Содержание

Що таке уремічна енцефалопатія?

Уремічна енцефалопатія — це церебральна дисфункція, розвиток якої пов’язаний із накопиченням уремічних токсинів у плазмі крові внаслідок гострої або хронічної ниркової недостатності.

Зазвичай розвивається при зниженні швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) менше 15 мл/хв.

Клінічна картина уремічної енцефалопатії варіює від мінімальних до значно виражених симптомів. Захворювання має прогресуючий перебіг. Гостре пошкодження нирок може призвести до розвитку швидкопрогресуючої неврологічної патології та уремічної енцефалопатії. При хронічній хворобі нирок, зумовленій, наприклад, гломерулонефритом або пієлонефритом, розвиток уремічної енцефалопатії зазвичай поступовий.

Уремічна енцефалопатія є показанням до проведення замісної ниркової терапії. Симптоми уремічної енцефалопатії частково зворотні при лікуванні ниркової недостатності (проведенні діалізу або трансплантації нирки).

Уремічна енцефалопатія: причини та патогенез

Причини уремічної енцефалопатії зазвичай включають фактори, що призводять до накопичення уремічних токсинів, таких як гостре пошкодження нирок та хронічна хвороба нирок (ХХН).

Як розвивається уремічна енцефалопатія?

При нирковій недостатності розвиваються розлади білкового, водно-сольового, кислотно-лужного балансу. Підвищується концентрація сечовини та інших уремічних токсинів у плазмі крові. Понад 130 хімічних речовин було ідентифіковано як потенційні нейротоксини. До них належать сечовина, індоксилсульфат, сполуки гуанідину, індольна кислота, феноли, карнітин, лантіонін.

За оцінками експертів, найважливішу роль у розвитку уремічної енцефалопатії відіграє оксидативний стрес.

Оксидативний стрес викликає мітохондріальну дисфункцію, тобто набутий мітохондріальний дефект. Мітохондріальна дисфункція призводить до накопичення активних форм кисню та подальшого збільшення вираженості оксидативного стресу. Оксидативний стрес у подальшому призводить до ендотеліальної дисфункції, пошкодження мієліну та нітрації білків головного мозку.

Згодом розвиваються дегенеративні зміни нервових клітин, підвищується проникність судинних стінок, діапедезні геморагії в головному мозку.

Когнітивна дисфункція є багатофакторною. За оцінками експертів, вона розвивається внаслідок судинного пошкодження, ендотеліального запалення або прямої дії нейротоксинів. До розвитку уремічної енцефалопатії імовірно призводять дисбаланс гальмівних та збуджувальних нейротрансмітерів та дегенерація нейронів. При уремічній енцефалопатії відзначається підвищення рівня гліцину в плазмі крові та спинномозковій рідині та зниження рівня глутаміну та гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК). Накопичення гуанідинових сполук призводить до активації збудливих рецепторів N-метил-D-аспартату (NMDA) і додатково пригнічує інгібуючі рецептори ГАМК.

Тяжкі когнітивні порушення при уремічній енцефалопатії розвиваються при зниженні ШКФ нижче 15 мл/хв. Легкі або помірні когнітивні порушення розвиваються вже за рівня ШКФ 40–60 мл/хв.

Уремічна енцефалопатія може розвинутись у пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, якщо вони отримують неадекватний діаліз через недотримання режиму лікування або дисфункцію артеріовенозної фістули. Іншим передбачуваним механізмом є гіперпаратиреоз, що зумовлює підвищення рівня кальцію у клітинах головного мозку.

Високі концентрації сечової кислоти, індоксилсульфату та метилгуанідину викликають активацію нейронів, що регулюють артеріальний тиск, розташованих у рострально-вентролатеральному відділі довгастого мозку.

Уремічна енцефалопатія: діагностика

На сьогодні не розроблено єдиних критеріїв діагностики уремічної енцефалопатії.

Як проявляється уремічна енцефалопатія?

Вираженість клінічної картини може значною мірою варіювати і багато в чому залежить від швидкості прогресування основного захворювання нирок.

Уремічна енцефалопатія: симптоми

• Немотивована втома, загальна слабкість;
• зниження апетиту;
• ненавмисне зменшення маси тіла;
• нудота;
• прискорене дихання;
• занепокоєння, дратівливість;
• сонливість вдень;
• безсоння (поверхневий, уривчастий сон, нічні кошмари);
• зниження концентрації уваги;
• уповільнення темпу мовлення;
• порушення когнітивних функцій.

Уремічна енцефалопатія: клінічна картина при швидкому зниженні ШКФ:

• сплутаність свідомості;
• делірій;
• судоми;
• дезорієнтація;
• емоційна нестабільність;
• когнітивна дисфункція, включаючи порушення пам’яті, судження та здатності виконувати обчислення;
• гіперрефлексія;
• тремор;
• астериксис (негативний міоклонус або гіперкінез, що характеризується мимовільними рухами кисті);
• підвищення м’язового тонусу;
• зниження м’язової сили;
• атаксія;
• набряк диска зорового нерва;
• ністагм;
• нейропатія;
• міопатія;
• кома.

Поява симптомів уремічної енцефалопатії може поєднуватися із симптомами полінейропатії. Так, можуть відмічатися порушення чутливості та парестезії у дистальних відділах ніг, м’язові крампі.

Пацієнтам з уремічною енцефалопатією показане психометричне тестування.

При неврологічному огляді можуть бути виявлені:

• слабкість конвергенції очей;
• обмеження рухливості погляду вгору;
• ністагм;
• зниження реакції зіниць;
• симптоми орального автоматизму;
• двобічний долонно-підборідний рефлекс;
• тремор чи міоклонічні гіперкінези;
• м’язовий гіпертонус;
• фасцікуляції язика, періоральної ділянки.

Додаткові методи обстеження

• Біохімічний аналіз крові з визначенням рівня азоту сечовини, креатиніну та ШКФ.
• Загальний аналіз крові.
• Рівень електролітів у плазмі крові.
• Рівень глюкози у плазмі крові.
• Рівень кальцію, магнію, фосфору та паратиреоїдного гормону.
• Рівень молочної кислоти.
• Токсикологічний скринінг.
• Люмбальна пункція за відсутності поліпшення після початку замісної ниркової терапії.
• Рівень С-реактивного білка за клінічної підозри на інфекцію.
• Електроенцефалограма (ЕЕГ).
• Тести з оцінки когнітивних функцій.
• Комп’ютерна томографія головного мозку.
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Які ознаки уремічної енцефалопатії на енцефалограмі?

Відзначаються генералізоване зниження біоелектричної активності внаслідок функціональної недостатності активуючих структур стовбура головного мозку. Так, виявляють втрату хвиль альфа-частоти, загальне уповільнення та переривчасті сплески тета- та дельта-хвиль з повільною фоновою активністю. Ступінь уповільнення хвиль ЕЕГ прямо пропорційний погіршенню функції нирок.

Уремічна енцефалопатія: лікування

Уремічна енцефалопатія — це абсолютне показання до початку замісної ниркової терапії.

Також проводиться лікування хронічної ниркової недостатності, включаючи корекцію анемії (застосовуються еритропоетин), рівня кальцію, фосфатзв’язувальні препарати, дієтичну терапію.

Також може застосовуватися манітол для корекції осмотичних порушень.

При зниженні ШКФ нижче 20 мл/хв може бути показане направлення на трансплантацію нирки.

Диференційна діагностика

• Енцефалопатія Верніке — Корсакова.
• Гіпертензивна енцефалопатія.
• Гіперосмолярна некетоацидотична кома.
• Метаболічна енцефалопатія.
• Сепсис.
• Гіпонатріємія.
• Гіпермагніємія.
• Інтоксикація лікарськими засобами.
• Синдром осмотичної демієлінізації.
• Печінкова енцефалопатія.
• Гіпоглікемія.
• Субдуральна гематома.
• Інсульт.
• Інтоксикація при інфекційних захворюваннях.

Уремічна енцефалопатія: прогноз

Клінічний стан хворих з уремічною енцефалопатією покращується після початку замісної ниркової терапії. У той же час зміни на ЕЕГ та частково когнітивні порушення можуть виявитися незворотними.

Уремічна енцефалопатія зазвичай має більш тяжкий перебіг у пацієнтів із гострим ушкодженням нирок.

Уремічна енцефалопатія: ускладнення

• Когнітивні порушення;
• судоми;
• асептичний менінгіт;
• тетанія;
• субдуральна гематома;
• летальний наслідок.