Показання для проведення спинномозкової пункції
- Діагностичні цілі
Люмбальна пункція проводиться за необхідності підтвердити або виключити інфекційні процеси центральної нервової системи (ЦНС), насамперед менінгіти, оскільки дослідження спинномозкової рідини (СМР) є прямим та найбільш інформативним методом. Процедура також показана за підозри на аутоімунні ураження ЦНС, метаболічні порушення, включно з різними формами лейкодистрофії, а також при окремих типах нейропатій.
Ще одним показанням, коли необхідне виконання пункції, є необхідність уточнити наявність субарахноїдального крововиливу, особливо якщо при проведенні комп’ютерної томографії (КТ) не виявлено кров, але клінічна підозра залишається високою. Маніпуляцію використовують і в діагностиці запальних змін оболонок спинного мозку пухлинної природи.
Крім того, пункція проводиться перед інтратекальним або субарахноїдальним введенням контрастних препаратів, коли це потрібно для проведення діагностичних процедур.
- Лікувальні цілі
До лікувальних показань належить необхідність введення препаратів безпосередньо в лікворний простір. Це може бути введення антибіотиків при тяжких інфекціях ЦНС, цитостатиків у пацієнтів із злоякісними пухлинами, а також анестетиків під час проведення специфічних процедур.
В окремих клінічних ситуаціях за допомогою спинномозкової пункції можна швидко знизити тиск ліквору за рахунок видалення його частини, наприклад, при деяких формах гідроцефалії.
Протипоказання для проведення спинномозкової пункції
- Абсолютні
До абсолютних протипоказань належать наявність вираженого набряку або об’ємного абсцесу головного мозку, особливо локалізованого в задній черепній ямці. У таких ситуаціях проведення пункції може призвести до усунення мозкових структур і є небезпечним.
- Відносні
Процедура може бути утруднена або знадобиться попередня корекція за наявності запальних змін шкіри або м’яких тканин у зоні передбачуваного доступу. До відносних протипоказань також належать вроджені аномалії хребта та спинного мозку, такі як дизрафічні порушення.
Додатковим обмеженням є порушення системи гемостазу — підвищене міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) більше ніж 1,5, подовження активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) більш ніж у 2 рази порівняно з верхньою межею норми або зниження числа тромбоцитів нижче ніж 50 000/мкл.
Якщо існує клінічна підозра на субарахноїдальний крововилив, пункцію не виконують до проведення КТ голови, оскільки томографія має бути виконана першою для виключення цього стану.
Ускладнення під час проведення спинномозкової пункції
- Постпункційний синдром
Найчастішим наслідком є головний біль, який зазвичай має помірну вираженість і проявляється через 1–2 доби після втручання. Локалізується переважно в лобовій або потиличній ділянці, ступінь тяжкості підвищується при переході у вертикальне положення та знижується при лежанні. Нерідко супроводжується нудотою, епізодами блювання, запамороченням, шумом у вухах, порушеннями зору та може імітувати менінгеальні симптоми. Найчастіше стан проходить самостійно протягом дня, рідше — зберігається кілька тижнів.
Профілактика головного болю включає використання атравматичних голок, перевагу тонших інструментів (наприклад 22 G замість 18 G), а також правильну орієнтацію зрізу голки в сагітальній площині, що знижує ризик травмування волокон твердої мозкової оболонки. Тривале перебування пацієнта у положенні лежачи після процедури не знижує ймовірність розвитку цього ускладнення.
Лікування симптоматичне: відпочинок у ліжку, прийом анальгетичних засобів усередину (парацетамолу, комбінацій парацетамолу з кофеїном, за необхідності — опіоїдів). Препарати із групи нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) та лікарські засоби, що порушують функцію тромбоцитів, не застосовуються.
Іншими проявами постпункційного синдрому можуть бути локальний біль у спині в ділянці проколу, а також корінцевий біль, який зазвичай іррадіює у нижні кінцівки. Виникнення таких відчуттів під час просування голки говорить про подразнення корінця — у цьому разі інструмент необхідно негайно відвести назад та змінити напрямок подальшої пункції.
- Інші ускладнення (рідкісні)
До рідкісних, але потенційно тяжких ускладнень належать парези нижніх кінцівок, які розвиваються внаслідок формування епідуральної гематоми, що особливо характерно у пацієнтів, які нещодавно отримували антикоагулянти. Небезпечним станом є також вклинення мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір у пацієнтів з вираженим набряком головного мозку, пухлиною або масивним субарахноїдальним крововиливом — таке ускладнення може призвести до смерті.
Крім того, можливі субарахноїдальні або епідуральні крововиливи, пошкодження зв’язкових структур хребта або окістя хребців, розвиток гострого гнійного запалення кісткової тканини, формування абсцесу, а також утворення епідермальної пухлини.
Підготовка пацієнта
- Отримання згоди
Якщо пацієнт свідомий і здатний розуміти суть втручання, необхідно попередньо пояснити мету, можливі ризики та перебіг процедури, після чого отримати його поінформовану згоду.
- Корекція порушень гемостазу
До початку маніпуляції обов’язково оцінюють показники системи згортання: рівень тромбоцитів, МНВ та АЧТЧ. При виявленні відхилень проводять необхідну корекцію. Якщо пацієнт отримує антикоагулянти, їх скасовують відповідно до клінічних рекомендацій, щоб знизити ризик кровотечі.
- Виключення підвищеного внутрішньочерепного тиску
Перед виконанням пункції важливо переконатися у відсутності ознак внутрішньочерепної гіпертензії. Це можна зробити шляхом офтальмоскопії (виявлення застійного диска зорового нерва) чи за допомогою КТ головного мозку.
КТ є обов’язковою за наявності факторів високого ризику:
- імунодефіцитних станів (наприклад синдрому набутого імунодефіциту (СНІД), застосування імуносупресантів, стану після трансплантації органів);
- анамнестичних даних про наявність пухлини, інсульту чи локальної інфекції в ЦНС;
- недавнього епілептичного нападу (судоми протягом тижня);
- порушень свідомості — як кількісних, так і якісних, включно з нездатністю відповісти послідовно на 2 запитання чи виконати 2 прості команди;
- розвитку осередкової неврологічної симптоматики (фіксованої розширеної зіниці, відсутності узгоджених рухів очей, патологічного положення кінцівок).
При нормальному внутрішньочерепному тиску відмічається збереження фізіологічної пульсації очного дна.
- Правильне положення пацієнта
Пацієнта укладають на бік ближче до краю столу спиною до лікаря, який виконує пункцію. Ноги повинні бути зігнуті в кульшових та колінних суглобах і підтягнуті до живота. Голову нахиляють у напрямку колін для максимального відкриття міжостистих проміжків, при цьому важливо уникати надмірного згинання хребта і стежити, щоб ось спини була рівною в одній площині. Лінія плечей і спина повинні бути перпендикулярні поверхні столу.
Місце пункції
Оптимальною зоною для виконання люмбальної пункції вважається міжхребцевий простір L4 L5 або L3 L4. Вводити голку вище рівня L2-L3 не рекомендується, щоб уникнути ризику пошкодження спинного мозку. Маніпуляцію проводять по середній лінії, орієнтуючись на вершини остистих відростків, або злегка латеральніше за цю лінію в разі необхідності.
Для точного визначення рівня використовується анатомічний орієнтир: лінія, проведена між верхніми точками клубових гребенів, перетинає хребетний стовп на рівні остистого відростка L4, що дає змогу впевнено вибрати правильний міжхребцевий проміжок.
Устаткування
Для виконання люмбальної пункції необхідно заздалегідь підготувати повний комплект інструментів та матеріалів. Насамперед потрібен стандартний набір для обробки операційного поля та проведення місцевої інфільтраційної анестезії.
Основним інструментом є стерильна одноразова пункційна голка з мандреном — зазвичай використовують голки 22 G або 20 G завдовжки близько 8,75 см. Перевагу віддають сучасним атравматичним моделям, таким як Sprotte або Whitacre, оскільки вони значно знижують ризик розвитку постпункційного головного болю порівняно з традиційними. Допустиме використання голок меншого діаметра, що вводяться через коротку голку більшого розміру, яка виконує роль провідника.
Також необхідний апарат для вимірювання тиску спинномозкової рідини, що дозволяє достовірно оцінити лікворний тиск під час процедури.
Для збору матеріалу готують стерильні пробірки, куди поміщаються різні порції ліквору для подальшого лабораторного аналізу.
Техніка виконання спинномозкової пункції
- Підготовка та анестезія
Спочатку обробляють операційне поле, дотримуючись правил стерильності. За необхідності виконують місцеве знеболення шкіри та підшкірної клітковини шляхом інфільтрації 1% лідокаїном. Однак у пацієнтів, схильних до непритомності, додаткова анестезія може бути небажаною.
- Введення голки
Голку з мандреном вводять повільно, спрямовуючи її трохи краніально — у бік пупка. Якщо використовується ріжуча голка, її скошений зріз орієнтують нагору, тобто у бік хребетного стовпа.
При проходженні жовтої зв’язки та твердої мозкової оболонки відчувається виражений опір, який змінюється характерним провалом. У дорослих субдуральний простір зазвичай знаходиться на глибині 4–7 см. Після проходження твердої оболонки мандрен акуратно витягають з просвіту голки і повинні з’явитися краплі ліквору.
Якщо пацієнт свідомий, його просять трохи розслабити ноги, зменшивши згинання в тазостегнових суглобах.
За відсутності закінчення ліквору мандрен знову вводять, потім обережно просувають голку або розгортають її вздовж осі на 90°, після чого мандрен повторно витягують. Використання надмірної сили є неприпустимим. Якщо ліквор не з’являється, можливо, голка розташована поза субарахноїдальним простором.
Поява крові у лікворі частіше вказує на випадкове пошкодження вени; у цьому разі в міру надходження рідини вона швидко світлішає. При збереженні кров’яного фарбування пункцію краще повторити рівнем вище.
- Вимірювання тиску ліквору (за потреби)
Для точної оцінки лікворного тиску голку фіксують однією рукою, іншою підключають манометричний прилад. Нормальні показники становлять 7–15 см H₂O (іноді до 20 см H₂O). Як орієнтир, швидкість закінчення ліквору 20–60 кап./хв також відповідає нормальному тиску. Вимірювання є достовірним лише за умови положення пацієнта лежачи.
- Набір ліквору
Після визначення тиску набирають ліквор у кілька стерильних пробірок — зазвичай потрібно 3–5 мл, але за впевненого виключення внутрішньочерепної гіпертензії допустимо зібрати до 40 мл для розширених досліджень.
- Завершення процедури
Коли набір ліквору завершено, мандрен знову вводять у голку, після чого витягують голку. На шкіру накладають стерильну пов’язку.
Після маніпуляції
Після завершення люмбальної пункції пацієнту рекомендується залишатися в положенні лежачи на спині протягом близько 1 год. Таке короткочасне дотримання постільного режиму забезпечує комфорт, знижує ризик запаморочення та дозволяє своєчасно оцінити можливі ранні реакції на процедуру.