акті, рубцювання). Можливий варіант амбулаторної флебектомії через мінімальні розрізи (1–2 мм);
• абляція (лазерна, радіочастотна) — використовують рідко через особливості локалізації та розміру вен вульви (Johnson N.R. et al., 2024).

Прогноз ВРВВ

Прогноз при ВРВВ здебільшого сприятливий. При правильній діагностиці та виборі лікування — стійке зменшення вираженості симптомів та низький ризик ускладнень, особливо при ізольованих варикозах. При супутньому СТВЗ необхідний комплексний підхід, можливий розвиток хронічної симптоматики без своєчасного лікування.