Синдром тремтливої щелепи — це рідкісна вроджена патологія нервової системи, що характеризується мимовільними ритмічними рухами нижньої щелепи, різними за частотою, амплітудою та інтенсивністю.

Тремор виникає як у стані спокою, так і при виконанні довільних рухів, що супроводжується порушенням жування, мовлення та ковтання. Істотну роль відіграє і психосоціальний аспект патології: через виражену і помітну для оточення симптоматику пацієнти часто відчувають емоційний дискомфорт, зниження самооцінки та труднощі в соціальній адаптації.

Історичні дані

Описи мимовільних орофаціальних рухів стали з’являтися в медичній літературі на початку XIX ст., проте тривалий час їх інтерпретували як прояви психогенних розладів, істерії, епілепсії. У другій половині XIX — на початку XX ст. стало очевидно, що ритмічні рухи щелепи мають ознаки вродженого чи раннього нейроонтогенетичного походження. У другій половині XX ст. патологію почали розглядати як варіант вроджених рухових порушень, пов’язаних з аномаліями формування центральних рухових шляхів.

Ключовими у підтвердженні вродженого характеру цього синдрому стали результати електроміографічних досліджень 1960–1970-х роках: виявлено стабільні, стереотипні патерни ритмічної активності жувальної мускулатури, які зберігаються протягом життя пацієнта. Відсутність ознак прогресування та запальних змін додатково вказувало на не дегенеративну, а нейророзвивальну природу.

Впровадження методів візуалізації наприкінці XX ст. дозволило у низці випадків виявити структурні аномалії стовбура головного мозку, мозочка та екстрапірамідних систем, що беруть участь у регуляції жувальної моторики. Навіть за відсутності грубих морфологічних змін можливі мікроскопічні або функціональні порушення нейрональних мереж, що сформувалися в період ембріонального та раннього постнатального розвитку.

Епідеміологія

Даних про вроджені рухові розлади, пов’язані з вадами розвитку нервової системи, недостатньо для оцінки поширеності патології в популяції. У міжнародній медичній літературі найчастіше описано окремі клінічні випадки, що свідчить про рідкість синдрому. Симптоми виявляють у ранньому дитячому чи підлітковому віці, що збігається з періодом активного формування рухових та центральних нейрональних мереж. Значних ґендерних та географічних особливостей синдрому тремтливої щелепи не виявлено.

Серед можливих причин дефіциту епідеміологічних даних можна виділити:

низьку частоту звертань по медичну допомогу на початкових етапах;
відсутність стандартизованих діагностичних алгоритмів у широкій практиці;
латентний перебіг у ранній період життя.

Етіологія

Виділяють 2 ключові причини розвитку синдрому тремтливої щелепи:

аномалії нервової системи — критичними періодами для центральної нервової системи є ембріональний період та раннє постнатальне дитинство, коли закладаються та формуються зв’язки між моторною корою, головним мозком, базальними гангліями та стовбуровими центрами. Порушення цих процесів можуть проявлятися активністю орофаціальних м’язів;
генетична схильність — описані сімейні випадки щелепного тремору, що свідчать про аутосомно-домінантний тип успадкування, хоча точні гени, відповідальні за патологію, на сьогодні не ідентифіковані. Деякі дослідники припускають зв’язок з генами, що контролюють розвиток та функціонування ядер трійчастого нерва та пов’язаних з ними структур стовбура головного мозку.

Патогенез

Синдром тремтливої щелепи, як правило, є результатом взаємодії безлічі патогенетичних механізмів на різних рівнях нервової системи: первинна «поломка» може бути в одній структурі (наприклад гіпоплазія мозочка), але потім відбувається каскадне залучення інших рівнів регуляції моторики (таблиця).

Таблиця. Патогенез синдрому тремтливої щелепи

Анатомічні структури	Їхня роль у руховій активності орофаціальної мускулатури
Ядра трійчастого нерва та стовбура головного мозку	Передбачається, що в основі щелепного тремору лежить дисфункція моторних ядер трійчастого нерва, розташованих у дорсолатеральній частині покришки моста: порушується нормальний баланс між збуджувальними і гальмівними вхідними сигналами; відзначається надмірна синхронізація активності між різними нейронними групами в межах моторного ядра, що проявляється у вигляді мимовільних ритмічних рухів. Частота рухів щелепи при цій патології варіює в діапазоні 3–8 Гц, що корелює із частотою осциляції нейронної активності в ядрах трійчастого нерва. Така частота часто збігається з характерними частотами мозочкового тремору та інших патологічних станів, що вказує на загальні механізми патогенезу різних типів тремору.
Мозочок	Мозочок отримує сигнали зворотного зв’язку від периферичних механорецепторів і пропріорецепторів, а також від верхніх рухових центрів. На основі отриманої інформації мозочок генерує коригувальні сигнали, які відправляються назад у моторні ядра стовбура головного мозку та кори. За версією дослідників, при синдромі тремтливої щелепи можлива дисфункція мозочково-таламо-кортикальних шляхів, що беруть участь у формуванні зворотного аферентного зв’язку.
Базальні ганглії	Базальні ганглії формують складні замкнуті нейронні контури з корою головного мозку та таламусом. Їхня роль: ініціація, програмування та селекція довільних рухів; пригнічення надмірної моторної активності за рахунок механізмів латерального гальмування. У контексті синдрому тремтливої щелепи передбачається порушення балансу між прямим та непрямим шляхами обробки інформації в базальних гангліях із надмірною ініціацією мимовільних рухів, які виявляються у вигляді щелепного тремору.
Моторна кора	Моторна кора (первинна та додаткова) бере участь у формуванні команд, спрямованих до рухових ядер черепних нервів. При синдромі тремтливої щелепи потенційно можливе порушення інтеграції кіркових сигналів з підкірковими та стовбуровими структурами зі спотворенням моторного контролю жувальної мускулатури.
Пропріоцептивні та сенсорні механізми	Контроль рухів нижньої щелепи забезпечується безперервним припливом пропріоцептивної та тактильної інформації від механорецепторів, розташованих у жувальних м’язах, зв’язковому апараті та скронево-нижньощелепному суглобі. Аферентні сигнали надходять у стовбурові, підкіркові та корові структури центральної нервової системи, де інтегруються для точної координації сили, амплітуди та ритму рухів. Недостатня чи спотворена інформація про становище щелепи та ступеня м’язового скорочення супроводжується помилками моторної корекції, що створює умови виникнення ритмічних мимовільних рухів.
Нейромедіаторні системи	Формування гіперкінетичних розладів розглядається як наслідок порушення балансу між збуджувальними та гальмівними нейротрансмітерними системами центральної нервової системи: дофамінергічна система — дофамін відіграє ключову роль у регуляції рухової активності через базальні ганглії. Хоча виражений дефіцит дофаміну частіше асоціюють із гіпокінетичними синдромами, помірні порушення дофамінергічної модуляції зумовлюють розвиток тремору та інших форм мимовільної активності; ГАМК-ергічна система — ГАМК (гамма-аміномасляна кислота) є основним гальмівним медіатором у центральній нервовій системі. Зниження ГАМК-ергічної передачі в структурах, що беруть участь у контролі рухів щелепи (ядрах трійчастого нерва, таламусі та моторній корі), викликає підвищену нейрональну збудливість та виникнення ритмічних мимовільних скорочень; глутаматергічна система — глутамат є основним збуджувальним нейротрансмітером і бере участь у передачі сигналів у корово-підкіркових та стовбурових моторних контурах. Надмірна глутаматергічна активність спотворює точність моторного контролю та збільшує вираженість патологічної синхронізації нейронів. Дисбаланс між глутаматергічним збудженням та ГАМК-ергічним гальмуванням розглядається як один із ключових механізмів формування тремору різної етіології; серотонінергічна та норадренергічна системи — серотонін та норадреналін виконують модулювальну функцію, впливаючи на збудливість моторних нейронів та пластичність рухових мереж. Дисфункція цих систем змінює пороги активації моторних центрів та призводить до нестабільності рухового контролю.

Класифікація

Синдром тремтливої щелепи — вроджена форма тремору, яка розвивається внаслідок аномалій розвитку нервової системи, генетичних порушень або невідомих причин, що проявилися у дитячому віці. Патологію класифікують:

за морфологічною ознакою:
- палатально-щелепний тремор — мимовільні рухи охоплюють не тільки щелепу, а й м’яке піднебіння, діафрагму горла та інші м’язи глотки. Форма асоційована з порушенням в зоні верхньої оливи або червоного ядра;
- ізольований щелепний тремор;
- комплексний щелепний тремор — поєднання рухів в зоні щелепи з іншими порушеннями руху;
за характером рухів:
- ритмічний щелепний тремор — правильна передбачувана частота рухів, як правило, в діапазоні 3–8 Гц;
- аритмічний щелепний тремор — менш впорядкований, варіює за частотою та амплітудою;
за функціональними проявами:
- статичний тремор — проявляється у стані спокою;
- кінетичний тремор — вираженість збільшується або виникає лише при спробі виконання цілеспрямованого руху;
- інтенційний тремор — амплітуда збільшується в міру наближення до мети виконуваного руху (ознака мозочкової дисфункції).

Клінічні прояви

Основні моторні прояви

Основна ознака синдрому тремтливої щелепи — це мимовільні ритмічні рухи нижньої щелепи. Пацієнти, якщо вони здатні самостійно описати свій стан, або батьки дітей раннього віку характеризують прояви як «тремтіння», «вібрування» або «судомне посмикування» щелепи. Особливості рухів:

найчастіше відбуваються в горизонтальній площині (відкриття-закривання рота), хоча можливі й сагітальні (з боку в бік) або комбіновані рухи;
їх частота знаходиться в діапазоні 3–8 Гц (еквівалентно 180–480 рухів за хвилину). Частота зазвичай залишається стабільною для окремого пацієнта, але може варіювати між різними людьми;
амплітуда — від ледь помітних коливань до повних циклів відкриття та закриття рота.

Моторні прояви при синдромі тремтливої щелепи:

вираженість часто збільшується при напрузі, стресі, втомі, спробах довільного контролю за рухами (спроба свідомо пригнічити рухи щелепи викликає парадоксальне збільшення їхньої вираженості);
ступінь тяжкості підвищується під час сну при повній релаксації жувальних м’язів.

Додаткові моторні прояви

У клінічній картині синдрому тремтливої щелепи можуть відзначатися ознаки патологічної рухової активності анатомічно та функціонально пов’язаних структур:

тремор язика, м’якого піднебіння та м’язів, що беруть участь у роботі гортані. Залучення м’якого піднебіння супроводжується розвитком палатального тремору, основні прояви якого — ритмічні клацаючі або шумові звуки, синхронні з диханням, вираженість яких збільшується в положенні лежачи та за умови розслаблення м’язів;
тремор мімічної мускулатури — клінічно проявляється посмикуванням губ чи щік;
у поодиноких випадках патологічна активність поширюється на м’язи шиї, викликаючи ритмічні або обертальні рухи голови.

Вплив зовнішніх факторів

Інтенсивність проявів синдрому тремтливої щелепи підвищується на тлі впливу різних зовнішніх факторів, серед яких:

стрес та емоційна напруга — є найбільш потужними тригерами підвищення ступеня тяжкості симптомів;
втома та хронічне недосипання;
низька температура довкілля;
кава та інші напої, що містять кофеїн;
свідоме пригнічення рухів.

Поліморфізм клінічних проявів

Варто відзначити клінічний поліморфізм синдрому тремтливої щелепи: в одних випадках переважають моторні прояви у вигляді чистого тремору, в інших — ускладнення патології (дизартрія, дисфагія та ін.). Така різноманітність проявів часто ускладнює діагностику і може спричинити встановлення помилкового діагнозу.

Діагностика

Алгоритм діагностики синдрому тремтливої щелепи:

збір анамнезу та скарг — важливо уточнити тимчасові характеристики: коли вперше з’явилося тремтіння, чи воно було поступовим чи гострим, чи прогресує синдром. Прогресування не є характерним для синдрому тремтливої щелепи і може вказувати на дегенеративну природу патології;
об’єктивний огляд — пацієнта просять виконати різні рухи нижньою щелепою, такі як:
- відкриття та закриття рота;
- бічні рухи;
- висування вперед.

Лікар під час обстеження візуально оцінює амплітуду та частоту коливань, враховує фактори, що викликають збільшення вираженості прояву синдрому тремтливої щелепи;

дослідження м’язового тонусу, сили, рефлексів та перевірка чутливості необхідні для виключення іншої неврологічної патології;
оцінка когнітивних функцій, мовлення та психічного статусу допомагає виявити супутні неврологічні порушення;
електроміографія (ЕМГ) — ключове дослідження для об’єктивізації тремору щелепи. Реєструють електричні потенціали м’язів, визначають частоту тремтіння, регулярність, синхронність м’язових скорочень та інші показники;
магнітно-резонансна томографія (функціональна, позитронна емісійна, структурна) структур, які відповідають за руховий контроль — використовують для диференційної діагностики синдрому тремтливої щелепи та інших неврологічних захворювань, що супроводжуються тремором;
генетичне тестування — рекомендують при сімейній формі синдрому тремтливої щелепи.

Диференційна діагностика

Діагностичний процес має бути спрямований на виключення первинних нейродегенеративних захворювань, вторинних причин тремору та локальних периферичних дисфункцій. Синдром тремтливої щелепи, як правило, характеризується:

раннім початком (з народження чи дитинства);
відносною стабільністю симптомів у часі;
відсутністю прогресуючого неврологічного дефіциту.

При диференційній діагностиці слід виключити:

есенційний тремор;
- частота рухів зазвичай варіює в діапазоні 4–12 Гц;
- ступінь тяжкості тремору підвищується при цілеспрямованих рухах;
- нерідко виявляється сімейний анамнез з аутосомно-домінантним типом успадкування;
- мимовільні рухи зачіпають верхні кінцівки, м’язи голови та голосові зв’язки;
- частіше дебютує у дорослому віці та має тенденцію до повільного прогресування;
- ізольоване залучення щелепи діагностують рідко;
хвороба Паркінсона — тремор у стані спокою (зазвичай 4–6 Гц) поєднується з брадикінезією, м’язовою ригідністю та постуральною нестабільністю. Можливий тремор губ та нижньої щелепи, проте він рідко буває ізольованим;
синдром Туретта та інші тикозні розлади вирізняються наявністю моторних або вокальних тиків, які мають раптовий, неритмічний характер, часто супроводжуються передчуттям і можуть тимчасово пригнічуватися вольовим зусиллям;
патологія скронево-нижньощелепного суглоба та жувальної мускулатури — в анамнезі часто фіксується бруксизм, травми, стоматологічні втручання або ортодонтичні проблеми, а вираженість симптомів нерідко збільшується при жувальному навантаженні;
гострий тремор щелепи може бути проявом інсульту, транзиторної ішемічної атаки або ураження стовбура головного мозку. У таких випадках вирішальне значення мають раптовий початок симптомів, наявність супутніх осередкових неврологічних порушень та дані нейровізуалізації;
лікарсько-індуковані гіперкінези на тлі тривалого прийому антипсихотичних препаратів або інших дофамін-блокувальних засобів — чіткий зв’язок з медикаментозним анамнезом, а також динаміка симптомів після корекції терапії дозволяють провести диференціацію.

Лікування

При вроджених формах патології відповідь на медикаментозну терапію може бути слабшою, ніж при есенційному треморі. У таких випадках лікування спрямоване не на повне усунення синдрому тремтливої щелепи, а на адаптацію пацієнта та підвищення якості життя.

Фармакотерапія

Підходи до медикаментозного лікування пацієнтів із синдромом тремтливої щелепи та обсяг фармакотерапії визначаються індивідуально у кожному конкретному випадку. Унаслідок рідкості патології та відсутності клінічних протоколів ведення таких хворих більшість рекомендацій спирається на досвід лікування орально-фаціальних дискінезій та фокального тремору. Препаратом вибору є ботулотоксин, даних про ефективність та безпеку інших лікарських засобів недостатньо.

Препарати, які застосовують для лікування синдрому тремтливої щелепи:

ботулінічний токсин типу A — локальні ін’єкції ботулінічного токсину типу A виконують у відповідні групи м’язів щелепи, язика чи обличчя. Препарат викликає тимчасову денервацію надмірно активних м’язів та зменшує вираженість гіперкінезу. Зниження ступеня тяжкості симптомів зберігається протягом кількох тижнів після ін’єкції. Техніку введення та дози підбирають індивідуально з урахуванням анатомії м’язів та характеру рухів, часто з використанням електроміографічного контролю для точності. Неправильне введення викликає:
- тимчасову слабкість жувальних м’язів;
- порушення жування та мовлення;
- дисфагію (при ін’єкціях у язик або глоткові м’язи);
блокатори бета-адренорецепторів (пропранолол) — застосовують для лікування есенційного тремору. Механізм дії пропранололу пов’язаний з блокадою бета-адренергічних рецепторів, що супроводжується зниженням збудливості нейронів та зменшенням вираженості тремору. Початкова доза, що рекомендується, становить 20 мг 2 р/добу з поступовим підвищенням. Максимальна добова доза досягає 320 мг, проте, як правило, терапевтичний ефект досягається при 120–160 мг/добу;
габапентин — цільова доза становить 2400–3600 мг на добу, побічні ефекти: запаморочення, сонливість; збільшення маси тіла;
примідон — механізм дії щодо тремору недостатньо вивчений, але передбачається участь примідону та його метаболітів у стабілізації нейронної активності. Початкова доза примідону становить 50 мг 1 р/добу (зазвичай увечері) з поступовим підвищенням на 50 мг кожні 3–5 днів до цільової дози 250 мг. Примідон часто викликає тимчасові побічні ефекти при ініціації терапії, серед яких запаморочення, атаксія, нудота, сонливість (зазвичай розрішуються протягом 2–3 тиж при повільному титруванні дози);
флунаризин — блокує кілька типів кальцієвих каналів, виявляючи ефективність при різних формах тремору. Стандартна доза — 5–10 мг 1 р/добу перед сном. Побічні ефекти включають сонливість, збільшення маси тіла, депресію та ін.

У клінічній практиці часто застосовують комбінацію таких методів:

ін’єкції ботулотоксину для контролю локального гіперкінезу;
підтримувальна терапія блокаторами бета-адренорецепторів або іншими лікарськими засобами контролю нейронної активності;
немедикаментозні напрямки терапії.

Немедикаментозне лікування

Немедикаментозні методи лікування:

поведінкові техніки — навчання методам релаксації, управління стресом та усвідомленого контролю провокувальних факторів. Доведено, що психоемоційна напруга, тривога та хронічний стрес здатні збільшувати вираженість тремору через підвищення центральної моторної збудливості;
модифікація способу життя:
- обмеження чи виключення кофеїну, енергетичних напоїв та інших стимуляторів;
- відмова від алкоголю, яка може тимчасово змінювати нейромедіаторний баланс та підвищувати ступінь тяжкості тремору;
- нормалізація режиму сну та неспання;
- регулярна помірна фізична активність;
логопедична та орофаціальна терапія — основними цілями програм, що розробляються логопедом, є:
- поліпшення координації рухів щелепи, язика та губ;
- підвищення точності артикуляції;
- формування більш стабільних моторних патернів;
когнітивно-поведінкова терапія — рекомендують пацієнтам із супутньою тривожністю, депресивними розладами чи соціальною дезадаптацією. Когнітивно-поведінкова терапія сприяє:
- зниженню рівня тривоги;
- формуванню адекватного ставлення до патології;
- зменшенню фокусування уваги на симптомах;
- покращенню соціальної та професійної адаптації.

Інвазивні методики

Інвазивні нейрохірургічні методи (глибока стимуляція головного мозку та фокусована ультразвукова абляція таламуса), які використовуються при есенціальному та паркінсонічному треморі, не входять до стандартів лікування синдрому тремтливої щелепи. Їх розглядають як експериментальні варіанти терапії у виняткових випадках тяжкого, резистентного перебігу патології.

Ускладнення

Синдром тремтливої щелепи, як правило, належить до доброякісних рухових розладів і рідко супроводжується життєзагрозними наслідками. Проте хронічний перебіг патології асоційований з низкою ускладнень, які умовно можна розподілити на кілька категорій:

функціональні ускладнення:
- порушення жувальної функції — одне з найбільш значущих функціональних ускладнень синдрому тремтливої щелепи. Мимовільні рухи щелепи ускладнюють координоване скорочення жувальних м’язів, необхідне для ефективного пережовування їжі. Дискомфорт збільшується при спробі напруження жувальних м’язів. Змінюються харчові звички: раціон представлений переважно м’якою або рідкою їжею для запобігання травмам слизової оболонки рота, язика або щік, які можуть виникати внаслідок мимовільних рухів. Випадки прикушування внутрішньої поверхні щік або язика трапляються досить часто, деякі пацієнти прокидаються з болем і кровотечею з ротової порожнини внаслідок травматизації м’яких тканин ротової порожнини під час сну;
- дизартрія — внаслідок мимовільних рухів щелепи порушується координація між різними структурами апарату артикуляції. Виникає дизартрія з нечіткістю вимови та порушенням темпо-ритмічних параметрів мовлення (у тяжких випадках мовлення стає практично незрозумілим для слухача). Пацієнти часто скаржаться на зміну тембру голосу та порушення його стабільності під час розмови. Вираженість мовленнєвих розладів часто збільшується при спробі виголошення звуків, що потребують точного контролю положення щелепи та язика (приголосних звуків (п, б, т, д, к, г) та деяких голосних). Мимовільні рухи також можуть викликати зміни в артикуляції свистячих (з, с) та шиплячих звуків (ш, ж, ч);
- дисфагія — порушення ковтання можуть бути ізольованими для твердої їжі, рідини або змішаними. Деякі пацієнти відзначають, що їм доводиться здійснювати множинні ковтальні рухи для повного проведення одного болюса (грудки) їжі, можлива затримка болюса в ротовій порожнині, виникає відчуття попадання їжі в дихальні шляхи. Внаслідок дисфагії підвищується ризик аспіраційної пневмонії;
оториноларингологічні та дихальні прояви — залучення м’якого піднебіння та м’язів гортані супроводжується появою ритмічних звуків при диханні, особливо в положенні лежачи;
психологічні наслідки синдрому тремтливої щелепи не менш значущі, ніж фізичні симптоми. Видимий характер патології часто викликає депресивні розлади та соціальну ізоляцію. Пацієнти:
- відчувають напругу та тривогу при спілкуванні з іншими людьми;
- уникають громадських місць, ресторанів та соціальних зборів унаслідок страху бути поміченими;
- змушені змінювати рід діяльності;
вторинні стоматологічні ускладнення — тривале мимовільне скорочення жувальної мускулатури негативно впливає на скронево-нижньощелепний суглоб, викликаючи його навантаження, стає причиною больового міофасціального синдрому та прискореного стирання зубної емалі;
аліментарні наслідки — через часткове пережовування їжі порушується процес травлення. Зниження апетиту внаслідок дискомфорту прийому їжі зумовлює зменшення маси тіла.

Профілактика

Враховуючи вроджений характер патології, профілактичні заходи спрямовані переважно на раннє виявлення, попередження вторинних ускладнень та зниження функціонального та соціального впливу симптомів:

рання діагностика та динамічне спостереження у невролога;
профілактика вторинних стоматологічних та ортопедичних ускладнень:
- регулярні огляди стоматолога;
- корекція оклюзійних порушень за необхідності;
- зниження надмірного навантаження на жувальний апарат;
виключення провокувальних факторів:
- уникнення хронічного психоемоційного стресу;
- обмеження стимуляторів центральної нервової системи (кофеїну, нікотину);
- раціональний режим сну та неспання;
обережність при призначенні лікарських засобів, що впливають на екстрапірамідну систему та баланс нейромедіаторів (нейролептиків, деяких антидепресантів, протисудомних засобів);
освітні заходи — пацієнтам та їхнім родичам необхідно роз’яснювати вроджену природу синдрому, його доброякісний перебіг та відсутність зв’язку з прогресуючими нейродегенеративними захворюваннями.

Прогноз

Прогноз при синдромі тремтливої щелепи загалом сприятливий. Патологія має доброякісний та стабільний перебіг, не супроводжується прогресуючим ураженням центральної нервової системи та не викликає зменшення тривалості життя. У більшості клінічних спостережень:

вираженість тремору залишалася сталою або змінювалася незначно;
у частини пацієнтів відзначалося суб’єктивне зменшення симптомів з віком, що пов’язують не з регресією нейрональної аномалії, а з розвитком компенсаторних механізмів центрального моторного контролю та кращою довільною регуляцією рухів.