Рак щитоподібної залози

Содержание

Рак щитоподібної залози є злоякісним новоутворенням, що виникає з клітин цього органу. Основні типи раку щитоподібної залози включають диференційовані та недиференційовані форми.

Диференційований рак, що становить близько 90% усіх випадків, здебільшого виявляється у вигляді папілярного або фолікулярного раку. Ці форми розвиваються з фолікулярних клітин залози та мають відносно сприятливий прогноз за рахунок своєї здатності до повільного зростання та нижчої агресивності порівняно з іншими типами.

Недиференційований (анапластичний) рак є більш агресивною формою і характеризується швидким зростанням та високим ризиком метастазування, що ускладнює лікування та погіршує прогноз.

Серед особливих форм раку щитоподібної залози виділяється мікрорак — це невелике одиночне вогнище папілярного раку, що виявляється після хірургічного втручання, діаметром не більше 1 см. Така форма раку зазвичай не дає метастазів і не викликає клінічно помітних симптомів, завдяки чому має найбільш сприятливий прогноз.

Неінвазивна фолікулярна неоплазія щитоподібної залози з папілярно подібними змінами ядер (NIFTP) належить до категорії утворень, що характеризуються як доброякісні. При діагностиці такого стану не передбачається потреби в агресивному лікуванні, але потрібне ретельне спостереження за динамікою розвитку неоплазії. Це передбачає регулярне медичне обстеження з метою запобігання можливому переходу в більш серйозну форму.

Медулярний рак щитоподібної залози розвивається із С-клітин, які відповідають за виробництво кальцитоніну, гормону, що регулює рівень кальцію в плазмі крові. Ця форма раку вважається більш рідкісною і може бути як спорадичною, так і спадковою, що робить важливим генетичне консультування та тестування у разі виявлення захворювання.

Надзвичайно рідкісна, але важлива для розпізнавання форма злоякісної пухлини — первинна лімфома щитоподібної залози, яка найчастіше належить до типу MALT (слизовоасоційована лімфоїдна тканина). Ця пухлина виникає з лімфатичної тканини залози, і тому потрібен спеціалізований підхід у лікуванні, що відрізняється від традиційних методів терапії раку щитоподібної залози.

Різноманітність типів неоплазії щитоподібної залози підкреслює необхідність комплексного підходу в діагностиці та виборі методів лікування, враховуючи індивідуальні особливості кожного випадку.

Фактори ризику

Рак щитоподібної залози — це складне захворювання, у розвитку якого існує низка факторів ризику. Один із найбільш значущих і єдиний доведений на цей момент — вплив іонізуючого випромінювання, особливо критичний у дитячому віці. Прикладом може бути променева терапія, що застосовується при лікуванні лімфоми Ходжкіна, яка підвищує ймовірність розвитку папілярного раку щитоподібної залози.

Інший чинник ризику — це недостатнє споживання йоду, особливо у регіонах, де у довкіллі відзначають його дефіцит. Це зумовлює підвищення частоти виникнення фолікулярного раку щитоподібної залози, оскільки йод дуже важливий для нормального функціонування цього органу.

Спадковість також відіграє значну роль у розвитку раку щитоподібної залози. Близько 25% випадків медулярного раку зумовлено генетичними факторами, зокрема активуючими гермінальними мутаціями гена RET. Крім того, активуючі мутації гена BRAF, які є найчастішими соматичними мутаціями при папілярному раку щитоподібної залози, асоціюються з більш тяжким перебігом хвороби та найгіршим прогнозом. Мутації гена RET також відзначають при медулярному раку щитоподібної залози.

Розуміння цих факторів ризику дозволяє краще ідентифікувати групи населення з підвищеною ймовірністю розвитку раку щитоподібної залози та розробляти стратегії для запобігання захворюванню або його раннього виявлення, що важливо для успішного лікування та покращення прогнозу.

Клінічна картина

Основний метод ранньої діагностики раку щитоподібної залози — тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ). Цей метод є високоефективним, проте іноді він не дозволяє з упевненістю розмежувати злоякісні та доброякісні новоутворення. Важливо, що зовнішні характеристики вузла (наприклад розмір і форма) не завжди можуть точно вказувати на його злоякісну природу, оскільки ракові вузли найчастіше візуально не відрізняються від доброякісних.

Клінічний перебіг захворювання залежить від типу гістологічного раку:

• диференційований рак зазвичай розвивається повільно. У поодиноких випадках можуть відмічати швидке зростання вузла, його ущільнення та спаяність з оточуючими тканинами, що може свідчити про поширення захворювання. Охриплість голосу може вказувати на інфільтрацію зворотного гортанного нерва;
• анапластичний (недиференційований) рак характеризується швидким зростанням, значною інфільтрацією навколишніх структур і тому потрібно негайно звернутися до фахівця. Це одна з найбільш агресивних та тяжких форм раку щитоподібної залози;
• медулярний рак може проявлятися діареєю через надмірну продукцію кальцитоніну та інших біологічно активних речовин. Це специфічний, але дуже рідкісний симптом.

Особливо важливо звернути увагу на швидке збільшення вузла та появу збільшених лімфатичних вузлів шиї, оскільки це може бути ознакою метастазування. Рідко рак щитоподібної залози діагностується первинно за віддаленими метастазами, особливо несприятливими є метастази без йодонакопичувальної активності. Біль та задишка можуть бути ознаками прогресуючого недиференційованого раку.

Важливість точної діагностики та своєчасного лікування не може бути переоцінена, оскільки вони безпосередньо впливають на прогноз та якість життя пацієнтів.

Діагностика

Діагностика раку щитоподібної залози включає кілька ключових етапів, які забезпечують точність встановлення діагнозу і вибору стратегії лікування.

1. ТАПБ: цей метод є важливим інструментом попередньої діагностики. З його допомогою із вузла щитоподібної залози витягується зразок тканини для подальшого цитологічного дослідження. Однак діагноз, встановлений на основі ТАПБ, вважається попереднім, і потрібне додаткове його підтвердження.
2. Патологоанатомічне та гістологічне дослідження: після хірургічного втручання витягнута тканина щитоподібної залози піддається детальному аналізу. Ці методи дозволяють точно визначити тип раку, його стадію та агресивність, що є ключовим для визначення подальшого лікування.
3. Сцинтиграфія всього тіла: виявлення віддалених метастазів з йодонакопичувальною активністю є важливим діагностичним критерієм, особливо для диференційованого раку щитоподібної залози. Цей метод дозволяє оцінити поширеність захворювання поза первинним вогнищем.
4. При діагностиці фолікулярного раку потрібен особливий підхід, оскільки за допомогою цитологічного дослідження не завжди можна точно визначити цей тип раку без метастазів. У цьому разі ключову роль відіграють післяопераційні дослідження.
5. Діагностика медулярного раку здійснюється на підставі аналізу рівня кальцитоніну у плазмі крові. Дуже високі значення кальцитоніну, особливо у поєднанні із вузловою гіперплазією щитоподібної залози, можуть вказувати на наявність медулярного раку.

Ці діагностичні методи дають змогу максимально точно встановити тип раку щитоподібної залози та його поширеність, що необхідно для визначення найбільш ефективної стратегії лікування.

Допоміжні дослідження

Лабораторні дослідження відіграють важливу роль у діагностиці та моніторингу раку щитоподібної залози. З їх допомогою можна не тільки встановити початковий діагноз, а й оцінити ефективність лікування у подальшому, а також виявити рецидиви.

Ключові лабораторні показники

1.Рівень тиреотропного гормону (ТТГ) у плазмі крові:

• • вимірювання рівня ТТГ необхідне для оцінки функціонального стану щитоподібної залози. Нормальний рівень ТТГ — виключається гіпотиреоз чи гіпертиреоз, які можуть впливати на вибір стратегії лікування та інтерпретацію інших тестів.

2. Рівень кальцитоніну в плазмі крові:

• • суттєве підвищення рівня кальцитоніну у пацієнтів із вузлом щитоподібної залози може вказувати на наявність медулярного раку. Кальцитонін є важливим маркером для ранньої діагностики цього типу раку і моніторингу його лікування.

3. Рівень тиреоглобуліну (ТГ) у плазмі крові:

• • ТГ — білок, який в нормі виробляється тільки щитоподібною залозою. Після радикального лікування (наприклад тиреоїдектомії) очікується зниження рівня ТГ до незначних значень. Підвищення рівня ТГ після лікування може свідчити про персистенцію або прогрес захворювання, у тому числі про рецидив. Рівні ТГ менше 1 мкг/л під час лікування тироксином або менше 1–2 мкг/л після стимуляції тиреотропіном вказують на ремісію;
  • важливо також вимірювати антитіла проти ТГ (анти-ТГ антитіла), оскільки їх наявність може спотворити результати вимірювань ТГ, роблячи їх менш надійними.

Ці дослідження є частиною комплексного підходу до діагностики раку щитоподібної залози та подальшого моніторингу стану пацієнтів. Вони дозволяють не лише підтвердити наявність пухлини, а й оцінити ризик рецидиву, а також ефективність проведеного лікування, включаючи хірургічне втручання, радіоактивне лікування йодом та гормональну терапію.

Візуалізаційні дослідження відіграють ключову роль у діагностиці та стадіюванні раку щитоподібної залози, а також у визначенні стратегії лікування.

Основні методи візуалізації

1. Ультразвукове дослідження (УЗД) шиї (щитоподібної залози та лімфатичних вузлів):

• • УЗД є первинним та найбільш доступним методом візуалізації, що дозволяє оцінити структуру щитоподібної залози та наявність вузлів у ній. Хоча УЗД-ознаки не є патогномонічними для раку (тобто специфічними лише для нього), деякі характеристики вузлів можуть підвищити підозру на злоякісність і стати показанням до ТАПБ;
  • патологічно змінені лімфатичні вузли можуть також вказувати на наявність метастазів, і тому потрібні додаткові дослідження через ТАПБ або хірургічну біопсію.

2. Сцинтиграфія щитоподібної залози з використанням радіоактивного йоду (I¹³¹):

• • використовується для диференціації захворювань щитоподібної залози, таких як токсичний вузол або підгострий тиреоїдит. Вузли, що не поглинають йод («холодні» вузли), мають таку ж ймовірність бути злоякісними, як і будь-які інші вузли. Однак «гарячі» вузли, які активно поглинають йод, рідше виявляються злоякісними;
  • сцинтиграфія всього тіла є важливою для виявлення метастазів після операції, особливо при диференційованому раку. Наявність вогнищ з йодонакопичувальною активністю у легенях чи кістках вказує на метастази.

3. Рентген грудної клітки:

• • може виявити метастази у легенях, особливо великі, які вже дали клінічні прояви.

4. Комп’ютерна томографія (КТ) шиї та верхнього середостіння:

• • показано при місцево-поширеному раку для оцінки його операбельності та можливого поширення на сусідні структури. КТ також використовується для виявлення метастазів. Важливо, що при диференційованих типах раку використання йодовмісних контрастних речовин протипоказане, оскільки це може впливати на подальше лікування радіоактивним йодом.

Ці методи візуалізації забезпечують комплексний підхід до діагностики раку щитоподібної залози, дозволяючи не лише виявити первинну пухлину та її характеристики, а й оцінити наявність метастазів.

Патологоанатомічне дослідження відіграє ключову роль в остаточному підтвердженні діагнозу раку щитоподібної залози та визначенні подальшої стратегії лікування.

Основні аспекти патологоанатомічного дослідження

1. Імуногістохімічне дослідження:

• • диференційований рак щитоподібної залози часто характеризується експресією ТГ в клітинах, що може бути підтверджено при імуногістохімічному дослідженні. Ця ознака допомагає відрізнити диференційовані типи раку з іншими типами пухлин;
  • для діагностики медулярного раку щитоподібної залози та лімфоми необхідні додаткові клінічні та імуногістохімічні дані, які можуть не входити до стандартного набору досліджень.

2. Інтраопераційне дослідження:

• • дозволяє визначити характер утворення (непухлинний зоб, папілярний рак, медулярний рак, недиференційований рак) безпосередньо під час операції, що може вплинути на обсяг хірургічного втручання;
  • однак цей метод має обмеження, включаючи ризик механічної деформації зразка під час його вилучення, що може ускладнити точну діагностику. Також інтраопераційне дослідження не завжди дозволяє чітко диференціювати аденому від фолікулярного раку через їх схожу гістологічну структуру.

3. Гістологічне дослідження:

• • є золотим стандартом у діагностиці раку щитоподібної залози. Остаточний діагноз встановлюється з урахуванням гістологічного аналізу зразка тканини, отриманого після операції;
  • на підставі гістологічного дослідження оцінюється ризик рецидиву захворювання. Ризик може бути класифікований як низький, помірний чи високий. Високий ризик рецидиву зазвичай асоціюється зі значною інвазією за межі щитоподібної залози, неповним видаленням пухлини або наявністю лімфатичного вузла розміром понад 3 см.

Ці методи патологоанатомічного дослідження забезпечують точну діагностику, дозволяють визначити тип раку, його ступінь диференціювання та стадію поширення. Виходячи з отриманих даних, формуються індивідуальна стратегія лікування та прогноз для кожного пацієнта.

Крім основних методів діагностики, важливу роль в оцінці стану пацієнтів з раком щитоподібної залози та плануванні лікування відіграють додаткові дослідження:

1. ЛОР-обстеження (ларингоскопія):

• • перед оперативним втручанням та після нього проводиться оцінка рухливості голосових складок. Це необхідно для виявлення можливого пошкодження зворотних гортанних нервів, що може статися під час операції на щитоподібній залозі. Рухливість голосових складок є важливим показником нормального функціонування гортанних нервів. Порушення їх роботи може призвести до змін голосу і навіть труднощів з диханням.

2. Рівень кальцію у плазмі крові:

• • вимірювання рівня кальцію в плазмі крові після тотальної тиреоїдектомії (повного видалення щитоподібної залози) допомагає оцінити функцію паращитоподібних залоз. Паращитоподібні залози регулюють рівень кальцію в організмі, і їх пошкодження або видалення під час операції на щитоподібній залозі можуть призвести до гіпокальціємії — стану, при якому знижується рівень кальцію в плазмі крові. Гіпокальціємія може проявлятися м’язовою слабкістю, спазмами, поколюванням у кінцівках та іншими симптомами.

Ці додаткові методи дослідження допомагають у моніторингу стану пацієнта після хірургічного втручання, виявлення можливих ускладнень та корекції подальшого лікування. Вони також можуть відіграти роль у вирішенні необхідності збереження або видалення прилеглих структур під час операції, що має значення для якості життя пацієнта після лікування.

Лікування

Хірургічне лікування

1. Тотальна екстракапсулярна тиреоїдектомія:

• • основне правило: для пацієнтів з діагностованим раком щитоподібної залози, незалежно від розміру пухлини, зазвичай рекомендується тотальна тиреоїдектомія, яка включає видалення всієї щитоподібної залози. Цей підхід зумовлений прагненням мінімізувати ризик рецидиву та покращити результати лікування;
  • видалення лімфатичних вузлів: включає видалення серединних лімфатичних вузлів шиї та, за наявності метастазів, бічних шийних лімфовузлів.

2.Винятки для мікрораку та раку з низьким ризиком рецидиву:

• • мікрорак: при одиничному осередку папілярного раку діаметром ≤1 см, що не виходить за межі паренхіми щитоподібної залози, може бути проведена гемітиреоїдектомія з видаленням перешийка. Це вважається достатнім для мінімізації ризику рецидиву та збереження якості життя пацієнта;
  • профілактичне видалення лімфовузлів: може не проводитися за відсутності переконливих доказів ураження лімфовузлів, визначених передопераційним УЗД та інтраопераційною оцінкою.

Коли діагноз раку щитоподібної залози встановлюється після проведення первинної хірургічної операції, особливо у випадках, коли початкове втручання не передбачало повного видалення залози, пацієнтам часто рекомендується додаткова хірургія. Метою такої вторинної операції є тотальна тиреоїдектомія, тобто видалення частини щитоподібної залози, що залишилася. Це рішення ґрунтується на прагненні виключити ймовірність рецидиву захворювання та поширення метастазів.

Основні аспекти лікування:

1. Вторинна тотальна тиреоїдектомія:

• • процедура зазвичай призначається у випадках, коли діагноз раку встановлюється після початкової операції, за винятком ситуацій із діагнозом мікрораку, де може бути розглянута менш агресивна стратегія;
  • час для вторинної операції варіює: вона може бути запланована на період через кілька днів після первинного втручання або відкладена до повного загоєння тканин, зазвичай через 2–3 міс.

2. Видалення лімфатичних вузлів:

• • як частина вторинної операції також рекомендується видалення лімфатичних вузлів центрального відділу шиї та, за наявності метастазів, вузлів бічних відділів.

3. Рекомендації щодо обсягу операції:

• • згідно з рекомендаціями Американської асоціації тиреоїдології (American Thyroid Association — ATA) 2015 р., у деяких випадках, особливо при одиничному осередку раку з низьким ризиком рецидиву, допускається виконання операції меншого обсягу. Це враховує необхідність балансу між ефективністю лікування та збереженням якості життя пацієнтів.

Підхід до лікування раку щитоподібної залози, виявленого після операції, потребує індивідуального розгляду кожного клінічного випадку. Рішення про обсяг хірургічного втручання та необхідність видалення лімфатичних вузлів має спиратися на комплексний аналіз, що включає тип та стадію раку, наявність метастазів та загальний стан здоров’я пацієнта.

У разі виявлення мікрораку щитоподібної залози (зазвичай визначається як одиничний осередок папілярного раку розміром кілька міліметрів) в ході операції, проведеної за іншими показаннями (наприклад через дорожньо-транспортну пригоду або вузловий зоб), і за відсутності метастазів у лімфатичні вузли, лікувальна тактика включає консервативне ведення, а не радикальне видалення щитоподібної залози або застосування ¹³¹I-терапії. Це рішення полягає в тому, що ризик розвитку серйозних ускладнень або метастазування для таких маленьких вогнищ папілярного раку дуже низький.

Підхід до спостереження та моніторингу включає наступні кроки:

1. Контрольне УЗД щитоподібної залози проводиться через 6 та 12 міс, а потім повторно через 2 роки після операції. Ці дослідження дозволяють оцінити стан тканини щитоподібної залози, що залишилася, і виявити можливі зміни, що вказують на зростання або появу нових вогнищ раку.
2. Подальше спостереження передбачає проведення УЗД кожні 5 років за умови відсутності будь-яких підозрілих змін ехогенності та відсутності симптомів або ознак, що вказують на метастази.
3. Моніторинг рівня ТГ у плазмі крові є важливим інструментом для раннього виявлення рецидиву раку. ТГ — це білок, який виробляється виключно тканиною щитоподібної залози, тому його наявність у плазмі крові після повного видалення щитоподібної залози може вказувати на наявність ракової тканини, що залишилася, або рецидив захворювання. У разі часткового видалення залози або збереження деякої кількості здорової тканини інтерпретація рівнів ТГ може бути більш складною, і лікарі зазвичай зосереджуються на динаміці зміни рівнів ТГ з часом. Систематичне підвищення рівня ТГ може потребувати додаткової діагностики, включаючи радіоізотопне сканування, УЗД та, можливо, біопсію, для виключення або підтвердження рецидиву раку.

Цей підхід до ведення пацієнтів із мікрораком щитоподібної залози дозволяє уникнути надмірного лікування та пов’язаних з ним ризиків, зберігаючи при цьому уважний моніторинг стану пацієнта для своєчасного виявлення можливого рецидиву.

Лікування радіоактивним йодом (радіойод, ¹³¹I) є важливою складовою післяопераційного лікування певних форм раку щитоподібної залози, особливо при високому ризику рецидиву. Цей метод використовується для знищення ракових клітин, що залишилися, і тканини щитоподібної залози після тиреоїдектомії (повного видалення щитоподібної залози).

Процес лікування включає кілька ключових кроків:

1. Оптимальний час проведення: лікування радіоактивним йодом рекомендується проводити протягом 3 міс після операції з видалення щитоподібної залози. Цей час вважається найбільш підходящим для ефективності терапії, оскільки дозволяє організму відновитися після хірургічного втручання та підготуватися до радіойодотерапії.
2. Стимуляція ТТГ: для підвищення ефективності лікування необхідно досягти високого рівня ТТГ, який стимулює активність залишкових ракових клітин, роблячи їх сприйнятливішими до радіоактивного йоду. Це досягається двома способами:

• • екзогенна стимуляція: шляхом введення рекомбінантного тиреотропіну (rhTSH, РлТТГ) застосовують 2 внутрішньом’язові ін’єкції з інтервалом 24 год;
  • ендогенна стимуляція: шляхом тимчасового припинення прийому левотироксину (L-T4) на 4–6 тиж, що призводить до природного підвищення рівня ТТГ. Цей метод використовується, якщо екзогенна стимуляція неможлива, але може супроводжуватися симптомами гіпотиреозу.

3. Підготовка до лікування: перед початком терапії необхідно уникати прийому йодовмісних препаратів та проведення медичних досліджень з використанням йодовмісних контрастних речовин, щоб запобігти насиченню організму йодом, що може знизити ефективність лікування радіоактивним йодом.
4. Застосування залежно від ризику рецидиву: згідно з рекомендаціями ATA, терапія радіоактивним йодом рекомендується лише для пацієнтів з високим ризиком рецидиву раку. Для пацієнтів з низьким ризиком після проведення радикальної операції та при досягненні дуже хорошої відповіді на лікування можна розглянути можливість відмови від рутинного застосування радіойодотерапії.

Види лікування залежно від тяжкості захворювання

Лікування раку щитоподібної залози залежить від типу раку, стадії захворювання, наявності метастазів, а також загального стану здоров’я пацієнта. Залежно від цих факторів лікування може бути класифіковане як ад’ювантне, радикальне або паліативне.

1. Ад’ювантне лікування

Ад’ювантна терапія спрямована на знищення мінімальних залишків тканини щитоподібної залози після операції і мікроскопічних пухлинних клітин, які можуть перебувати в ложі щитоподібної залози, лімфатичних вузлах або мати невидимі віддалені метастази. Цей вид лікування зазвичай застосовується у пацієнтів з папілярним або фолікулярним раком після повного видалення щитоподібної залози (тотальної тиреоїдектомії), якщо відсутні явні віддалені метастази. Часто ад’ювантне лікування включає радіойодотерапію для абляції залишкової щитоподібної тканини і знищення ракових клітин, що залишилися.

2. Радикальне лікування

Радикальне лікування передбачає застосування радіоактивного йоду для знищення йодопоглинаючих віддалених метастазів, наприклад, у легені, після операції з повного видалення щитоподібної залози. Цей підхід застосовується у пацієнтів з диференційованими типами раку щитоподібної залози та спрямований на повне лікування пацієнта шляхом знищення як первинної пухлини, так і всіх метастазів.

3. Паліативне лікування

Паліативне лікування спрямоване не на лікування, а на поліпшення якості життя пацієнта, зменшення вираженості симптомів та уповільнення росту пухлини. Воно застосовується у випадках, коли первинна пухлина або метастази не піддаються хірургічному видаленню (нерезектабельні) або коли віддалені метастази недостатньо накопичують йод для повного знищення за допомогою радіоактивного йоду. Паліативна терапія може включати радіаційну терапію для зменшення вираженості болю при метастазах у кістки, таргетну терапію, хіміотерапію або підтримувальну гормональну терапію.

Важливо відзначити, що вибір стратегії лікування повинен ґрунтуватися на комплексному розгляді всіх доступних клінічних даних, включаючи гістологічний тип раку, стадію захворювання, результати молекулярно-генетичних досліджень, а також індивідуальні особливості та переваги пацієнта. Обговорення можливих варіантів лікування із мультидисциплінарною командою фахівців допоможе забезпечити правильний вибір терапії.

Лікування L-Т4 при диференційованому раку щитоподібної залози

Лікування левотироксином (L-Т4) є стандартним підходом після операції з видалення щитоподібної залози (тиреоїдектомії) у пацієнтів з диференційованим раком щитоподібної залози, включаючи папілярний та фолікулярний рак. Основна мета терапії L-Т4 — запобігти рецидиву захворювання і контролювати зростання ракових клітин, що залишилися, шляхом регуляції рівня ТТГ. Рівень ТТГ відіграє ключову роль, оскільки його висока концентрація може стимулювати зростання ракових клітин.

Цільові рівні ТТГ

• Високий ризик рецидиву: для пацієнтів, у яких після лікування відзначають високий ризик рецидиву, але досягнута повна ремісія (відсутність ознак захворювання на візуалізаційних дослідженнях та концентрація тиреоглобуліну <1 мкг/л після стимуляції ТТГ), рекомендується неповна супресія ТТГ, щоб підтримувати його рівень у межах 0,1–0,4 мМЕ/л.
• Вкрай низький ризик рецидиву: у разі вкрай низького ризику рецидиву раку після лікування супресія ТТГ може не потребуватися. Для пацієнтів із дуже низьким ризиком (pT1a N0M0) цільовий рівень ТТГ становить 0,4–2,0 мМЕ/л.
• Підтримка ремісії: пацієнтам, у яких ремісія зберігається понад 5 років, можна перейти на замісну терапію.

Дози L-Т4

• Дози L-Т4 відрізняються залежно від маси тіла пацієнта.
• Початкова доза становить 1,5–2 мкг/кг маси тіла.
• Дозу коригують кожні 6–8 тиж на основі рівня ТТГ, що вимірюється вранці натще до прийому наступної дози препарату.
• Після встановлення адекватної дози подальші корекції зазвичай мінімальні.

Важливі аспекти терапії

• Уникнення високих рівнів ТТГ: у всіх пацієнтів, які пройшли лікування з приводу раку щитоподібної залози, важливо уникати підвищення рівня ТТГ вище 2–2,5 мМЕ/л, щоб мінімізувати ризик стимуляції ракових клітин, що залишилися.
• Моніторинг і корекція: ретельний моніторинг та корекція дози L-Т4 ґрунтуються на регулярному вимірюванні рівня ТТГ, що дозволяє адаптувати терапію до потреб пацієнта, що змінюються, і мінімізувати ризик як рецидиву раку, так і небажаних ефектів надмірної супресії ТТГ.

Додаткові методи лікування раку щитоподібної залози, крім хірургічного втручання та терапії радіоактивним йодом, можуть включати дистанційну променеву терапію, хіміотерапію, застосування бісфосфонатів або деносумабу, а також молекулярно-таргетну терапію. Важливо відзначити, що ефективність цих методів залежить від типу раку, його стадії та індивідуальних особливостей пацієнта.

Дистанційна променева терапія

• Використання: переважно застосовується як паліативне лікування для зменшення вираженості симптомів та уповільнення росту нерезектабельного раку щитоподібної залози або при лікуванні метастатичного процесу. Цей метод дає змогу зменшити вираженість больових синдромів та інших симптомів, спричинених пухлиною або її метастазами.
• Обмеження: має обмежене застосування через специфіку раку щитоподібної залози, який часто краще реагує на інші види лікування.

Хіміотерапія

• Ефективність: загалом вважається неефективною для більшості видів раку щитоподібної залози і використовується лише у випадках, коли інші методи лікування не дали очікуваного результату або неможливі до застосування.

Бісфосфонати та деносумаб

• Застосування: ці препарати застосовують для лікування метастазів у кістки, допомагаючи запобігти переломам та зменшити вираженість больового синдрому. Механізм дії бісфосфонатів та деносумабу полягає в уповільненні руйнування кісткової тканини, що часто є проблемою при метастазах у кістки.

Молекулярно-таргетна терапія

• Інгібітори тирозинкіназ: при запущених стадіях раку щитоподібної залози, особливо коли рак не реагує на лікування радіоактивним йодом, можуть застосовуватися інгібітори тирозинкіназ, такі як сорафеніб або ленватиніб. Ці препарати блокують активність певних білків, які зумовлюють зростання та поширення ракових клітин.
• Клінічні дослідження: деякі з цих видів терапії все ще знаходяться на етапі клінічних досліджень, але вже показали багатообіцяючі результати в контролі форм раку щитоподібної залози, які складно піддаються лікуванню.

Вибір конкретного методу лікування має ґрунтуватися на комплексному аналізі клінічної ситуації, включаючи тип раку, його поширеність, наявність метастазів та загальний стан здоров’я пацієнта.

Лікування медулярного раку

Медулярний рак щитоподібної залози — це рідкісний тип раку, який утворюється з парафолікулярних клітин щитоподібної залози, які виробляють кальцитонін. Цей вид раку може бути як спорадичним, так і спадковим, при спадковій формі часто асоціюється з мутаціями в протоонкогені RET.

Основні принципи лікування медулярного раку щитоподібної залози

Хірургічне втручання

• Тотальна тиреоїдектомія з видаленням щитоподібної залози та шийних лімфатичних вузлів є основою лікування. Ця операція спрямована на видалення основної маси пухлини та потенційних мікрометастазів.
• Після операції більшість пацієнтів потребують замісної терапії левотироксином (L-T4), з цільовим рівнем ТТГ в діапазоні 0,4–2,0 мМЕ/л для підтримки нормального метаболізму та запобігання розвитку гіпотиреозу. Супресивна терапія ТТГ зазвичай не потрібна.

Молекулярно-таргетна терапія

• Для агресивних, маніфестних, неоперабельних, місцево-поширених або метастазуючих форм медулярного раку щитоподібної  залози застосовуються інгібітори тирозинкіназ, такі як вандетаніб або кабозантиніб. Ці препарати можуть блокувати зростання та поширення ракових клітин, спрямованих на специфічні молекулярні шляхи.

Генетичне тестування

• У зв’язку з високою ймовірністю спадкового характеру медулярного раку щитоподібної залози, особливо за наявності мутацій у прото-онкогені RET, важливо провести генетичне дослідження у пацієнта та його родичів першого ступеня спорідненості.
• Родичі носії мутації гена RET можуть потребувати профілактичної тиреоїдектомії для запобігання розвитку медулярного раку щитоподібної залози, враховуючи високий ризик його виникнення за наявності такої мутації.

При лікуванні медулярного раку щитоподібної залози потрібен комплексний підхід, що включає хірургічне втручання, можливе застосування молекулярно-таргетної терапії та обов’язкове генетичне тестування родичів. Успішне лікування та профілактика його значною мірою залежать від раннього виявлення мутацій та своєчасного хірургічного втручання.

Лікування недиференційованого раку

Недиференційований (анапластичний) рак щитоподібної залози — одна з найагресивніших і найшвидше прогресуючих форм раку, з високою летальністю і поганим прогнозом. Ця форма раку характеризується високим ступенем малігнізації, швидким зростанням та раннім метастазуванням, через що часто діагностується на пізніх стадіях, коли пухлина вже не піддається хірургічному лікуванню.

Основні підходи до лікування недиференційованого раку щитоподібної залози

Хірургічне втручання

• Якщо можливо, проводиться операція з видалення пухлини, але це рідко буває здійснено через швидке прогресування та поширення захворювання.

Телерадіотерапія (дистанційна променева терапія)

• Застосовується для зменшення вираженості симптомів та іноді з її допомогою можливий контроль місцевого поширення хвороби. Проте ефективність телерадіотерапії обмежена і може бути запропоновано куративне лікування.

Хіміотерапія

• Використовується для паліативного лікування, щоб уповільнити прогресування хвороби та зменшити вираженість симптомів. Як і телерадіотерапія, хіміотерапія має невисоку ефективність в лікуванні недиференційованого раку щитоподібної залози.

Таргетна терапія та імунотерапія

• Останніми роками досліджуються нові методи лікування, включаючи таргетну та імунотерапію. Деякі з цих підходів показали обнадійливі результати у клінічних дослідженнях та можуть стати доповненням або альтернативою існуючим методам лікування.

Замісна терапія гормонами

• Після операції з видалення щитоподібної залози пацієнтам потрібна замісна терапія гормонами щитоподібної залози (зазвичай левотироксином) для підтримки нормального метаболізму. Супресивна терапія (спрямована на зниження рівня ТТГ) не застосовується, оскільки ракові клітини анапластичного раку нечутливі до стимуляції ТТГ.

При лікуванні недиференційованого раку щитоподібної залози потрібен індивідуальний підхід, що враховує стадію захворювання, загальний стан пацієнта та наявність метастазів. Важливу роль відіграє підтримувальна терапія, спрямована на зменшення вираженості симптомів і поліпшення якості життя пацієнта.

Моніторинг

Стратегія постійної стратифікації ризику та оцінки відповіді на лікування після первинного лікування диференційованого раку щитоподібної залози є важливою для визначення подальшого плану спостереження та лікування пацієнтів. Цей процес дозволяє індивідуалізувати підхід до кожного пацієнта, ґрунтуючись на його ризику рецидиву та відповіді на попереднє лікування.

Категорії відповіді на лікування

1. Відмінна відповідь на лікування

• Характеризується відсутністю клінічних, біохімічних та візуалізаційних ознак захворювання.
• Низький ризик рецидиву.
• Контрольні дослідження можуть проводитися рідше.

2. Біохімічно неповна відповідь

• Підвищення рівня ТГ або титру антитіл до ТГ без виявлення захворювання методами візуалізації дослідження.
• Середній ризик рецидиву.
• Потрібен ретельний моніторинг та можливе додаткове лікування.

3. Структурно неповна відповідь

• Виявлення залишкової хвороби на візуалізаційних дослідженнях (УЗД, КТ, МРТ, позитронно-емісійна КТ).
• Високий ризик рецидиву чи прогресування захворювання.
• Потрібне активне лікування та часті контрольні огляди.

4. Невизначена відповідь

• Незначні зміни на рівні ТГ або антитіл до ТГ, які не дозволяють чітко визначити статус захворювання.
• Потрібне подальше спостереження для визначення динаміки.

Частота та діапазон контрольних досліджень

• Для пацієнтів з відмінною відповіддю на лікування можуть бути потрібні менш часті контрольні огляди, зазвичай 1 раз на рік.
• Для пацієнтів з біохімічно неповною або невизначеною відповіддю контрольні дослідження проводяться частіше, залежно від динаміки змін рівня ТГ і антитіл до ТГ.
• Для пацієнтів із структурно неповною відповіддю потрібне більш інтенсивне спостереження, і вони можуть потребувати додаткових методів лікування.

Подальше лікування

• Залежно від категорії відповіді на лікування може знадобитися додаткове лікування, включаючи повторну терапію радіоактивним йодом, хірургічне втручання, таргетну терапію або зовнішню радіотерапію.
• Усі пацієнти повинні продовжувати отримувати замісну терапію гормонами щитоподібної залози для підтримки адекватного рівня ТТГ відповідно до їх ризику та відповіді на лікування.

Прогноз

Прогноз та стратегії лікування диференційованого раку щитоподібної залози варіюють залежно від безлічі факторів, включаючи тип раку, стадію захворювання, вік та стать пацієнта, а також від реакції на проведене лікування. Ось основні моменти, які підкреслюють відмінності у прогнозі та підходах до лікування.

Папілярний рак щитоподібної залози

• Мікрорак: вважається повністю виліковним, з дуже високим відсотком успішного лікування.
• Пухлини розміром менше 4 см: високе 10-річне виживання (90–95%).
• Дифузна інфільтрація: якщо рак дифузно поширюється в навколишні тканини, 10-річне виживання знижується до близько 60%.
• Пізня діагностика: у 5% пацієнтів діагноз встановлюється пізно, і лише 50% виживають протягом 10 років після лікування.
• Метастази у легені: при збереженні йодопоглинаючої здатності метастазів можливе досягнення повної ремісії; ймовірність одужання досягає 80%, якщо метастази не виявляють під час радіологічного дослідження.
• Метастази в кістці: прогноз значно гірший, навіть при збереженні йодопоглинаючої здатності.

Фолікулярний рак щитоподібної залози

• 10-річне виживання, як правило, на 10% нижче, ніж у пацієнтів із папілярним раком щитоподібної залози.

Загальні фактори прогнозу

• Вік: прогноз значно кращий у молодших пацієнтів (віком молодше 45 років).
• Ризик рецидиву: найвищий у перші 5 років після лікування.
• Безперервна стратифікація ризику: важлива адаптація стратегій лікування та моніторингу залежно від індивідуальної відповіді на лікування.
• Інгібітори тирозинкінази: хоча при застосуванні цих препаратів не фіксується збільшення загальної тривалості життя, але значно збільшується час до прогресування хвороби у пацієнтів із метастатичними або рецидивними формами раку.

Недиференційований рак щитоподібної залози

• Це серйозний стан з дуже поганим прогнозом, при якому пухлина розвивається швидко, часто призводячи до смерті пацієнта протягом 6–12 міс після встановлення діагнозу, незалежно від застосовуваного лікування.