Визначення

Синдром Горнера (окулосимпатичний параліч) — це рідкісний клінічний стан, що розвивається внаслідок ураження симпатичної іннервації ока та обличчя.

Класична тріада проявів синдрому Горнера включає:

частковий птоз (опущення верхньої повіки за рахунок слабкості м’яза Мюллера);
міоз (звуження зіниці);
ангідроз.

У 1727 р. француз Франсуа Пурфур дю Петі (Francois Pourfour du Petit) вперше описав зміни ока та обличчя у тварин після перетину симпатичних нервів. У 1852 р. фізіолог Клод Бернар (Claude Bernard) детально вивчив це і розширив розуміння його механізму. А в 1869 р. швейцарський офтальмолог Йоганн Фрідріх Горнер (Johann Friedrich Horner) вперше описав аналогічний синдром у людини. З того часу захворювання отримало назву на його честь.

Синдром Горнера діагностують нечасто, частота 1:6000. Захворювання може розвинутись у будь-якому віці та в будь-якій етнічній групі (Khan Z. et al., 2023).

Анатомо-фізіологічні основи

Симпатична іннервація ока формується тринейронною системою, починаючи з задньолатеральної частини гіпоталамуса і закінчуючи довгими війковими нервами (n. ciliares), що іннервують м’яз-розширювач райдужної оболонки і верхній тарзальний м’яз (м’яз Мюллера):

нейрони першого порядку беруть початок у задньолатеральній частині гіпоталамуса, проходять через середній мозок та міст, закінчуються в інтермедіолатеральних клітинних стовпах спинного мозку на рівні C8-T2 (ціліоспінальний центр Баджа);
нейрони другого порядку (прегангліонарні) виходять на рівні T1 спинного мозку і входять до шийного симпатичного ланцюжка, де волокна піднімаються до синапсів у верхньому шийному ганглії на рівні C3–C4;
нейрони третього порядку (постгангліонарні) розгалужуються на волокна, які прямують уздовж зовнішньої сонної артерії та іннервують потові залози та кровоносні судини обличчя. Інші волокна піднімаються вздовж внутрішньої сонної артерії в сонних сплетеннях і зрештою входять у печеристий синус, де приєднуються до відвідного нерва. Потім волокна виходять із печеристого синуса і входять в очницю через верхню очисну щілину й очну гілку трійчастого нерва як довгі війкові нерви.

Причини синдрому Горнера

У більшості випадків синдром Горнера є набутим та розвивається внаслідок системних чи локальних захворювань, а також ятрогенних причин. Рідше діагностують вроджені форми синдрому Горнера, іноді спадкового характеру. У таких випадках можлива гетерохромія райдужної оболонки.

Механізм розвитку птозу:

в нормі верхній тарзальний м’яз (м’яз Мюллера) піднімає верхню повіку й отримує симпатичну іннервацію;
при його денервації розвивається частковий птоз, менш виражений, ніж при ураженні окорухового нерва, який іннервує основний м’яз, що піднімає повіку (levator palpebrae);
додатково нижня повіка може бути трохи піднята через денервацію м’яза, що піднімає нижню повіку, що створює характерну «звужену щілину».

Механізм розвитку міозу:

в нормі симпатична іннервація забезпечує розширення зіниці (мідріаз). При випаданні іннервації домінує парасимпатичний вплив — розвивається звуження зіниці (міоз);
реакція зіниць на світло й акомодація зберігаються, оскільки ці функції регулюються парасимпатичною системою.

Механізм розвитку ангідрозу:

при ураженні нейронів першого порядку — ангідроз на всій іпсилатеральній половині тіла;
при ураженні нейронів другого порядку — ангідроз на іпсилатеральній половині обличчя;
при ураженні нейронів третього порядку (постгангліонарних) після відходження волокон — ангідроз обмежений невеликою ділянкою обличчя, частіше в ділянці надбрів’я, чола, скроні.

У дітей віком до 2 років вроджена форма синдрому Горнера може супроводжуватися гетерохромією райдужної оболонки — недостатньою пігментацією райдужної оболонки на ураженому боці. Крім цього, у немовлят із синдромом Горнера можуть відзначатися контралатеральна геміфаціальна гіперемія та іпсилатеральний гіпогідроз, так званий синдром Арлекіна.

Вроджений синдром Горнера зазвичай спричинений пологовою травмою внаслідок використання акушерських щипців, вакуум-екстракції, дистоції плечей, повороту плода або маніпуляцій з кінцівками. Пологова травма нерідко співіснує з пошкодженням плечового сплетення.

Інші вроджені фактори розвитку синдрому Горнера:

вроджені пухлини;
поствірусне ураження;
агенезія внутрішньої сонної артерії;
гіпоплазія чи фіброзно-м’язова дисплазія.

Незважаючи на широкий спектр можливих причин, значна кількість випадків синдрому Горнера залишається ідіопатичною.

Причини ураження нейронів першого порядку (центральний рівень) — ушкоджуються при внутрішньочерепній або спінальній патології:

гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК);
розсіяний склероз;
мальформація Арнольда — Кіарі;
енцефаліт, менінгіт;
синдром латерального довгастого мозку (синдром Валленберга);
сирингомієлія;
пухлини головного мозку (гіпофіза, основи черепа);
травма або пухлини спинного мозку вище за рівень T2–T3 (Sabbagh M.A. et al., 2021).

Причини ураження нейронів другого порядку (прегангліонарні) проходять через грудний відділ і шийний симпатичний ланцюг:

злоякісні пухлини верхівки легені (пухлина Панкоста);
аневризма підключичної артерії;
медіастинальна лімфаденопатія;
травма плечового сплетення;
нейробластома паравертебрального симпатичного ланцюга;
дентальний абсцес з поширенням у нижньощелепну ділянку;
ятрогенні впливи: тиреоїдектомія, радикальна шийна дисекція, тонзилектомія, аортокоронарне шунтування, каротидна ангіографія.

Причини ураження нейронів третього порядку (постгангліонарні) знаходяться поблизу внутрішньої сонної артерії і печеристого синуса:

сонно-кавернозний свищ;
розшарування або аневризм внутрішньої сонної артерії;
первинний біль голови (кластерний біль голови, мігрень);
паратригемінальний синдром Редера (однобічний лицьовий біль, головний біль та синдром Горнера);
оперізувальний лишай;
скроневий артеріїт (Khan Z. et al., 2023).

Симптоми синдрому Горнера

Основні симптоми захворювання залежать від рівня ураження, а їх вираженість — від ступеня денервації. Пацієнти з синдромом Горнера можуть скаржитися на опущення (птоз) верхньої повіки, різний діаметр зіниць, порушення акомодації та гіперемію обличчя на ураженому боці.

Птоз

Іпсилатеральна верхня повіка виглядає трохи опущеною внаслідок парезу м’яза Мюллера. Цей м’яз виконує функцію ретрактора верхньої повіки і забезпечує її підйом приблизно на 2 мм. Птоз при синдромі Горнера, як правило, помірний, може бути помітним, мінливим і залишатися непоміченим.

Гладком’язові волокна ретракторів нижньої повіки також втрачають симпатичну іннервацію. У результаті нижня повіка трохи піднята, що описується як «перевернутий птоз» або «зворотний птоз». Поєднання опущення верхньої повіки і піднімання нижньої повіки викликає звуження очної щілини. Це створює ілюзію енофтальму. Однак цей феномен не відображає справжнього знаходження очного яблука та не має діагностичної цінності.

Згідно з результатами дослідження, у 12% пацієнтів із синдромом Горнера птоз був відсутній.

Зіничні ознаки при синдромі Горнера

При синдромі Горнера характерна анізокорія. Окулосимпатичний парез викликає слабкість м’яза, що розширює райдужну оболонку (m. dilatator pupillae), що призводить до звуження іпсилатеральної зіниці за рахунок переважання парасимпатичного впливу.

Анізокорія найбільш помітна в темряві, тоді як при яскравому світлі вона може бути мінімальною чи непомітною.

Чинники, що впливають на ступінь анізокорії:

рівень неспання (при сонливості ступінь анізокорії знижується);
фіксація погляду (на ближній чи далекий об’єкт);
яскравість освітлення;
тяжкість ураження симпатичного шляху;
концентрація циркулюючих адренергічних речовин у крові.

Через парез m. dilatator pupillae порушується динаміка розширення зіниці. При клінічному огляді феномен проявляється так:

після вимкнення світла нормальна зіниця розширюється відразу;
«зіниця Горнера» починає розширюватися із затримкою в кілька секунд;
максимальна різниця в анізокорії відзначається через 4–5 с темряви;
далі зіниця повільно розширюється і через 15–20 с досягає розмірів контралатеральної.

Хоча затримка розширення зіниці є характерною ознакою синдрому Горнера, вона фіксується не завжди. Згідно з результатами дослідження, анізокорію діагностували у 53% пацієнтів при першому обстеженні та у 87% при повторних тестах. Таким чином, відсутність затримки розширення зіниці не виключає синдрому Горнера.

Додаткові клінічні ознаки при синдромі Горнера:

гіпохромія райдужної оболонки. При порушенні симпатичної іннервації (відіграє важливу роль у продукції меланіну стромальними меланоцитами) може розвиватися гіпохромія райдужної оболонки на боці ураження. Рідше гіпохромію діагностують при існуючому набутому синдромі Горнера;
збільшення амплітуди акомодації на ураженому боці. Пацієнт може скаржитися на розмитість зору поблизу, труднощі в читанні, роботі за комп’ютером; швидку стомлюваність очей, особливо при роботі на близькій відстані; відчуття «напруги» чи тиску у власних очах. Також у пацієнта можливі диплопія, сльозотеча, печіння, пісок в очах, головний біль.

Ангідроз та вазомоторні зміни

У гострій стадії захворювання на іпсилатеральному боці обличчя відзначаються:

підвищення температури шкіри (через вазодилатацію при втраті симпатичного контролю);
гіперемія обличчя та кон’юнктиви;
сльозотеча;
закладеність носа.

Згодом шкіра обличчя та шиї на боці ураження стає холоднішою та блідою, що пов’язано з підвищеною чутливістю денервованих судин до циркулюючих катехоламінів та реактивної вазоконстрикції. У сучасних умовах (приміщення з контрольованою температурою) пацієнти рідко скаржаться на виражений ангідроз або асиметричне почервоніння обличчя.

У частини пацієнтів після хірургічно індукованого синдрому Горнера (наприклад після шийної симпатектомії) може відзначатися парадоксальне одностороннє потовиділення з припливами крові до обличчя, шиї, плеча та руки. Механізм пояснюється колатеральним розростанням: парасимпатичні волокна блукаючого нерва, що проходять через верхній шийний ганглій, формують аномальні зв’язки з постгангліонарними симпатичними нейронами голови та шиї (Kanagalingam S. et al., 2015).

Діагностика синдрому Горнера

Локалізація ураження має ключове значення для встановлення діагнозу та вибору тактики лікування. Тому ретельний анамнез та фізикальне обстеження є обов’язковими.

При зборі анамнезу важливо враховувати такі моменти:

центральні ураження (нейрони I порядку): порушення рівноваги, слуху, чутливості та ковтання можуть вказувати на ураження в головному мозку або стовбурі головного мозку;
периферичні ураження (нейрони II порядку): вказівки на травми або хірургічні втручання в ділянці голови, шиї, обличчя, плеча чи спини;
медикаментозний анамнез: важливо виключити застосування міотичних чи мідріатичних препаратів;
ураження ІІІ порядку: скарги на головний біль, диплопію, оніміння або біль в обличчі;
ангідроз: його наявність та розподіл сприяють уточненню рівня ураження;
характер перебігу: тривалі, стабільні симптоми — найчастіше доброякісна причина; швидко прогресуючі прояви, що супроводжуються зменшенням маси тіла, субфебрилітетом, кровохарканням, лімфаденопатією, — можуть вказувати на злоякісний процес;
специфічні ознаки: почервоніння обличчя — прегангліонарне ураження; поєднання лицьового / орбітального болю з міозом і птозом — паратригемінальний синдром Редера; висип або анамнез оперізувального лишаю — вірусне ураження.

Офтальмологічний огляд має включати:

перевірку реакції зіниць на світло та акомодацію (зіниця ураженого боку — звужена, кругла, повільніше розширюється в темряві (анізокорія більш помітна в темряві));
вимірювання діаметра зіниць у темряві та при яскравому освітленні;
огляд верхньої повіки (наявність птозу, ступінь стомлюваності);
оцінку екстраокулярних рухів;
перевірку гостроти зору, відчуття кольору і полів зору;
біомікроскопію (щілинна лампа) для уточнення структурних змін;
оцінку наявності ністагму.

При синдромі Горнера характерна відсутність циліоспінального рефлексу. Також можливі додаткові ознаки — гетерохромія райдужної оболонки, виражений енофтальм, ретракція протилежної повіки, кон’юнктивальна ін’єкція, відсутність змін або короткочасне зниження внутрішньоочного тиску.

Лабораторні дослідження при діагностиці синдрому Горнера:

загальний аналіз крові, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), біохімічний аналіз крові;
при підозрі на інфекцію — мікробіологічний аналіз крові та сечі;
за необхідності — аналіз на нейросифіліс, ВІЛ, функцію щитоподібної залози, рівень вітаміну B₁₂ та фолієвої кислоти в плазмі крові (за показаннями, виходячи з анамнезу);
у дітей з підозрою на нейробластому — визначення продуктів метаболізму катехоламінів у сечі;
при підозрі на туберкульоз легень — проба Манту або тест із очищеним білковим дериватом (Khan Z. et al., 2023).

Інструментальні методи діагностики синдрому Горнера:

рентгенографія грудної клітки (при підозрі на пухлину Панкоста або інші новоутворення легені, медіастинальні процеси, за необхідності комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки);
КТ головного мозку та/або магнітно-резонансна томографія (МРТ) — при підозрі на інсульт;
МРТ шиї (переважно замість ультразвукового дослідження (УЗД)) — при підозрі на розшарування внутрішньої сонної артерії (больовий синдром Горнера) (Davagnanam I. et al., 2013).

Фармакологічне тестування:

кокаїновий тест. Кокаїн діє як непрямий симпатоміметик, інгібуючи зворотне захоплення норадреналіну із синаптичної щілини. Розчин кокаїну (концентрація 2–10%) закапують в обидва ока, діагностичну оцінку проводять через 30 хв для досягнення оптимального результату. Діагностичний критерій: недостатнє розширення зіниці ураженого ока та анізокорія ≥0,8 мм. Обмеження проведення тесту — не визначає рівня ураження, висока вартість, можливі хибні результати та виявлення метаболітів кокаїну в сечі;
гідроксиамфетаміновий тест. Гідроксиамфетамін стимулює вивільнення накопиченого норадреналіну з постгангліонарних закінчень до синапсу. В обидва ока закапують дві краплі 1% розчину гідроксиамфетаміну. При ураженні нейронів І–ІІ порядку (центральне або прегангліонарне) — зіниця розширюється, при ураженні нейронів ІІІ порядку (постгангліонарна) — зіниця не розширюється. Недоліки тесту — неможливість проведення того ж дня з кокаїновим тестом, ризик хибнонегативних результатів;
тест із апраклонідином (тест вибору). Апраклонідин діє як слабкий α₁-агоніст і сильний α₂-агоніст. Він належить до категорії гіпотензивних очних засобів. 0,5–1% розчин закапують в обидва ока. В ураженому оці відзначається мідріаз, тоді як здорове око нечутливе. Подальше закапування розчину призводить до очевидного зникнення анізокорії (зіниця ураженого ока розширюється, а нормального звужується). Це зумовлено сильнішою α₂-агоністичною активністю порівняно зі слабшою α₁-агоністичною активністю апраклонідину. Переваги тесту — висока чутливість та простота застосування. Обмеження — хибнонегативні результати в гострих випадках, ризик системних побічних ефектів у дітей, відсутність можливості локалізації ураження (Kanagalingam S. et al., 2015).

Лікування синдрому Горнера

Тактика лікування визначається основною причиною синдрому. Тому ключове значення має своєчасна та точна діагностика, після чого пацієнт має бути направлений до відповідного фахівця. Важливим етапом є також повноцінне офтальмологічне обстеження з метою оцінки ступеня ураження та динаміки симптомів.

Принципи лікування синдрому Горнера:

специфічної терапії самого синдрому Горнера немає;
терапія спрямована на усунення чи контроль первинного патологічного процесу;
підтримувальне лікування спрямоване на зменшення вираженості супутніх симптомів (наприклад корекція птозу, спостереження за зоровими функціями).

Хірургічне лікування синдрому Горнера:

нейрохірургічне втручання — при синдромі Горнера, зумовленому внутрішньочерепною аневризмою;
судинна хірургія — при розшаруванні сонної артерії або аневризмах інших судин (Khan Z. et al., 2023).

Прогноз синдрому Горнера

Довгостроковий прогноз при ідіопатичному синдромі Горнера загалом сприятливий. У більшості пацієнтів клінічний стан залишається стабільним і не має тенденції до погіршення. У 50% випадків характерно спонтанне зникнення анізокорії. У близько¹/₃ частини пацієнтів із птозом відмічають часткове або повне відновлення в середньому через 7–8 років після встановлення діагнозу.

При однобічному ураженні окулосимпатичний дефект не прогресує до двобічного. Протягом 3–20 років після встановлення діагнозу у частини пацієнтів можуть розвиватися нові захворювання, проте вони, як правило, не пов’язані із синдромом Горнера (Khan Z. et al., 2023).