Синдром діабетичної стопи

Содержание

Синдром діабетичної стопи: визначення

Синдром діабетичної стопи являє собою поширене та потенційно серйозне ускладнення цукрового діабету (ЦД), основним проявом якого є формування виразок шкірних покривів стоп та потенційне інфекційне ураження навколишніх тканин, включно з кістковою, з можливим розвитком остеомієліту.

Синдром діабетичної стопи: етіологія

Етіологія синдрому діабетичної стопи багатофакторна. Причинами синдрому діабетичної стопи є незадовільний контроль глікемії, мозолі, деформація стопи, неякісний догляд за стопами, погано підібране взуття, порушення кровообігу нижніх кінцівок, сухість шкіри та низка інших.

У близько 60% пацієнтів із ЦД розвивається нейропатія, яка зрештою призводить до формування виразок стопи (стоп). Ризик формування виразок стопи (стоп) вищий у людей із плоскостопістю, оскільки в них відзначають непропорційне навантаження на стопи, що призводить до запалення м’яких тканин у потенційно небезпечних місцях формування виразок.

Синдром діабетичної стопи: патофізіологія

На початковому етапі синдрому діабетичної стопи формуються мозолі. Формування мозолів відбувається внаслідок нейропатії. Рухова нейропатія є причиною фізичної деформації стопи, а сенсорна нейропатія — втрати чутливості, яка, своєю чергою, є причиною постійної травматизації стопи.

Сухість шкіри стоп, що виникає внаслідок вегетативної нейропатії, також є ще одним чинником, що зумовлює формування мозолів. Часта травматизація мозолів призводить до крововиливів у підшкірні м’які тканини стоп. Зрештою в місці крововиливу формуються ерозії, які з часом трансформуються у виразки.

У пацієнтів із ЦД також розвивається тяжкий атеросклероз дрібних кровоносних судин нижніх кінцівок, включно зі стопами, що призводить до їх пошкодження. Пошкодження дрібних кровоносних судин нижніх кінцівок, включно зі стопами, є ще однією причиною розвитку різних інфекційних уражень при синдромі діабетичної стопи.

Порушення припливу крові до місць локалізації ерозій та виразок сповільнює їх загоєння, що зрештою може стати причиною некрозу та гангрени стопи (Oliver T.I., Mutluoglu M., 2023).

Синдром діабетичної стопи: класифікація

У табл. 1 та 2 наведена класифікація діабетичної стопи Техаського університету, яку широко використовують в клінічній практиці (Lavery L.A. et al., 1996).

*Примітка.

Ступені (по горизонталі):

0 — відсутність виразкового дефекту;

I — поверхневе ураження м’яких тканин;

II — виразка, що поширюється до сухожилля або суглобової сумки;

III — виразка, що поширюється до кістки або суглоба.

Стадії ураження (по вертикалі):

A — без інфекції та ішемії;

B — з інфікуванням;

C — з ішемією,

D — з інфекцією та ішемією.

Ризик ампутації:

• при I ступені зростає за стадіями A < C < B < D;
• при II–III ступенях — A < В < С.

Прогноз первинної епітелізації виразки погіршується за стадіями A > C > B >D.

Діагностика синдрому діабетичної стопи

Слід зазначити, що діагностику при синдромі діабетичної стопи проводять як під час звернення пацієнта по медичну допомогу, так і під час подальшого динамічного спостереження за станом ураженої стопи (стоп) та загальним станом пацієнта, а також для оцінки ефективності проведеного консервативного та/або хірургічного лікування.

Методи лабораторної діагностики. Пацієнтам із синдромом діабетичної стопи виконують загальний аналіз крові (ЗАК), визначають концентрацію глюкози у венозній крові натще, рівень глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) у плазмі крові, рівні азоту сечовини та креатиніну, преальбуміну та альбуміну, С-реактивного білка в плазмі крові.

Слід зазначити, що у менш ніж 50% пацієнтів зі синдромом діабетичної стопи в ЗАК відзначається лейкоцитоз.

Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) та С-реактивний білок є показниками гострої фази запальної відповіді. ШОЕ >70 мм/год може свідчити про підвищений ризик інфікування кісткової тканини.

Наявність виразки площею >2 см² дає змогу лікарю припустити наявність остеомієліту в пацієнта.

Також у пацієнта проводять бактеріологічне дослідження тканин та мікрофлори, відібраних із виразкового ураження.

Забір зразків мікрофлори та тканин виконують із глибини виразкового ураження, а не з його поверхні, оскільки в глибині виразкового ураження частіше міститься як аеробна, так і анаеробна мікрофлора, яка уражує тканини стопи.

Після забору зразків виділяють чисту культуру мікроорганізмів, визначають видову приналежність мікроорганізмів шляхом фарбування за Грамом із подальшим мікроскопуванням.

Методи діагностичної візуалізації. Рентгенографія дає змогу лікарю оцінити стан кісток та м’яких тканин стоп. З її допомогою лікар може визначити наявність газу в м’яких тканинах, що може свідчити про можливу газову гангрену, яка потребує проведення екстреної терапії. Також за допомогою ренгенографії можна діагностувати остеомієліт, який проявляється ділянками розрідження та деструкції кісткової тканини й періостальною реакцією.

За допомогою остеосцинтиграфії, під час проведення якої пацієнту вводять радіоактивний ізотоп технецію — технецій-99, проводять диференційну діагностику гострої та хронічної інфекції кісткової тканини.

Магнітно-резонансна томографія є високочутливим та найточнішим діагностичним методом, за допомогою якого можна визначити процес абсцедування та остеомієліт.

Додаткові методи інструментальної діагностики. Визначення КПІ шляхом вимірювання САТ на дистальній третині гомілки, на 2–3 см вище від згину гомілковостопного суглоба (на a.dorsalis pedis або a.tibialis posterior) та на плечі (на a.brachialis) з подальшим розрахунком співвідношення САТ, що був виміряний на гомілці, та САТ, що був виміряний на плечі. Значення КПІ <0,9 свідчить про наявність у пацієнта захворювань периферичних артерій.

Метод транскутанного визначення парціального тиску кисню дає змогу визначити ступінь оксигенації в тканинах. При парціальному тиску кисню, що нижче ніж 25 мм рт. ст., відзначається порушення процесів загоєння ран, зокрема виразок при синдромі діабетичної стопи (Fort G.G., 2022).

Лікування синдрому діабетичної стопи

Терапія при нейропатичній інфікованій формі синдрому діабетичної стопи включає:

• компенсацію ЦД;
• іммобілізацію або розвантаження ураженої кінцівки з можливим застосуванням ортопедичних засобів корекції;
• системну антибактеріальну терапію з урахуванням чутливості мікрофлори;
• застосування антикоагулянтних та дезагрегантних лікарських засобів;
• антиоксидантну терапію;
• топічне лікування виразки із застосуванням сучасних засобів та методик (ультразвукова кавітація, вакуумування, озонування);
• хірургічне лікування гнійно-некротичних уражень стопи з можливим подальшим пластичним закриттям ран.

Лікування діабетичної нейроостеоартропатії має включати:

• компенсацію ЦД;
• тривалу іммобілізацію кінцівки в гострій стадії з обов’язковим застосуванням ортопедичних засобів корекції (гіпс циркулярний або лонгета, тутор, ортез) та допоміжних технічних засобів;
• у хронічній стадії — призначення складного ортопедичного взуття з вкладними елементами;
• за наявності виразкового дефекту — лікування за відповідним алгоритмом з урахуванням необхідності суворого режиму розвантаження стопи.

Лікування ішемічної форми має включати:

• компенсацію ЦД;
• іммобілізацію або розвантаження ураженої кінцівки з можливим застосуванням ортопедичних засобів корекції;
• антибактеріальну терапію з урахуванням чутливості мікрофлори;
• застосування антикоагулянтних та дезагрегантних лікарських засобів;
• антиоксидантну терапію;
• застосування консервативних та ангіохірургічних методів корекції ішемії стопи;
• топічне лікування виразки з використанням сучасних засобів та методик (ультразвукова кавітація, вакуумування, озонування);
• хірургічне лікування гнійно-некротичних уражень стопи з можливим подальшим пластичним закриттям ран (Зубарев П.Н. и соавт., 2015).

Профілактика синдрому діабетичної стопи

У разі наявності у пацієнта ЦД, у якого відзначаються ознаки втрати чутливості, лікарю необхідно здійснювати регулярний огляд стоп. Окрім цього, пацієнт із ЦД повинен щодня здійснювати самоогляд стоп щодо наявності тріщин, розривів, запалень або виразок.

Особам із ЦД слід уникати ходіння босоніж, навіть у домашніх умовах, а поза приміщенням, на вулиці — носити закрите, але не тісне взуття, що не сковує рухи. Пацієнту слід уникати носіння сандалій.

Також пацієнтам із втратою чутливості стоп слід уникати застосування «зігрівальних» процедур, тобто прикладання до стоп різних ємностей, заповнених гарячою водою або іншою підігрітою рідиною.

Пацієнтів із ЦД та втратою чутливості стоп, деформаціями стоп, вираженим формуванням мозолів, а також із виразками, що не загоюються, слід направляти до фахівця з догляду за стопами (Dhatariya K.K. et al., 2024).