Стегнова грижа

Содержание

Стегнова грижа — це патологічне випинання органів черевної порожнини через сформований стегновий канал. Воно розвивається в анатомічній зоні між пахвинною зв’язкою та кістками тазу. У загальній структурі вентральних гриж їхня частка становить близько 3–4% від загальної кількості. Цей тип патології значно частіше діагностують у жінок, що зумовлено анатомо-фізіологічними особливостями (ширшою і відкритішою конфігурацією тазового кільця, що сформувалася в процесі еволюційної адаптації до процесу дітонародження, специфічне знаходження зв’язок і м’язів, розподіл підшкірно-жирової клітковини в нижніх відділах живота).

Анатомічні особливості підпахового проміжку

Підпаховий проміжок — анатомічна ділянка між пахвинною зв’язкою та тазовими кістками. За рахунок здухвинно-гребінцевої дуги він сегментується на 2 лакуни, які, незважаючи на свою топографічну близькість, суттєво відрізняються за своїм вмістом та функціональним призначенням:

• латерально розміщена (м’язова) лакуна — повністю заповнена здухвинно-поперековим м’язом. Вона виконує ключову роль у біомеханіці тазостегнового суглоба, забезпечуючи згинання стегна та стабілізацію поперекового відділу хребта. У безпосередній близькості від м’яза проходить стегновий нерв — великий нервовий стовбур, відповідальний за іннервацію передньої групи м’язів стегна і чутливість передньо-медіальної поверхні нижньої кінцівки;
• медіально розміщена (судинна) лакуна має більш складну структуру. Її медіальна межа частково сформована лакунарним зв’язуванням (зв’язуванням Жимберна). Через латеральний відділ судинної лакуни проходять магістральні судини нижньої кінцівки — стегнова артерія та вена, які забезпечують основний приплив та відтік крові для нижньої кінцівки. У просторі між медіальною стінкою стегнової вени та латеральним краєм лакунарної зв’язки знаходиться невелике поглиблення з найнижчою структурною міцністю. На відміну від щільних фіброзних утворень, що формують стінки судинної лакуни, ця ділянка заповнена переважно пухкою жировою клітковиною. Адипоцити, що становлять основу жирової тканини, формують м’яку, піддатливу структуру, яка, з одного боку, забезпечує необхідну амортизацію для судин, що проходять поруч, але з іншого — створює передумови для формування грижового випинання. Також у поглибленні знаходиться лімфатичний вузол Розенмюллера — Пирогова та розгалужена мережа лімфатичних судин.

Формування стегнового каналу, анатомічної структури, яка в нормі не існує в організмі людини, відбувається в судинній лакуні під впливом низки факторів:

• постійного підвищеного тиску в середині черевної порожнини внаслідок хронічного кашлю, запорів, ожиріння, вагітності та ін.;
• дегенеративних змін у м’язово-апоневротичному комплексі, що становить передню стінку живота (результат вікових змін, травм чи тривалих надмірних фізичних навантажень);
• генетично зумовлених аномалій розвитку сполучної тканини.

Анатомія стегнового каналу

Розуміння анатомії стегнового каналу та механізмів його патологічного формування є критично важливими у подальшій діагностиці, лікуванні та профілактиці стегнових гриж.

У структурі сформованого стегнового каналу виділяють 3 ключові компоненти:

• внутрішнє кільце — проксимальний отвір каналу, який є місцем початкового виходу грижового мішка з черевної порожнини. Анатомічно воно обмежене спереду пахвинною зв’язкою, ззаду — гребінцевою зв’язкою, медіально — лакунарною зв’язкою, а латерально — стегновою веною. Розміри та форма внутрішнього кільця варіюють залежно від індивідуальних анатомічних особливостей пацієнта та ступеня тяжкості грижі;
• зовнішнє кільце — дистальний отвір каналу, через який грижове випинання виходить під шкіру, стаючи видимим і пальпується. Воно локалізується нижче і латеральніше внутрішнього кільця, зазвичай на рівні овальної ямки (ділянки стоншення широкої фасції стегна). Зовнішнє кільце формується внаслідок розбіжності волокон поверхневого листка широкої фасції стегна і збільшується зі зростанням грижі;
• власне стегновий канал — простір між внутрішнім та зовнішнім кільцями, через який проходить грижовий мішок. Канал має складну тривимірну структуру, його стінки сформовані зв’язками, фасціями та стегновою веною, що знаходяться в підпахвинному проміжку. Довжина патологічного утворення, зазвичай, відмічається в інтервалі 1–3 см, хоча можна діагностувати її індивідуальні розмірні особливості.

Будова стегнової грижі

Основні структурні компоненти стегнової грижі:

• грижові ворота — патологічний отвір або вада у м’язово-апоневротичному шарі передньої черевної стінки, через який відбувається аномальне випинання внутрішніх органів. Вони формуються в ділянці стегнового кільця. Їх розмір має критичне значення для визначення ризику защемлення грижі — чим менше діаметр грижових воріт, тим вища ймовірність розвитку ускладнення;
• грижовий мішок — випинання парієтальної очеревини, що вистилає внутрішню поверхню черевної стінки. Грижовий мішок формується внаслідок поступового розтягування очеревини під впливом підвищеного внутрішньочеревного тиску. Його структура залежить від тривалості наявності грижі та характеру її вмісту. У разі нещодавно розвиненого випинання мішок зазвичай тонкий і еластичний. При тривало наявних грижах стінка мішка товщає, стає ригідною, формуються спайки з навколишніми тканинами;
• вміст — органи або тканини черевної порожнини, які випинаються через грижові ворота в грижовий мішок. Найчастіше в грижовий мішок потрапляють петлі тонкого кишечнику, великий сальник.

Причини розвитку стегнових гриж

Патологія є результатом складної взаємодії багатьох факторів (анатомічних передумов, зовнішніх впливів та ін.), проте ключову роль відіграють структурно-функціональні аномалії колагену. Він є основним структурним білком екстрацелюлярного матриксу і формує сполучнотканинні структури, включно з фасціями та апоневрозами м’язів передньої черевної стінки.

Колаген має складну молекулярну структуру. Білок складається з 3 поліпептидних α-ланцюгів, об’єднаних у потрійну спіраль. Така конфігурація забезпечує високу міцність та еластичність колагенових волокон. Генетично детерміновані або набуті вади в біосинтезі, посттрансляційній модифікації або збиранні колагенових молекул викликають різні аномалії:

• порушення первинної структури α-ланцюгів колагену, зумовлені мутаціями в генах, що кодують різні типи колагену (переважно типи I, III та V);
• аномалії в процесі посттрансляційної модифікації проколагену, зокрема порушення гідроксилювання проліну та лізину (супроводжуються нестабільністю колагенової потрійної спіралі);
• вади в процесі складання та крослінкінгу колагенових фібрил;
• порушення балансу між синтезом та деградацією колагену — зумовлені як підвищеною активністю матриксних металопротеїназ, так і недостатньою активністю їх тканинних інгібіторів.

Унаслідок таких молекулярних вад формується сполучна тканина з аномальними біомеханічними властивостями. На передній черевній стінці це проявляється у вигляді знижених зон міцності, які називаються «слабкими місцями». Ці ділянки є потенційними точками формування грижової вади. Процес трансформації «слабкого місця» у грижові ворота є динамічним та прогресуючим. Спочатку невелика вада у сполучнотканинних структурах під впливом постійного або періодично підвищеного внутрішньочеревного тиску поступово розширюється, що послаблює навколишні тканини і викликає поступове збільшення розмірів грижових воріт.

Важливо, що аномалії колагену можуть виявлятися як локально у сфері формування грижі, так і системно, що пояснює підвищений ризик розвитку гриж різної локалізації в одного й того самого пацієнта.

Факторами, які підвищують ймовірність розвитку стегнових гриж, є:

• вроджені аномалії розвитку — недорозвинення або слабкість сполучної тканини в зоні підпахвинного проміжку, аномалії прикріплення м’язів та фасцій у пахвинній ділянці;
• вікові зміни — ослаблення м’язово-апоневротичного апарату передньої черевної стінки з віком;
• гормональний дисбаланс — зміни гормонального фону у жінок під час вагітності та в період менопаузи, що впливає на міцність сполучної тканини;
• порушення метаболізму колагену, що впливають на міцність фасцій та зв’язок;
• хронічні захворювання, що супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску — кашель (при хронічному обструктивному захворюванні легень (ХОЗЛ), бронхіальній астмі), аденома передміхурової залози з порушенням сечовипускання, асцит різної етіології, закреп;
• захворювання сполучної тканини — синдром Марфана, недосконалий остеогенез та ін.;
• неврологічні розлади — ушкодження стегнового нерва з атрофією м’язів пахвинної ділянки;
• надмірна маса тіла та ожиріння — підвищується внутрішньочеревний тиск, навантаження на м’язи передньої черевної стінки;
• важка фізична праця — регулярне підняття тяжких предметів, робота, пов’язана з тривалим перебуванням у вертикальному положенні;
• вагітність та пологи — розтягнення тканин передньої черевної стінки під час вагітності, підвищений внутрішньочеревний тиск під час пологів;
• травми пахвинної ділянки — прямі травми з ослабленням м’язово-апоневротичних структур, післяопераційні рубці, що порушують нормальну анатомію пахвинної ділянки;
• спадкова схильність — генетично зумовлені особливості будови сполучної тканини;
• променева терапія — ушкодження тканин пахвинної ділянки при променевій терапії онкологічних захворювань малого тазу.

Класифікація стегнових гриж

Виділяють 3 стадії патології:

• початкова — грижовий мішок не виходить за анатомічні межі внутрішнього отвору стегнового каналу. Ця форма часто залишається непоміченою пацієнтами і може бути діагностована лише при ретельному медичному обстеженні із застосуванням сучасних методів візуалізації;
• при прогресуванні патології розвивається інтерстиціальна форма стегнової грижі — грижовий мішок, просуваючись каналом, заповнює його простір, але ще не досягає зовнішнього отвору. Хворий скаржиться на дискомфорт та болісні відчуття в пахвинній ділянці, особливо при фізичному навантаженні або тривалому перебуванні у вертикальному положенні;
• завершальною стадією розвитку патологічного процесу є повна форма стегнової грижі. Вона стає візуально помітною, формуючи опуклість під шкірою в зоні стегнового трикутника. Патологія супроводжується найвищим ризиком розвитку защемлення грижового вмісту і при ній показано проведення негайного хірургічного втручання для запобігання потенційно небезпечним наслідкам.

Симптоми стегнової грижі

Провідним проявом патології є больовий синдром. Біль локалізується в місці випинання з поширенням на нижні відділи передньої черевної стінки, пахвинну ділянку. Його вираженість може змінюватися від легкого дискомфорту до гострого болю. Характерна риса больового синдрому — тісний зв’язок із фізичною активністю. Пацієнти відмічають значне збільшення вираженості неприємних відчуттів при підвищенні внутрішньочеревного тиску, яке виникає:

• при фізичних навантаженнях, особливо пов’язаних із підйомом важких предметів;
• під час дефекації чи сечовипускання.

Тривала ходьба або перебування у вертикальному положенні також зумовлюють підвищення ступеня тяжкості больового синдрому, що пояснюється підвищенням навантаження на передню черевну стінку та грижові ворота.

У низці випадків стегнові грижі супроводжуються функціональними порушеннями шлунково-кишкового тракту, які проявляються у вигляді:

• закрепу;
• метеоризму;
• відчуття важкості в животі після їди.

Подібні симптоми пов’язані з потраплянням в грижовий мішок петель кишечнику або великого сальника, унаслідок чого відбувається порушення їх нормальної перистальтики та кровопостачання.

У пацієнтів із тривало наявною стегновою грижею можливе формування спайок між грижовим мішком та навколишніми тканинами, характерною ознакою яких є симптом «натягнутої струни»:

• різке збільшення вираженості болісних відчуттів при повному розгинанні тулуба, коли відбувається максимальний натяг спайок;
• при прийнятті напівзігнутого положення — значне зниження ступеня тяжкості болю.

Діагностика

Діагностика стегнової грижі може викликати деякі труднощі, особливо у осіб із надмірною масою тіла. У таких хворих візуалізація та пальпація грижового випинання суттєво утруднена внаслідок вираженого підшкірно-жирового шару в пахвинній ділянці. Діагностичний алгоритм виявлення патології представлений у табл. 1.

Диференційна діагностика

Стегнову грижу слід диференціювати від пахвинної. Хоча вони розвиваються у близьких анатомічних ділянках, з-поміж них є низка істотних відмінностей (табл. 2).

Лікування стегнової грижі

Терапія стегнових гриж виключно оперативна, причому в арсеналі хірурга понад 200 різних способів пластики. Умовно їх можна розподілити за анатомічним доступом та технікою операції на 2 авторські категорії:

• операція Бассіні при стегновій грижі — виконується через стегновий канал і забезпечує прямий доступ до грижового випинання. Метод Бассіні передбачає зміцнення задньої стінки пахвинного каналу шляхом підшивання нижнього краю внутрішнього косого та поперекового м’язів живота до пахвинної зв’язки, що створює надійний бар’єр для запобігання розвитку рецидиву грижі;
• операція Руджі — Парлавеччо — герніопластика стегнової грижі здійснюється через розріз у пахвинній ділянці з наступним розкриттям пахвинного каналу. Такий підхід дозволяє хірургу отримати ширший огляд анатомічних структур та виконати видалення грижового мішка, а також провести пластику грижових воріт з використанням навколишніх тканин.

Вибір конкретної хірургічної техніки здійснюється лікарем індивідуально для кожного пацієнта з урахуванням особливостей топографічної анатомії стегнової грижі, розміру випинання, загального стану здоров’я пацієнта та інших факторів. Сучасні модифікації класичних методів включають використання синтетичних сітчастих імплантів та лапароскопічних технологій. Вони дозволяють виконувати пластику стегнових гриж із мінімальною травматизацією тканин, забезпечуючи скорочення реабілітаційного періоду та знижуючи ризик розвитку рецидивів.

Фармакотерапія спрямована на тимчасову оптимізацію стану пацієнта у контексті підготовки до оперативного втручання, а також застосовується у післяопераційний період для нормалізації самопочуття. Варто зазначити, що консервативне лікування стегнової грижі (без операції) не розглядають як альтернативу оперативному втручанню. За показаннями рекомендують нестероїдні протизапальні препарати (наприклад ібупрофен), антибіотики (при підвищеному ризику розвитку інфекційних ускладнень), проносні ферменти та інші групи лікарських засобів.

Реабілітаційні заходи

Реабілітація пацієнтів із стегновими грижами після проведення планового ендоскопічного перетину грижі, як правило, триває близько 2 тиж. Такий відносно короткий реабілітаційний період зумовлений мінімальною інвазивністю процедури. Більшість хворих мають можливість залишити лікувальний заклад і повернутися додому вже наступної доби після проведеного хірургічного втручання. Протягом наступних 15–20 днів фахівці рекомендують:

• утриматися від будь-яких форм фізичної активності;
• виключити відвідування місць з підвищеною вологістю та температурою (саун, лазень, басейнів та ін.);
• організувати повноцінне та збалансоване харчування, яке забезпечить організм необхідними поживними речовинами для відновлення;
• збільшити тривалість відпочинку та сну, що сприяє активізації регенеративних процесів в організмі.

Після відкритих операцій через стегнову грижу період реабілітації може істотно подовжуватися, досягаючи в деяких випадках 1 міс і більше, що зумовлено більш значним ушкодженням тканин при таких видах втручань. Пацієнт, як правило, перебуває в умовах стаціонару протягом 3–4 діб після видалення стегнової грижі. Це найбільш критичний період, під час якого хірург здійснює щоденний моніторинг стану післяопераційного рубця, проводячи регулярні перев’язки та оцінюючи динаміку загоєння.

Ускладнення стегнової грижі

Потенційні ускладнення патології:

• запалення вмісту грижового мішка — наслідками запального процесу можуть бути перфорація стінки кишечнику, генералізація інфекції з подальшим розвитком сепсису та інших критичних станів;
• защемлення стегнової грижі — розвивається внаслідок здавлення органів або тканин, що знаходяться в грижовому мішку, грижовими воротами. Результатом є різке порушення кровопостачання защемленої ділянки з розвитком прогресуючої ішемії тканин. За відсутності своєчасного медичного втручання підвищена ймовірність розвитку незворотних змін у вигляді некрозу (омертвіння) тканин, при якому може бути показане екстрене хірургічне втручання з резекцією ураженої ділянки органу;
• копростаз — це ускладнення розвивається в ситуаціях, коли до складу грижового вмісту входить ділянка кишечнику. Компресія кишкової петлі в зоні грижових воріт порушує нормальний пасаж кишкового вмісту. У результаті відбувається акумуляція калових мас у відділі кишечнику проксимальніше місця здавлення. Прогресування цього стану супроводжується розвитком гострої кишкової непрохідності.

Профілактика

Профілактичні заходи спрямовані на усунення або мінімізацію впливу факторів ризику:

• підтримка здорової маси тіла — надлишкові жирові відкладення створюють додатковий тиск на черевну порожнину та пахвинну ділянку. Контроль маси тіла відбувається завдяки збалансованому харчуванню та регулярним фізичним вправам;
• регулярні фізичні вправи — зміцнення м’язів черевного преса та тазового дна допомагає підтримувати внутрішні органи у правильному положенні. Рекомендуються вправи на зміцнення кора, такі як планка, скручування та присідання;
• правильна техніка підняття важких речей — у разі потреби підняти важкий предмет слід використовувати м’язи ніг, а не спини. Важливо тримати спину прямою та уникати різких рухів;
• лікування хронічного кашлю — постійний кашель підвищує внутрішньочеревний тиск. Своєчасна терапія респіраторних захворювань та відмова від куріння знижує ризик розвитку патології;
• профілактика запорів — напруга при дефекації потенційно підвищує ймовірність формування грижового випинання. Дієта, багата на клітковину, достатнє споживання рідини та регулярна помірна фізична активність допомагають запобігти запорам;
• уникнення надмірних навантажень — слід утримуватися від видів діяльності, пов’язаних з постійним підняттям важких предметів або тривалим стоянням;
• правильне харчування — дієта, багата вітамінами та мінералами, особливо вітаміном С та цинком, сприяє зміцненню сполучної тканини;
• контроль хронічних захворювань;
• використання підтримувальної білизни;
• регулярні медичні огляди.

Прогноз

Без хірургічного втручання стегнова грижа має тенденцію до прогресування. Розмір грижового випинання поступово збільшується, що підвищує ризик розвитку ускладнень. Мимовільного лікування не відбувається.

Прогноз після хірургічного лікування:

• короткостроковий — більшість пацієнтів повністю відновлюються протягом 2–4 тиж після операції. Повернення до нормальної фізичної активності зазвичай можливе через 4–6 тиж;
• довгостроковий — при використанні сучасних методик герніопластики ризик розвитку рецидиву становить <5%.

Чинники, які впливають на прогноз:

• вік хворого — в осіб похилого віку відновлення займає більше часу;
• загальний стан здоров’я — наявність супутніх захворювань впливає на процес загоєння;
• метод операції — лапароскопічні методи зазвичай забезпечують швидше відновлення порівняно з відкритими операціями;
• дотримання післяопераційних рекомендацій.