Синдром Тітце (синдром хрящових реберних з’єднань)

Содержание

Визначення

Синдром Тітце (синдром хрящових реберних з’єднань) — це рідкісне негнійне запальне захворювання, яке характеризується локалізованим болем та набряком в ділянці реберно-хрящових з’єднань.

При синдромі Тітце найчастіше уражаються II і III реберно-грудинні або реберно-хрящові суглоби, як правило, з одного боку. У деяких випадках може бути залучений грудинно-ключичний суглоб.

Синдром Тітце — доброякісний стан, що самообмежується, може викликати виражений дискомфорт у пацієнта. На відміну від інших причин болю в грудній клітці, синдром Тітце супроводжується пальпованим або видимим набряком у зоні ураження, що допомагає у його клінічній діагностиці.

Точна поширеність та частота синдрому Тітце у популяції залишаються невідомими. Також не встановлено достовірного зв’язку між розвитком захворювання та такими факторами, як біологічна стать, етнічна приналежність, географічне розташування чи професійна діяльність.

Синдром Тітце уражує чоловіків і жінок приблизно однаково. Найчастіше його діагностують в осіб віком молодше 40 років. Після 40 років — захворювання виявляють значно рідше. Рідко синдром Тітце діагностують у старшому віці (Rosenberg M. et al., 2024).

Причини синдрому Тітце

Точна етіологія синдрому Тітце залишається нез’ясованою. Розвиток стану може бути пов’язаний з повторюваними мікротравмами передньої грудної стінки, що викликають локальне запалення та набряк у ділянці реберно-хрящових сполук.

Синдром Тітце можуть частіше діагностувати при деяких ревматичних захворюваннях, таких як псоріатичний артрит. Також як провокувальні фактори синдрому Тітце можуть відзначатися фізичні травми — падіння, удари в грудну клітку, наслідки дорожньо-транспортних пригод.

До додаткових можливих тригерів розвитку синдрому Тітце належать стани, що супроводжуються значно вираженим кашлем (наприклад синуситом або ларингітом), хронічний кашель, багаторазове блювання, а також хірургічні втручання в ділянці грудної клітки.

Згідно з результатами дослідження, існує зв’язок між синдромом Тітце та нещодавно перенесеною безсимптомною коронавірусною інфекцією (COVID-19) (Tan C. et al., 2022).

Синдром Тітце також може бути проявом більш загального ураження передньої грудної стінки, як, наприклад, при спондилоартритах або грудинно-реберно-ключичному гіперостозі (Rosenberg M. et al., 2024).

Симптоми синдрому Тітце

Клінічні прояви синдрому Тітце:

• локалізована болісна припухлість в ділянці передньої грудної стінки;
• набряк, як правило, без почервоніння шкіри, еритеми чи пустул;
• в більшості випадків уражується хрящ ІІ або ІІІ ребра, переважно з одного боку — у близько 70% пацієнтів діагностують односторонню локалізацію;
• можливе залучення грудино-ключичного та мечоподібного зчленувань;
• симптоми часто усуваються самостійно, проте у частини хворих можливі рецидиви.

Пацієнти, як правило, скаржаться на гострий біль у грудній клітці за відсутності попередньої травми. Біль може бути помірним або вираженим. Захворювання часто діагностують в осіб молодого віку, які переважно здорові. У стані спокою біль може бути тупим і ниючим, а при русі і зміні положення тіла — ставати гострим, що іррадіює в шию, плечі або руки.

При фізикальному огляді відзначається локалізований гострий колючий біль над припухлістю, який також може поширюватися на плече та проксимальний відділ руки. У низці випадків можна пропальпувати щільну веретеноподібну припухлість у проєкції хряща ураженого ребра.

Гарячка і явна гіперемія шкіри в ділянці набряку, як правило, відсутні. Проте у низці випадків можливі гіпертермія шкіри, зміна її забарвлення та суб’єктивне відчуття жару в ураженій зоні.

Симптоми можуть розвиватися раптово чи поступово. Больовий синдром часто має позиційний характер і його вираженість збільшується при русі іпсилатеральної руки, поворотах тулуба, кашлі, чханні чи глибокому вдиху.

При синдромі Тітце зазвичай не діагностують патологію серцево-судинної, респіраторної та неврологічної систем (Rosenberg M. et al., 2024).

Діагностика синдрому Тітце

Інструментальні методи діагностики синдрому Тітце:

• електрокардіографія (ЕКГ) — проведення ЕКГ обов’язково у всіх пацієнтів з гострим болем у грудній клітці, щоб виключити ішемічну хворобу серця та іншу кардіальну патологію;
• ультразвукове дослідження (УЗД) — з його допомогою можна швидко виявити набряк м’яких тканин у зоні запалення;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) — можна діагностувати запальні зміни в навколишній жировій тканині та кістковому мозку. Також можлива візуалізація потовщення та припухлості ураженого реберного хряща;
• комп’ютерна томографія (КТ) — з її допомогою можна виявити локальний набряк чи незначне склерозування в ділянці симптоматичного суглоба, хоча часто патологічні зміни не візуалізуються;
• позитронно-емісійна томографія (ПЕТ-КТ) з фтордезоксиглюкозою (ФДГ) для виявлення гіперметаболічної активності та щільної кальцифікації у зоні запалення;
• біопсія реберного хряща — проводять у поодиноких випадках, особливо на ранній стадії захворювання.

Лабораторні дослідження синдрому Тітце: підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) та рівня С-реактивного білка (СРБ) у плазмі крові. Хоча лабораторні тести є неспецифічними для синдрому Тітце, з їх допомогою можна діагностувати ознаки системного запалення (Rosenberg M. et al., 2024).

Диференційна діагностика синдрому Тітце

При первинному виникненні гострого болю у грудній клітці необхідно розглянути широкий спектр можливих причин, оскільки синдром Тітце є діагнозом виключення. Часто його помилково приймають за костохондрит внаслідок схожої клінічної картини — болю в передній грудній стінці, локалізованої в ділянці грудино-хрящових або костохондральних зчленувань.

Ключові відмінності між синдромом Тітце та костохондритом представлені в таблиці (Rokicki W. et al., 2018).

Виключення інших патологічних станів

Перед встановленням діагнозу синдрому Тітце необхідно виключити такі стани:

• кардіальні захворювання — гострий коронарний синдром, гіпертонічний криз;
• пульмонологічні захворювання — запальні процеси в легенях та плеврі, включно з пневмонією та плевритом;
• онкологічні процеси — злоякісні новоутворення грудної клітки;
• травматичні пошкодження — переломи ребер, особливо за наявності анамнезу травми;
• ревматологічні захворювання — ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, фіброміалгія;
• інфекційні ураження суглобів — піогенний артрит;
• гастроентерологічні причини — гастроезофагеальна рефлюксна хвороба;
• психогенні причини — тривожні розлади, панічні атаки.

Ретельна диференційна діагностика, що ґрунтується на клінічному огляді, візуалізаційних методах та виключенні інших можливих причин, має вирішальне значення для встановлення точного діагнозу синдрому Тітце (Rosenberg M. et al., 2024).

Лікування синдрому Тітце

Ключовим принципом терапії синдрому Тітце є консервативний підхід, оскільки цей стан, як правило, є доброякісним і самообмежується. У більшості пацієнтів симптоми розрішуються протягом декількох тижнів, проте в окремих випадках захворювання може зберігатися протягом місяців або навіть до року.

Основне лікування синдрому Тітце:

• режим спокою — обмеження фізичної активності, що провокує біль у ділянці грудної клітки;
• прийом НПЗП — засобів першої лінії. Рекомендується приймати НПЗП протягом 7–10 днів за відсутності протипоказань. Наприклад, призначення ібупрофену 400 мг 3 р/добу (Tan C. et al., 2022);
• при неможливості застосування НПЗП можна призначати негідролізований колаген II типу (40 мг/добу) та фітопрепарат, що містить Boswellia serrata (Freire de Carvalho J., 2022).
• місцеві анальгетики та НПЗП — можна застосовувати у формі мазей, гелів або пластирів на ділянку ураженого зчленування;
• глюкокортикостероїди — у разі недостатнього ефекту від НПЗП можливе призначення короткого курсу преднізолону або метилпреднізолону за відсутності протипоказань;
• застосування локальних ін’єкцій кортикостероїдів поєднано з анестетиком — внутрішньосуглобові та парасуглобові ін’єкції із застосуванням комбінації триамцинолону гексацетоніду (20 мг/мл) та прилокаїну гідрохлориду (20 мг/мл). Згідно з результатами дослідження, на кожний болісний суглоб вводили 1 мл триамцинолону гексацетоніду та 2 мл прилокаїну гідрохлориду. Вибір триамцинолону гексацетоніду як кортикостероїд зумовлений його низькою розчинністю та тривалою дією, що забезпечує більш довгий протизапальний вплив порівняно з іншими глюкокортикоїдами. Ін’єкції виконували методом пальпації із введенням препарату в суглобову щілину та навколо суглоба (у радіусі 0,5 см) з інтервалом між точками введення близько 0,2 см. Такий підхід дозволяє більш ефективно охопити ділянку запалення, особливо за наявності періартикулярного набряку та больової чутливості (Yıldız O.O. et al., 2021).

Додаткові методи лікування синдрому Тітце:

• фізіотерапія та теплові процедури — згідно з результатами дослідження, деякі пацієнти відзначають зменшення вираженості больового синдрому при використанні зігрівальних компресів або теплових подушок на ділянку запалення (Rosenberg M. et al., 2024);
• хірургічне втручання — у дуже рідкісних, тяжких та резистентних до терапії випадках синдрому Тітце можлива резекція ураженого реберного хряща. Ця процедура розглядається лише індивідуально і не входить до стандартних рекомендацій (Gologorsky R. et al., 2017).

Ускладнення синдрому Тітце

Ускладнення, пов’язані із самим синдромом Тітце, діагностують дуже рідко. Потенційні ризики зумовлені не самим захворюванням, а методами його лікування ін’єкціями, медикаментозною терапією або в окремих випадках — хірургічним втручанням.

Можливі ускладнення включають:

• інфекційні ускладнення — наприклад, при порушенні асептики під час ін’єкцій або після хірургічних процедур;
• пневмоторакс — рідкісне, але потенційно серйозне ускладнення при проведенні ін’єкцій в ділянку грудної клітки;
• побічні реакції на лікарські засоби — зокрема НПЗП, які можуть викликати шлунково-кишкові розлади, алергічні реакції або порушення функції нирок при тривалому застосуванні;
• формування рубцевої тканини — можливе після хірургічного втручання (Rosenberg M. et al., 2024).

Профілактика синдрому Тітце

На сьогодні ефективні методи профілактики синдрому Тітце не розроблені, що зумовлено відсутністю чіткого розуміння етіології та патогенезу цього стану (Rosenberg M. et al., 2024).

Прогноз синдрому Тітце

Синдром Тітце, як правило, є захворюванням, що самообмежується, зі сприятливим прогнозом. У більшості випадків симптоми зникають протягом 1–2 тиж при проведенні консервативної терапії, що включає відпочинок, застосування НПЗП та локальне охолодження. Іноді можлива стійкість клінічних проявів синдрому Тітце — характерний набряк та болісність можуть зберігатися протягом кількох місяців і навіть до 1 року.

Рецидиви захворювання можливі, але нечасто. Незважаючи на це більшість пацієнтів повністю відновлюються без розвитку стійких порушень або ускладнень (Rosenberg M. et al., 2024).