Синдром зап’ясткового каналу

Содержание

Синдром зап’ясткового каналу (СЗК) — це поширена осередкова мононейропатія, що становить 90% усіх випадків нейропатій. СЗК розвивається, коли серединний нерв (СН) стискається при проходженні через зап’ястковий канал (ЗК). Основним фактором, що призводить до розвитку CЗК, є підвищений тиск у ЗК.

ЗК — це вузький прохід у зап’ястя, утворений поперечною зв’язкою зап’ястя на верхньому краю і кістками зап’ястя на нижньому краю. У ЗК знаходяться 9 сухожиль згиначів і СН, що проходить через нього. СЗК розвивається внаслідок механічної травми, підвищеного тиску та ішемічного ушкодження, що уражує СН.

Нормальний артеріальний тиск у ЗК коливається в діапазоні 2–10 мм рт.ст. Однак розгинання або згинання зап’ястя призводить до підвищення тиску у 8–10 разів порівняно з нормальним рівнем. Якщо нерв стискається неодноразово, це може зумовити демієлінізацію в місці здавлення. Ендоневральний набряк розвивається внаслідок порушення припливу крові до ендоневральної капілярної системи. Сенсорні волокна серединного нерва часто уражаються раніше рухових волокон, також можуть уражатися вегетативні нервові волокна.

Захворюваність на СЗК серед населення становить 1–5%. CЗК більш поширений серед жінок, ніж серед чоловіків, із співвідношенням жінок та чоловіків 3:1. Ризик розвитку CЗК підвищується вдвічі у людей з ожирінням. CЗК рідко діагностують у дітей і він проявляється у осіб віком 40–60 років (Sevy J.O. et al., 2023).

CЗК поділяють на 3 ступеня тяжкості: легкий, середній та тяжкий. При легкому ступені CЗК у хворих діагностують лише сенсорні порушення при електрофізіологічному тестуванні, тоді як при помірному CЗК у пацієнтів відмічають як сенсорні, так і рухові порушення. При тяжкому ступені СЗК — незворотну втрату чутливості.

Причини СЗК

Точну етіологію підвищення тиску в ЗК не визначено. Ризик розвитку CЗК вірогідніший, коли змінено ЗК, порушено баланс рідини в організмі або є прямі нейропатичні фактори.

Чинники ризику розвитку СЗК:

• професії, пов’язані з частим використанням комп’ютера, впливом обладнання, що вібрує, або рухами, що повторюються;
• ожиріння;
• генетична схильність;
• цукровий діабет — гіперглікемічні стани, пов’язані з цим захворюванням, викликають глікозилювання та запалення сухожиль, що не дозволяє їм ковзати один повз одного, як це зазвичай відбувається, це призводить до розтягування сухожиль;
• гіпотиреоз;
• вагітність — набряки, зміна метаболізму глюкози;
• вивих або підвивих зап’ястя;
• переломи або перекіс консолідації дистального відділу променевої кістки;
• високоенергетична травма у пацієнтів молодого віку або низькоенергетична травма в осіб похилого віку може призвести до зміщення долонної напівмісячної кістки у ЗК, що зумовить розвиток грубої обструкції. До частих причин травм належать падіння на витягнуту руку або дорожньо-транспортні пригоди;
• артрит зап’ястя;
• запальний артрит та інфекційний артрит, ревматоїдний артрит — призводять до синовіальної гіперплазії;
• акромегалія;
• кісти або пухлини в середині зап’ясткового тунелю;
• менопауза;
• ниркова недостатність;
• застосування оральних контрацептивів;
• хронічна серцева недостатність;
• алкоголізм;
• вплив токсинів (Joshi A. et al., 2022).

Симптоми СЗК

Типові початкові ознаки CЗК включають біль, оніміння та парестезії, які уражують перші 3 пальці та латеральну половину 4-го пальця. Симптоми CЗК можуть варіювати: біль розвивається в зап’ясті, охоплює всю кисть і потенційно іррадіює вгору передпліччям або виходить за межі ліктя. Біль, пов’язаний із CЗК, зазвичай не поширюється на шию. У міру прогресування захворювання у людей можна виявляти слабкість рук, погіршення дрібної рухової координації, незграбність та можливу атрофію м’язів тенара.

Спочатку симптоми, пов’язані з CЗК, часто проявляються вночі в положенні лежачи та мають тенденцію до зменшення вираженості в денний час. Згодом у більшості пацієнтів симптоми починають проявлятися протягом дня, особливо при виконанні повторюваних дій, таких як малювання, керування автомобілем, набір тексту або гра у відеоігри. Хворий може відчувати зменшення вираженості симптомів від струшування руки або зап’ястя.

У тяжких випадках ці симптоми можуть стати стійкими чи постійними. На пізніх стадіях захворювання відмічається прогресування до незворотної втрати чутливості, м’язової слабкості, незграбності та утруднень при виконанні таких завдань, як відкриття дверних ручок та застібання одягу.

Спочатку уражається домінуюча рука, надалі ураження може бути двостороннім.

Діагностика СЗК

Під час фізичного огляду пацієнта лікар діагностує втрату чутливості чи слабкість СН. Втрата чутливості зазвичай не впливає на підвищення тенара, оскільки долонний сенсорний шкірний нерв обходить ЗК, а не проходить через нього. Також знижується сила при відведенні та протиставленні великого пальця, а також діагностують атрофію підвищення тенара.

Тести на виявлення СЗК:

• тест на зжимання зап’ястя — постійний тиск безпосередньо на ЗК протягом 30 с. Коли під час компресійної проби зап’ястя виникають парестезії або біль у ділянці СН, тест вважається позитивним;
• тест Фалена — хворому необхідно повністю зігнути зап’ястя, з’єднавши тильні поверхні обох рук разом, зігнувши лікті та утримуючи це положення протягом 1 хв. Позитивний тест характеризується болем і парестезіями в пальцях, що іннервуються СН під час проби Фалена;
• тест Тинеля — лікар постукує по ЗК, щоб викликати реакцію СН. Тест вважається позитивним, якщо проявляються симптоми;
• тест на квадратне зап’ястя — лікар вимірює співвідношення товщини зап’ястя до ширини зап’ястя, та будь-яке значення, що перевищує 0,7, вказує на підвищений ризик розвитку CЗК.

Пацієнтам з клінічним діагнозом легкого ступеня СЗК немає потреби в додаткових діагностичних дослідженнях. Хворим, у яких відмічають атипові симптоми, такі як біль, що порушує сон, стійке оніміння або слабкість рук або порушення функції рук, рекомендовано пройти електродіагностичне тестування (золотий стандарт діагностики), зокрема дослідження нервової провідності. Для проведення диференційної діагностики необхідно провести електроміографію (ЕМГ). За допомогою ЕМГ можна діагностувати наявність залишкової цілісності аксонів навіть у випадках, коли сенсорні чи моторні компоненти не виявлено.

Електродіагностичне тестування може допомогти в оцінці тяжкості ушкодження нерва та дати уявлення про прогноз, оскільки клінічні симптоми не завжди точно відображають фактичний ступінь ушкодження СН.

Електрофізіологічна класифікація СЗК відповідно до рекомендацій Американської академії невідкладної медицини (American Academy of Emergency Medicine — AAEM):

• негативний CЗК: нормальні результати всіх тестів (зокрема порівняльні та сегментарні дослідження);
• мінімальний CЗК: аномальні результати тільки при порівняльних або сегментарних тестах;
• легкий ступінь CЗК: уповільнення сенсорної реакції в пальцево-зап’ястковому тракті при нормальній дистальній моторній латентності;
• помірний CЗК: уповільнення сенсорної реакції в пальцево-зап’ястковому тракті зі збільшенням дистальної моторної латентності;
• тяжкий CЗК: відсутність сенсорної реакції в пальцево-зап’ястному тракті зі збільшенням дистальної моторної латентності;
• екстремальний CЗК: відсутність рухової реакції тенара.

Візуалізація необхідна лише у випадках підозри на структурну аномалію (пухлини або кісти ганглія), рекомендовано проведення ультразвукової діагностики (УЗД) або магнітно-резонансної томографії (МРТ).

МРТ відмінно підходить для виявлення поодиноких патологічних причин CЗК, таких як ганглій, гемангіома або кісткова деформація, наявність яких може змінити хірургічне втручання. Крім того, для точного відображення місця ураження потрібна наявність сагітальних зображень, які дозволяють визначити тяжкість компресії нерва. Чутливість МРТ — 96%, специфічність становить 33—38%.

При діагностиці СЗК на МРТ слід звернути увагу на набухання СН та підвищення інтенсивності сигналу на Т₂-зважених зображеннях, що вказує на накопичення аксонального транспорту, дегенерацію мієлінової оболонки або набряк СН (Ibrahim I. et al., 2012).

Лікування СЗК

Консервативна терапія, зокрема нічне накладання шин на зап’ястя, щоб підтримувати його нейтральне положення протягом 1–2 міс, або ін’єкції глюкокортикоїдів. Якщо вираженість симптомів зменшується, бажано продовжити накладання шин; проте, якщо поліпшення відсутнє, слід розглянути варіант іншого терапевтичного підходу.

Застосування глюкокортикоїдів: під контролем УЗД або за анатомічним орієнтиром вводять у ЗК метилпреднізолон у дозі 20–40 мг, змішавши в шприці з 1% лідокаїном. Зменшення вираженості симптомів триває близько 3 міс. Ін’єкції глюкокортикоїдів можна вводити 1 раз на 6 міс. Якщо немає відповіді на 1 або 2 ін’єкції, рекомендовано хірургічне втручання.

Техніка ін’єкцій кортикостероїдів для лікування СЗК:

• пацієнт повинен перебувати в положенні сидячи із супінованим передпліччям та злегка розігнутим зап’ястям;
• медичний працівник повинен визначити місце ін’єкції медіальніше сухожилля довгого долонного м’яза або посередині між сухожиллями довгого долонного м’яза і ліктьового згинача зап’ястя і на 1 см проксимальніше за саму дистальну складку зап’ястя;
• очистити уражену ділянку хлоргексидином або розчином повідон-йоду. Використовуючи голку 25 калібру та стерильну техніку, необхідно ввести 20 мг метилпреднізолону та 1 мл лідокаїну 1%;
• направити голку під кутом 45 градусів дистально, поки кінчик голки не опиниться під середньою точкою утримувача м’язів згиначів;
• препарати необхідно вводити повільно; якщо пацієнт відчуває біль або парестезію, важливо припинити ін’єкцію та спрямувати голку медіально (Wipperman J. et al., 2016).

Потенційні побічні ефекти ін’єкцій глюкокортикоїдів включають посилення компресії СН, випадкову ін’єкцію в СН або ліктьовий нерв та ризик розриву сухожилля згинача пальців.

Якщо хворий відмовляється від ін’єкцій у ЗК, лікар може призначити преднізолон у дозі 20 мг перорально щодня протягом 10–14 днів.

Направлення до спеціалізованого мануального терапевта може бути також необхідним, оскільки він може організувати проведення таких методів, як мобілізація кісток зап’ястя, вправи для ковзання нервів і сухожиль, а також ультразвукову терапію.

Хірургічне втручання може виконуватися з використанням відкритого або ендоскопічного доступу. Ця мінімально-інвазивна процедура знімає тиск на СН завдяки невеликому розрізу поперечної зв’язки зап’ястя. Пацієнтів часто можна виписати того ж дня без потреби залишатися на ніч у лікарні.

Фізіотерапія

Фізіотерапевт може порекомендувати проведення масажу щодня протягом 3–4 тиж як частину плану лікування СЗК. Міофасціальний реліз — розслаблює сухожилля зап’ястя та знижує тиск на СН. У такий спосіб зменшується вираженість болю та покращується сила захоплення, діапазон рухів та функціональне використання рук.

Міофасціальний реліз включає в себе розминання тканин для руйнування спайок (злиплих тканин) в зап’ястях і передпліччях і включає низку різних рухів:

• погладжування: легкі кругові погладжування долонею, щоб збільшити приплив крові до передпліччя та зап’ястя та підготувати їх до глибшого масажу;
• тертя: включає тиск на основу зап’ястя обома великими пальцями, а потім з постійним тиском ковзає великими пальцями до ліктя, щоб зруйнувати будь-які спайки;
• петрисаж: до них належать такі рухи, як розминання, скручування, скочування шкіри та глибоке стискання, які допомагають розтягнути та послабити напружені м’язи;
• струшування: струшування рук допомагає м’язам розслабитися.

Кожен сеанс міофасціального релізингу займає близько 15 хв, важливо повторювати рухи в наступному порядку в 5 підходах:

• 30 с погладжування;
• 60 с тертя;
• 30 с розминання;
• 30 с трясіння;
• 30 с погладжування.

Також фізіотерапевт може проводити терапію тригерних точок при СЗК.

Тригерні точки є надчутливими смугами напружених м’язів, які можуть передавати біль в інші частини тіла (так званий «відбитий» біль).

Тригерні точки, пов’язані з СЗК, знаходяться на 3 частинах руки:

• на 4 см нижче ліктьового згину на верхній частині передпліччя;
• на 4 см вище складки зап’ястя на нижній стороні передпліччя;
• на 3 см нижче складки зап’ястя біля основи великого пальця.

Терапія тригерних точок займає близько 15 хв і може проводитися з міофасціальним релізингом як частина плану лікування.

Терапія тригерних точок включає наступні етапи:

• визначення тригерної точки;
• із силою натискання на тригерну точку великим пальцем;
• підтримка тиску протягом 20–30 с на тригерній точці, а потім слід відпустити палець;
• розтягування та масаж навколишніх тканин.

Профілактика СЗК

Запобігти СЗК можна такими способами:

• звести до мінімуму повторювані рухи рук;
• чергувати заняття або завдання, щоб знизити навантаження на руки та зап’ястя;
• тримати зап’ястя прямо чи в нейтральному положенні;
• не тримати предмет в тому самому положенні довгий час;
• якщо робота в офісі, важливо відрегулювати стіл, стілець та клавіатуру так, щоб передпліччя знаходилися на одному рівні з робочою поверхнею;
• носити шину на ніч, щоб тримати зап’ястя під час сну.

Прогноз СЗК

CЗК з часом прогресує і може призвести до незворотного пошкодження СН. СЗК іноді рецидивує навіть після хірургічного втручання у ¹/₃ пацієнтів через 5 років. У близько 70–90% випадків консервативне лікування зменшує вираженість симптомів CЗК. У пацієнтів із СЗК, що розвинувся на тлі цукрового діабету або перелому зап’ястя, менш сприятливий прогноз порівняно з особами без видимої основної причини.

Пацієнти з нормальними електрофізіологічними дослідженнями мають набагато менш сприятливі результати операцій, ніж особи з відхиленнями по цих тестах. Наявність втрати аксонів, виявлена під час електрофізіологічного тестування, свідчить про несприятливий прогноз.

Хірургічне втручання дає більш сприятливі довгострокові результати порівняно з консервативною терапією.