Визначення
Синдром Ашермана — це набутий патологічний стан, що характеризується формуванням спайок (зрощень) у порожнині матки, яке в основному розвивається після різних хірургічних втручань на матці. Синдром Ашермана найчастіше відзначається після процедур, таких як розширення і вишкрібання порожнини матки, що проводиться з метою переривання, лікування завмерлої вагітності, а також при затримці видалення плаценти після пологів.
Синдром Ашермана також може розвиватися після розширення та вишкрібання порожнини матки, виконаного для неакушерських цілей, наприклад, при надмірній кровотечі, взяття біопсії для діагностики раку ендометрію або видалення ендометріальних поліпів. Рідше захворювання виникає після операції з видалення міоми матки.
У країнах, що розвиваються, синдром Ашермана також може бути викликаний інфекціями, наприклад, шистосомозом або генітальним туберкульозом, які призводять до запалення та формування спайок у матці.
Частота уражень синдромом Ашермана — 4:10 000 жінок. Цей синдром може розвинутися у 13% пацієнток, які перенесли переривання вагітності в І триместр, і у 30% жінок після вишкрібання порожнини матки через пізній мимовільний аборт (Santamaria X. et al., 2023).
Синдром Ашермана діагностують у 1,5% жінок, які проходять гістеросальпінгографію (ГСГ) через безпліддя, та у 5–39% пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності. Високий ризик синдрому Ашермана також фіксується у жінок, які перенесли гістероскопічні резекції лейоміом, його частота становить 31% після первинної резекції та 46% — після повторних втручань (Smikle C. et al., 2023).
Причини синдрому Ашермана
Синдром Ашермана розвивається внаслідок травми або видалення базального шару ендометрію, що може відбуватися за різних гінекологічних процедур, таких як вишкрібання матки.
Згідно з результатами дослідження, частота внутрішньоматкових спайок після 1 вишкрібання становить близько 10% (за результатами ГСГ). При повторних вишкрібаннях ризик виникнення спайок суттєво підвищується. У дослідженні із залученням 72 пацієнток, які перенесли ≥2 вишкрібань, частота внутрішньоматкових спайок, підтверджених гістероскопією через 10 тиж, становила 30,6%. Також ризик формування спайок значно вищий після кюретажу, ніж після гістероскопічного видалення тканин. Також встановлено, що втручання в І триместр викликають переважно спайки легкого ступеня, тоді як після пологів або викидня спайки більш тяжкого ступеня (Santamaria X. et al., 2023).
Пошкодження слизової оболонки матки викликає запальну реакцію, що зумовлює розвиток спайок між протилежними ділянками порожнини матки. Ці спайки з’єднують стінки матки, обмежуючи нормальне функціонування органу та порушуючи його анатомічну структуру.
Особливу увагу варто приділити порушенням плацентації, за яких плацентарна тканина проникає під базальний шар ендометрію. Ці процеси значно підвищують ризик розвитку синдрому Ашермана, оскільки неправильне видалення чи травмування плаценти може спричинити спайки та рубці на стінці матки.
Усі описані етіологічні фактори синдрому Ашермана — чи то хірургічна травма, інфекційне ураження або вроджені аномалії — ініціюють аномальну запальну відповідь, яка відіграє ключову роль у патогенезі захворювання. Запалення призводить до пошкодження ендометрію, порушення нормального процесу загоєння та активації каскаду факторів, що викликають фіброз та зниження васкуляризації пошкодженого ендометрію (Santamaria X. et al., 2018).
Спайки можуть бути тонкими чи товстими, точковими чи зливними. Важливо відзначити, що спайки в більшості випадків неваскуляризовані, що робить їх менш рухливими та стійкішими до лікування (Smikle C. et al., 2023).
Симптоми синдрому Ашермана
Часто синдром Ашермана проявляється у вигляді незначних менструацій або повної їх відсутності (аменореї), що пов’язано з порушенням нормальної функціональності матки внаслідок формування спайок. Однак залежно від ступеня ураження порожнини матки у деяких пацієнток менструації можуть бути збережені та протікати нормально.
В інших випадках менструації можуть бути відсутніми, але проявлятися вираженою дисменореєю — болем під час менструації, який часто фіксується в момент, коли очікується менструація. Цей біль може бути пов’язаний з тим, що ендометрій продовжує розвиватися протягом циклу, однак нормальний відтік менструальної крові утруднений через наявність спайок в ділянці шийки матки або всередині неї. У результаті, незважаючи на збереження ендометрію, його відшарування утруднене, що може проявлятися болем.
Крім того, спайки, які формуються при синдромі Ашермана, можуть стати причиною таких ускладнень, як звичний викидень або безпліддя. Це відбувається через недостатність ендометрію, який не може повноцінно підготуватися до імплантації ембріона, а також через погану васкуляризацію матки, що заважає нормальному кровопостачанню та живленню ембріона, що розвивається.
Синдром Ашермана може залишатися нерозпізнаним у жінок, які не планують вагітність, тому що у них можуть не виявлятися симптоми або не турбувати їх. У таких пацієнток часто відзначається гіпоменорея (зменшення об’єму менструацій), що може ускладнювати діагностику захворювання (Smikle C. et al., 2023).
Класифікація синдрому Ашермана
За даними Американського товариства фертильності (American Society for Reproductive Medicine — ASRM), існує класифікація синдрому Ашермана за ступенем тяжкості на підставі об’єму залучення порожнини матки до спайкового процесу та клінічних проявів менструальної функції.
Виділяють 3 ступеня тяжкості синдрому Ашермана:
- легкий ступінь — наявність нечисленних, переважно тонких плівчастих спайок. Займають <1/3 порожнини матки. Менструації нормальні або гіпоменорея (зменшення об’єму менструальних виділень);
- помірний ступінь — поєднання плівчастих і щільних (фіброзних) спайок, які займають 1/3–2/3 порожнини матки, характерна гіпоменорея;
- тяжкий ступінь — переважання щільних спайок, що зливаються, які займають >2/3 порожнини матки. Клінічно проявляється аменореєю (відсутністю менструацій) (Smikle C. et al., 2023).
Діагностика синдрому Ашермана
Важливою діагностичною ознакою синдрому Ашермана є відсутність менструації, незважаючи на застосування естроген-прогестеронової проби, у пацієнтки з вторинною аменореєю, нормальною функцією гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи та нормальними рівнями гормонів. Це відзначається, коли стимуляція ендометрію не призводить до його адекватної реакції, що пов’язано з наявністю спайок у порожнині матки, які перешкоджають нормальній менструації.
Синдром Ашермана зазвичай не діагностують при рутинних оглядах або стандартних діагностичних процедурах, таких як ультразвукове дослідження (УЗД), через особливості його клінічного прояву.
Для діагностики синдрому Ашермана на ранніх стадіях може бути необхідна 2D-УЗД, за допомогою якої можна запідозрити наявність спайок усередині порожнини матки. Однак цей метод має обмежену чутливість, і діагноз часто підтверджують з використанням спеціалізованих методів, таких як УЗД з інфузією фізіологічного розчину або ГСГ. Незважаючи на це, чутливість цих методів діагностики становить лише близько 75%, що може призводити до недооцінки ступеня тяжкості захворювання.
Для остаточної діагностики синдрому Ашермана золотим стандартом залишається гістероскопія. З її допомогою не тільки можна точно визначити ступінь поширення спайок у порожнині матки, але й визначити можливість одночасного проведення лікувальних маніпуляцій. Цей метод дає найбільш повне уявлення про стан матки та її порожнини, дозволяючи лікарю ухвалити рішення про подальші лікувальні дії.
Крім того, у разі повної облітерації порожнини матки може знадобитися магнітно-резонансна томографія (МРТ) для більш детального вивчення змін у порожнині матки та оцінки анатомічної ситуації, особливо коли за допомогою інших методів діагностики не отримано достатньої інформації (Smikle C. et al., 2023).
Диференційна діагностика синдрому Ашермана
Важливим етапом діагностики є виключення інших патологічних станів, таких як захворювання щитовидної залози, гіпоталамо-гіпофізарні порушення, андрогенсекретувальні пухлини, синдром полікістозних яєчників, а також внутрішньоматкові синехії та вроджені аномалії розвитку (таблиця).
| Стан | Коротка характеристика | Ключові відмінності |
| Захворювання щитоподібної залози (гіпо— або гіпертиреоз) | Впливають на секрецію гонадотропінів через тиреотропний гормон (ТТГ) | Порушення менструального циклу, характерні симптоми тиреопатій (млявість, збільшення / зменшення маси тіла, тахікардія), зміни рівнів ТТГ, Т3 і Т4 у плазмі крові |
| Дисфункція гіпоталамуса | Зниження продукції гонадотропін-рилізинг-гормону, що призводить до вторинного гіпогонадизму | Низькі рівні фолікулостимулювального (ФСГ) і лютеїнізувального гормонів (ЛГ) у плазмі крові, часто в анамнезі — стрес, анорексія, надмірне фізичне навантаження |
| Дисфункція гіпофіза (гіпопітуїтаризм, пролактинома) | Порушена секреція гонадотропінів | Порушення інших гормонів гіпофіза, підвищений рівень пролактину в плазмі крові при пролактиномі |
| Андрогенсекретувальні пухлини (яєчники / наднирники) | Підвищений рівень андрогенів | Вірилізація, високий рівень тестостерону / дегідроепіандростерон-сульфату в плазмі крові |
| Синдром полікістозних яєчників | Ановуляція, гіперандрогенія | Нерегулярні менструації, полікістоз яєчників за даними УЗД, яєчники збережені |
| Запальні захворювання органів малого таза | Постзапальні зміни, спайковий процес | Біль, анамнез інфекцій, порушення менструального циклу, виявлення патогенів |
| Стеноз цервікального каналу | Механічна перешкода для відтоку менструальної крові | Гематометра, циклічний біль, нормальні показники гормонів, на УЗД — розширення порожнини матки |
| Передчасна менопауза (передчасна недостатність яєчників) | Втрата фолікулярної активності у віці <40 років | Підвищені рівні ФСГ і ЛГ, низький естрадіол у плазмі крові, каріотип 46,XX, нормальна анатомія внутрішніх органів |
| Синдром Сваєра (46,XY дисгенезія гонад) | Жіночий фенотип, відсутність функції гонад | Каріотип 46,XY, підвищені гонадотропіни, низький естрадіол, наявність матки, відсутність яєчників (стрічкоподібні гонади) |
Лікування синдрому Ашермана
Основний метод діагностики та лікування синдрому Ашермана — гістероскопія. Під час процедури хірург використовує гістероскоп, який вводиться через шийку матки для візуалізації порожнини матки та видалення спайок. Видалення спайок здійснюється з використанням ножиць, лазера або електрокоагулятора. При цьому важливо уникати пошкодження здорової тканини ендометрію. У деяких випадках проводять лапароскопію.
Після хірургічного втручання важливо запобігти рецидиву спайок та сприяти відновленню нормальної функції ендометрію, тому призначають гормональну терапію. Лікування зазвичай починають із низьких доз естрогену, поступово підвищуючи дозу залежно від реакції організму. Естрогенова терапія триває кілька місяців (3–6 міс) для стимулювання нормального росту ендометрію. Для запобігання його гіперплазії або нормалізації менструального циклу пацієнтці може бути призначений прогестерон після естрогену, щоб стимулювати десквамацію ендометрію та відновити менструації.
У деяких випадках для запобігання рецидивам спайок у порожнині матки застосовують гелі, що містять гіалуронову кислоту або синтетичну гіалуронідазу, які можуть сприяти зменшенню вираженості запалення та підвищенню регенерації тканини. Також можуть встановлювати інтраопераційні пристрої (стенти) для запобігання зрощенню стінок матки у післяопераційний період.
Для запобігання повторному розвитку спайок та інфекційних ускладнень, які можуть спричинити формування нових спайок, може бути призначений курс антибактеріальних препаратів. Після операції рекомендується проведення повторних оглядів через 1–2 тиж, щоб виявити рецидивні спайки на ранніх стадіях. У разі потреби проводять резекцію нових спайок до того, як вони стануть значними.
Перспективні методики лікування синдрому Ашермана — відновлення ендометрію із застосуванням стовбурових клітин. Стовбурові клітини можуть бути одержані з різних джерел, включаючи кров пацієнтки, амніотичну тканину або інші біоматеріали. Однак наразі ця технологія є експериментальною і необхідні додаткові дослідження для підтвердження її безпеки, ефективності та можливих ризиків (Smikle C. et al., 2023).
Ускладнення синдрому Ашермана
Синдром Ашермана може викликати низку серйозних репродуктивних та акушерських ускладнень, навіть незважаючи на своєчасне хірургічне лікування та подальшу терапію:
- повторні викидні та невиношування вагітності;
- акушерські ускладнення — передчасні пологи, народження дітей з низькою масою тіла, ускладнення плацентації (включно зі збільшенням плаценти та її затримкою після пологів), зумовлені порушенням структури та функції ендометрію.
Крім того, незважаючи на те що ризик раку ендометрію у жінок з синдромом Ашермана може бути нижчим, ніж у загальній популяції, випадки злоякісної трансформації описані як до, так і після менопаузи (Smikle C. et al., 2023).
Прогноз синдрому Ашермана
Імовірність настання вагітності та виношування дитини у пацієнток із синдромом Ашермана безпосередньо залежить від ступеня тяжкості спайкового процесу. У жінок з помірним та тяжким ступенем захворювання шанси на успішне зачаття та пологи значно нижчі порівняно з пацієнтками з легкою формою патології. Проте хірургічне відновлення порожнини матки з видаленням спайок та подальше відновлення менструацій можуть суттєво підвищити репродуктивні шанси.
Важливо, що навіть при візуальному відновленні нормальної анатомії порожнини матки після однієї або кількох гістероскопічних операцій відновлення функціонального шару ендометрію може бути віддаленим або неповним. У деяких випадках нормальна ендометріальна трансформація зовсім не відновлюється, що обмежує перспективи настання вагітності.
Так, успішність лікування та прогноз фертильності залежать не тільки від анатомічного відновлення порожнини матки, а й від репаративної здатності ендометрію (Smikle C. et al., 2023).