Пульпіт

Содержание

Пульпіт — це запальний процес внутрішньої м’якої тканини зуба (пульпи). Вона знаходиться в зубному каналі та складається з клітин, нервових закінчень, кровоносних судин, що забезпечують збереження життєздатності зуба протягом усього його існування. Відсутність лікування пульпіту закінчується серйозними ускладненнями та порушеннями у функціонуванні всієї зубощелепної системи. Поширення патологічного процесу за межі кореневих каналів викликає періодонтит, уражуються зв’язки, кортикальна пластинка, кісткова тканина. Крім того, хронічні осередки інфекції в порожнині рота негативно позначаються на загальному стані здоров’я, викликають послаблення імунітету та розвиток системних захворювань.

Пульпіт — поширена патологія. Близько 20–30% усіх пацієнтів, які звертаються за стоматологічною допомогою, мають ознаки запалення пульпи.

Навіщо потрібна пульпа?

Пульпа відіграє ключову роль у підтримці життєдіяльності зуба, забезпечуючи:

• його здатність до регенерації;
• захист від пошкоджень;
• сприйняття подразників.

Її основні функції представлені в табл. 1.

Етіологія захворювання

Причини пульпіту можна розподілити на кілька основних груп:

• патогенні мікроорганізми;
• травми;
• хімічні сполуки;
• підвищена температура.

Патогенні мікроорганізми

Основна причина пульпіту — проникнення в зубний канал патогенних мікроорганізмів. Вони можуть потрапити до пульпарної камери кількома шляхами:

• карієсогенний (з каріозної порожнини) — у випадках, коли карієс залишається без лікування, порожнина, що утворюється в твердих тканинах, стає вхідними воротами для бактерій, які містяться в ротовій порожнині;
• пародонтальна — з пародонтальних кишень, які утворюються при генералізованих формах пародонтиту, частіше після різних хірургічних втручань;
• гематогенний/лімфогенний — патогенні мікроорганізми заносяться з кров’ю / лімфою з інших осередків інфекції в організмі.

У пацієнтів із пульпітом виділяється поліморфна, різноманітна мікробна флора. Найчастіше в ураженій тканині фіксуються асоціації:

• стрептококів;
• інших гнійних коків;
• лактобактерій;
• грибів роду Кандіда.

Запалення також здатні викликати грампозитивні палички, гнильні анаеробні бактерії та інші мікроорганізми.

Для штамів стрептококів, стафілококів, інших бактерій характерні підвищена вірулентність та виражені сенсибілізувальні властивості. Мікроорганізми активно розмножуються та виробляють численні фактори агресії, що збільшують вираженість запального процесу та руйнування тканин.

Травматичні пошкодження

Травми можуть бути наслідком необережних дій пацієнта, непередбачених обставин, лікарських маніпуляцій.

Травми, спровоковані діями пацієнта або які виникають внаслідок непередбачених обставин:

• побутові — отримані в результаті падіння, удару о твердий предмет, попадання стороннього тіла в ротову порожнину тощо;
• транспортні — при дорожньо-транспортних пригодах;
• виробничі — отримані під час виконання професійних обов’язків;
• інші види травм (наприклад удари при заняттях контактними видами спорту).

Будь-яка подібна механічна дія, що перевищує міцнісні характеристики зубних тканин, супроводжується характерними пошкодженнями зубів (частковим або повним переломом коронкової частини, переломом кореня тощо) та пульпи (здавлення, розрив, порушення кровопостачання) з запуском запальної реакції.

Ятрогенні травматичні пошкодження:

• випадкова перфорація порожнини зуба та оголення пульпи під час препарування каріозної тканини при лікуванні гострого карієсу. Ризик такого ускладнення завжди є, він особливо підвищений у пацієнтів з глибокими каріозними ураженнями поблизу пульпарної камери;
• препарування неушкодженого зуба під штучну коронку — попри використання місцевої анестезії та охолодження під час обточування твердих тканин, ризик розвитку запальної реакції в пульпі зберігається, особливо у пацієнтів віком від 35 років;
• проведення пародонтологічних хірургічних маніпуляцій у осіб з генералізованим пародонтитом (кюретажного лікування, видалення частини ясен, ясенної кишені, пластичних операцій на яснах) — часто супроводжуються пошкодженнями апікальної зони коренів зубів та оголенням верхівкових отворів, що відкриває шлях для ретроградного проникнення патогенної флори до пульпарної камери.

Хімічні фактори

На етапі препарування та медикаментозної обробки каріозної порожнини існує ризик пошкодження пульпи речовинами з подразнювальною дією — спиртом, ефіром та іншими хімічними сполуками. У деяких випадках розвивається пульпіт під пломбою, зумовлений нанесенням пломбувальних матеріалів (на основі склоіономерних цементів або композитних смол) без обов’язкового попереднього нанесення ізолюючої прокладки для запобігання прямому контакту з судинно-нервовим пучком. Відсутність прокладки викликає дифузію подразнювальних компонентів (вільної ортофосфорної кислоти, мономерів смол) у пульпарну камеру з подальшим запальним процесом. Глибокі пошкодження судинно-нервового пучка відмічають унаслідок помилкового нанесення паст із сильнодіючими анестетиками безпосередньо на дно глибокої каріозної порожнини з метою місцевого знеболення.

На ступінь тяжкості запального процесу та подальших деструктивних змін впливають:

• доза токсичних речовин;
• їхня розчинність у біологічних середовищах організму.

Температура

Ушкодження та загибель м’яких тканин може статися внаслідок перегріву під час проведення стоматологічних маніпуляцій. Це ускладнення найчастіше трапляється у 2 ситуаціях:

• під час препарування зубів під штучну коронку;
• при видаленні каріозних мас (лікування карієсу).

У процесі препарування відбувається значне оголення твердих тканин і суттєве їхнє сточування за допомогою алмазних або твердосплавних борів, що обертаються. При недостатньому охолодженні під час роботи виникає інтенсивне локальне нагрівання оброблюваних тканин. Температура в зоні препарування >50 °C викликає незворотну термічну травму пульпи та її загибель внаслідок коагуляційного некрозу білків.

Аналогічна ситуація може виникнути під час препарування великих каріозних порожнин. Працюючи борами без достатніх перерв і періодичного охолодження водно-повітряним спреєм, температура в зоні препарування істотно підвищується, запускаючи в ній розвиток запального процесу.

Фактори ризику

До факторів, що підвищують ймовірність розвитку запалення пульпи, належать:

• нераціональне харчування з надмірним споживанням солодощів та інших вуглеводовмісних харчових продуктів. Зловживання цукром та легкозасвоюваними вуглеводами створює сприятливе середовище для розмноження карієсогенних бактерій, що підвищує ймовірність розвитку каріозного процесу;
• невчасне лікування карієсу та інших стоматологічних захворювань — ігнорування ранніх ознак карієсу або відмова від потрібної терапії дозволяє патологічному процесу прогресувати;
• недостатня гігієна порожнини рота — відсутність належного догляду за зубами призводить до накопичення зубного нальоту та формування сприятливого середовища для розмноження патогенних мікроорганізмів;
• ятрогенні фактори (помилки, допущені лікарями-стоматологами при проведенні різних стоматологічних маніпуляцій) — неправильна техніка препарування, травматичне втручання або порушення правил асептики викликають запальний процес у тканинах пульпи;
• використання неякісних засобів для догляду за ротовою порожниною — вони можуть містити шкідливі або агресивні компоненти;
• інфекційні захворювання верхніх дихальних шляхів — патогенні мікроорганізми здатні проникати в порожнину рота з осередків інфекції, що знаходяться у верхніх дихальних шляхах;
• системні захворювання, наприклад, цукровий діабет — знижують імунітет організму і  його здатність протистояти інфекційним агентам;
• шкідливі звички — смоли, що містяться в тютюновому димі, мають шкідливу дію на слизову оболонку ротової порожнини, алкоголь викликає зневоднення і негативно впливає на весь організм загалом;
• генетична схильність до розвитку стоматологічних захворювань — деякі пацієнти мають спадкову підвищену сприйнятливість до карієсу та інших патологій ротової порожнини;
• тривалий вплив стресових факторів.

Патогенез

Незалежно від першопричини розвитку пульпіту, запальний процес проходить кілька послідовних стадій:

• альтерація — первинне пошкодження з порушенням структури та функцій клітин м’яких тканин зуба;
• ексудація — підвищення проникності судин з виходом плазми крові, багатої білками і форменими елементами, у навколишні тканини, та формуванням запального набряку;
• проліферація — розмноження імунокомпетентних клітин (лімфоцитів, макрофагів тощо), що беруть участь у захисних реакціях.

З особливостей запалення можна виділити:

• переважання ексудації в коронковій частині, що пов’язане з рясним кровопостачанням;
• у кореневій частині — відбувається активне збільшення кількості клітин запального інфільтрату.

Класифікація пульпітів

На сьогодні в науковій літературі та клінічній практиці використовується близько 20 різних варіантів класифікації пульпітів. Однак жодна з них не є абсолютно універсальною та всеосяжною. Кожна класифікаційна система заснована на певних критеріях та ознаках, що дозволяють упорядкувати клінічні випадки за тими чи іншими параметрами (табл. 2).

Класифікація Ю.Ю. Платонова

Практикуючі лікарі-стоматологи часто використовують класифікацію пульпітів, запропоновану Юхимом Юхимовичем Платоновим. Автор виділяє:

• гострий пульпіт, у межах якого розрізняють 2 різновиди — осередковий та дифузний. Осередкова форма характеризується чітко локалізованим, вираженим болем, джерело якого пацієнт може вказати з високою точністю. Біль при цьому має гострий, пульсуючий характер. При дифузній формі больовий синдром поширюється за межі ураженого зуба. Хворі скаржаться на біль, що віддає в зону ока, вуха, скроні, потилиці та інших анатомічних ділянок, що іннервуються гілками трійчастого нерва;
• хронічний пульпіт — для захворювання характерний хвилеподібний перебіг з періодичними загостреннями на тлі тривалого запального процесу. Під час загострень вираженість больового синдрому та активність запалення різко зростають.

Залежно від домінування тих чи інших процесів у пульпі розрізняють 3 форми патологічного стану:

• хронічний фіброзний пульпіт — фіксується поступове заміщення клітинних елементів пульпи грубоволокнистою сполучною тканиною, що викликає її фіброзне переродження. Фіброзний пульпіт супроводжується втратою здатності до регенерації пульпи та її загибеллю;
• гангренозний пульпіт — відбувається повне припинення кровопостачання та некроз м’якої тканини зуба. Омертвіла тканина стає сприятливим середовищем для розмноження патогенних мікроорганізмів: розвиваються інфекційні ускладнення, зокрема періапікальні осередки інфекції;
• гіпертрофічний пульпіт — у цьому випадку відбувається збільшення обсягу пульпи, що може заповнити каріозну порожнину і навіть виступати за межі коронки зуба. Гіпертрофія судинно-нервового пучка зумовлена ​​підвищеною проліферативною активністю клітин у відповідь на подразнювальний фактор, наприклад, глибокий каріозний процес або травму.

Хронізація патологічного процесу, як правило, відбувається на тлі попереднього гострого запалення пульпи зуба. У деяких осіб гостра стадія відсутня, що може бути пов’язано з деякими системними захворюваннями, прийомом імуносупресивних, протизапальних лікарських засобів, променевою чи хіміотерапією та іншими факторами.

Класифікація О. С. Яворської та Л.І. Урбанович

Ще одну детальна класифікацію представлено у 1964 р., але досі залишається актуальною у практичній стоматології. Автори виділяють:

• гострий пульпіт, який може протікати у формі гіперемії, обмеженого, серозного дифузного та гнійного запалення. Також до категорії гострих включений травматичний пульпіт (випадкове оголення пульпи в ході стоматологічних маніпуляцій, перелом зуба тощо);
• хронічний — порівняно з класифікацією Ю.Ю. Платонова перелік форм хронічного запалення розширено. До нього доданий конкрементозний пульпіт;
• загострення хронічного пульпіту;
• ускладнений пульпіт.

Симптоми пульпіту

Постійна та найбільш характерна ознака пульпіту, яку фіксують у клінічній картині захворювання незалежно від форми — приступи болю. Вираженість больових відчуттів збільшується:

• при контакті з гарячою чи холодною їжею, напоями чи навіть повітрям. Це пов’язано із запальними змінами в пульпі зуба, які роблять її більш сприйнятливою до температурних коливань;
• у нічні години — цей феномен частково пояснюється зниженням рівня ендорфінів — природних болезаспокійливих речовин в організмі людини — у нічний час, що підвищує больову чутливість.

Приступи болю чергуються зі «світлими» проміжками, під час яких неприємні відчуття відсутні або виражені незначно у вигляді дискомфорту. Біль може поширюватися на зони іннервації гілок трійчастого нерва, які охоплюють практично всі анатомічні структури на обличчі.

При гангренозній формі захворювання з некрозом м’яких тканин зуба виникає запах гниття з рота. При хронічному пульпіті ясна навколо ураженого зуба гіперемовані та набряклі внаслідок поширення запалення.

Діагностика

Для встановлення діагнозу, як правило, достатньо комплексної оцінки скарг пацієнта та результатів інструментального огляду. Скарги хворого характерні: виражений періодичний біль у зоні ураженого зуба, який збільшується при механічному впливі, дії високої, низької температури, хімічних факторів, у нічний час доби.

Під час огляду:

• наявна каріозна порожнина з розм’якшеним та зруйнованим дентином;
• при легкому натисканні або постукуванні стоматологічним зондом по поверхні зуба вираженість больового синдрому здебільшого не збільшується, проте зондування стінок каріозної порожнини викликає напад значно вираженого болю.

Інструментальні методи діагностики

Електроодонтодіагностика — метод заснований на вимірі електричного опору тканин пульпи за допомогою впливу на зуб слабким електричним струмом. Процедура проводиться за допомогою спеціального приладу, який називається «електроодонтометром», або «пульпотестером». Він складається з джерела струму, електродів та системи реєстрації показань. Один з електродів розміщується на досліджуваному зубі, а інший — на слизовій оболонці ротової порожнини або тримається пацієнтом у руці. При проведенні електроодонтодіагностики на зуб впливають слабким електричним струмом, що поступово підвищується за силою. Здорова пульпа має високий електричний опір і реагує на електричний подразник тільки при досягненні певного значення сили струму. Це значення, при якому хворий відчуває перші ознаки хвороби, називається «порогом електрозбудливості». У нормі цей показник становить 2–6 мкА. При запаленні електричний опір знижується, що проявляється більш ранньою та вираженою реакцією на електричний подразник. При повній загибелі пульпи її електричний опір різко знижується, і навіть максимальна сила струму не викликає больової реакції.

Рентгенографічне дослідження відіграє важливу роль у діагностиці пульпіту та оцінці ступеня ураження твердих тканин зуба та навколишніх структур. Під час проведення рентгенографії лікар може виявити:

• каріозну порожнину, її об’єм та точне знаходження;
• розширення періодонтальної щілини — запальний процес у пульпі викликає збільшення ширини періодонтальної щілини навколо кореня зуба. Це одна з перших ознак пульпіту, видимих ​​на рентгені;
• деструкцію кісткової тканини — при запущених формах патології та поширенні інфекції на періапікальні тканини на рентгенівському знімку фіксуються осередки резорбції та руйнування кісткової тканини в зоні верхівки кореня;
• патологічні періапікальні зміни — візуалізуються чітко окреслені або розмиті періапікальні осередки розрідження кісткової тканини (кісти, гранульоми);
• нориці — лінійні осередки розрідження кісткової тканини, що йдуть від верхівки кореня до м’яких тканин;
• зміни у структурі кореневого каналу — розширення чи звуження кореневого каналу, зміна його форми та щільності.

Лікування пульпіту

У терапії захворювання існують 2 основні підходи:

• біологічний — зі збереженням життєздатності пульпи;
• хірургічний — передбачає її видалення.

Біологічний метод лікування

Біологічний метод терапії показаний у пацієнтів:

• молодого віку (молодше 30 років) — у такий віковий період пульпа зуба має високу регенеративну здатність і краще відповідає на терапевтичні заходи;
• без хронічних системних захворювань — вони негативно впливають на процеси загоєння та регенерації тканин. Цукровий діабет, аутоімунні розлади або імунодефіцитні стани суттєво знижують шанси на успішне збереження життєздатності судинно-нервового пучка зуба;
• з достатньою стійкістю тканин зуба до розвитку каріозного процесу — наявність у пацієнта високої мінералізації та щільності твердих тканин зуба, а також сприятливих умов у ротовій порожнині (нормальний рівень рН, хімічний склад слини, її об’єм). Ці фактори знижують ризик повторного розвитку карієсу та сприяють успішному загоєнню пульпи після проведення відповідного лікування.

Біологічний метод спрямований на максимальне збереження життєздатності та функціональності пульпи зуба. Він виключає потребу в пломбуванні кореневих каналів. Натомість на пульпу наноситься прокладка зі спеціального біологічно активного матеріалу, який створює сприятливі умови для регенерації та захисту пульпи. До його складу належить гідроксид кальцію або трикальційфосфат. Матеріал має наступні властивості:

• інертність — не вступає у хімічні взаємодії з пульпою і не виділяє жодних токсичних речовин;
• ідентичність — механічні властивості максимально наближені до природних тканин зуба. Це означає, що при впливі різних навантажень, змін температури або інших факторів прокладка поводиться аналогічно дентину. Вона не дає усадки, розширення чи утворення тріщин, забезпечує повний захист пульпи від негативних впливів;
• стимуляція вироблення дентину організмом — після проведення лікування відбувається природне відновлення та зміцнення тканин зуба шляхом утворення нового захисного прошарку між матеріалом та пульпою;
• стабільність — гідроксид кальцію або трикальційфосфат не розсмоктується з часом і не провокує небажаних змін кольору зуба, зберігаючи естетичний вигляд.

Хірургічний метод лікування

Хірургічний метод — радикальний підхід до терапії пульпіту, під час якого відбувається повне видалення (екстирпація) судинно-нервового пучка. Це слід виконувати у випадках, коли збереження життєздатності пульпи неможливе внаслідок поширеності та тяжкості запального процесу.

Види екстирпації:

• вітальна — під час процедури відбувається розкриття порожнини зуба та механічне видалення некротизованих тканин пульпи. Для антисептичної обробки кореневих каналів застосовують розчини хлоргексидину, гіпохлориту натрію та інших хімічних сполук із вираженою антибактеріальною дією. Багаторазове промивання каналів цими розчинами дозволяє знищити патогенну мікрофлору та знизити ризик розвитку ускладнень. Після завершення механічної та антисептичної обробки кореневі канали зуба пломбуються;
• девітальна — використовуються спеціальні девіталізувальні пасти, призначені для умертвіння нервових закінчень і тканин пульпи. Традиційно для таких цілей використовувалися препарати на основі арсену, але вони мали високу токсичність. У сучасній стоматологічній практиці перевага надається менш токсичним і безпечнішим засобам, таким як параформальдегід або гідроксид кальцію. Девіталізувальний агент залишається в порожнині зуба на кілька днів, протягом яких відбувається повна девіталізація, або умертвіння, залишків пульпи. Надалі проводиться механічне видалення тканин пульпи з кореневих каналів зуба, антисептична обробка цих каналів із застосуванням розчинів антисептиків, пломбування.

Ускладнення

Відмова від лікування пульпіту або недостатній обсяг терапії можуть спричинити розвиток цілої низки ускладнень, таких як:

• некроз м’яких тканин зуба — одне з найпоширеніших ускладнень. Унаслідок запального процесу пульпа втрачає свою життєздатність;
• періодонтит — запальний процес у періодонті — тканинах, що оточують зуб. Поширення інфекції на періодонт викликає утворення періапікальних вогнищ запалення, абсцесів та нориць;
• деструкція кісткової тканини та формування патологічних вогнищ у щелепно-лицевій ділянці;
• гранульома — розростання грануляційної тканини в зоні верхівки кореня, спричинене хронічним запаленням у пульпі;
• кіста — порожнинне утворення, заповнене рідиною. Вона формується навколо верхівки кореня внаслідок поширення патологічного процесу з пульпи на навколишні тканини;
• передчасна втрата зубів.

Профілактика

Профілактика є ключовим аспектом у запобіганні розвитку пульпіту та інших стоматологічних захворювань. Заходи спрямовані на підтримку здоров’я порожнини рота та зниження ризику розвитку запальних процесів у пульпі:

• своєчасне виявлення та лікування карієсу, а також будь-яких інших стоматологічних та інфекційних захворювань порожнини рота;
• ретельне дотримання правил гігієни порожнини рота — щоденне чищення зубів з використанням якісної зубної щітки та пасти дозволяє видаляти зубний наліт та залишки їжі, перешкоджаючи розмноженню патогенних мікроорганізмів;
• використання додаткових гігієнічних засобів — зубних ниток (флосів), інтердентальних щіток для очищення міжзубних проміжків;
• правильний вибір засобів для догляду за ротовою порожниною, особливо у дітей — рекомендуються спеціально розроблені для дітей продукти, які відповідають віковим особливостям і не містять шкідливих компонентів;
• раціональне харчування з обмеженням споживання солодощів та інших вуглеводомістких продуктів;
• включення до раціону продуктів, багатих на вітаміни, мінерали та інші корисні речовини (зелень, фрукти, ягоди, овочі, риба тощо);
• уникнення травм щелепно-лицевої ділянки;
• регулярне відвідування стоматолога не рідше 2 разів на рік для проходження профілактичних оглядів та проведення необхідних гігієнічних процедур.

Прогноз

Своєчасна та адекватна терапія пульпіту є запорукою збереження функціональності та життєздатності зуба. У пацієнтів з недолікованим або занедбаним пульпітом розвиваються численні ускладнення, роблячи прогноз сумнівним, а перспективи збереження зуба — незначними.