Прогресуючий над’ядерний параліч

Содержание

Що таке прогресуючий над’ядерний параліч?

Прогресуючий над’ядерний параліч – це форма атипового паркінсонічного синдрому. Синонім – хвороба Паркінсона-плюс. Це рідкісне неврологічне захворювання. Прогресуючий над’ядерний параліч призводить до порушень рухів, ходи, рівноваги, мовлення, ковтання, зору, руху очей, настрою, поведінки та пізнавальних здібностей.

Прогресуючий над’ядерний параліч: причини

На сьогодні причина розвитку прогресуючого над’ядерного паралічу невідома.

Імовірно, факторами ризику розвитку захворювання є:

• літній вік;
• фактори довкілля (вплив токсинів);
• інфекційні захворювання;
• довільні генетичні мутації.

За оцінками експертів, середній вік початку прогресуючого над’ядерного паралічу становить близько 65 років. Практично не зареєстровано жодного випадку прогресуючого над’ядерного паралічу, підтвердженого аутопсією, у пацієнтів віком до 40 років. Захворювання дещо частіше розвивається у чоловіків, ніж жінок.

Що відбувається при прогресуючому над’ядерному паралічі?

При цьому захворюванні відзначається внутрішньомозкова агрегація тау-білка, пов’язаного з мікротрубочками, з переважним залученням субталамічного ядра, блідого, смугастого тіла, червоного ядра, чорної субстанції, покришки моста, окорухового ядра, довгастого мозку і зубчастого ядра. Агрегати переважно містять ізоформи тау, що зв’язують мікротрубочки в нейрофібрилярних клубках, олігодендроцитарних спіралях та астроцитарних пучках. При цьому тау-білок гіперфосфорилюється, що робить його стійким до протеолізу. Це призводить до накопичення тау та формування нейрофібрилярних клубків.

Зазвичай у пацієнтів із прогресуючим над’ядерним паралічем відзначається атрофія лобової частки (особливо прецентральної звивини), середнього мозку та меншою мірою — мосту.

Прогресуючий над’ядерний параліч: діагностика

Прогресуючий над’ядерний параліч є акінетико-ригідною формою паркінсонізму.

Прогресуючий над’ядерний параліч: симптоми

Для цього захворювання характерні:

• симетричні ураження;
• рухові порушення на ранніх стадіях зазвичай мають аксіальний характер;
• утруднення при ходьбі;
• дистонічне розігнуте положення тіла (на відміну від зігнутої пози при ідіопатичній хворобі Паркінсона);
• падіння;
• безсоння, порушення сну;
• запаморочення;
• генералізоване уповільнення рухів;
• зміна особистості;
• тремор спокою (рідко розвивається на початку патології);
• дизартрія (виникає в міру прогресування захворювання);
• дисфагія;
• когнітивні порушення;
• порушення руху очей (над’ядерна офтальмоплегія). У цьому ранніх стадіях уповільнені вертикальні саккади можуть бути єдиним проявом;
• порушення ходи (характерна жорстка та широка хода з тенденцією до розгинання колін та тулуба, а руки при цьому злегка відведені).

Прогресуючий над’ядерний параліч: клінічні особливості

Прогресуючий над’ядерний параліч: окорухові порушення

Над’ядерна офтальмоплегія є відмінною рисою прогресуючого над’ядерного паралічу. Водночас параліч погляду фіксується в меншості пацієнтів. Найчастіше першим порушенням очної рухливості є порушення вертикальних саккад. Зазвичай погляд вниз порушується раніше, ніж погляд вгору.

Також характерні порушення горизонтальних саккад, оптокінетичного ністагму, втрата конвергенції, блефароспазм та апраксія відкриття повік. На пізніх стадіях захворювання очі можуть бути практично нерухомими.

Поєднання рідкісного моргання, лицьової дистонії та аномалій погляду призводить до розвитку характерного виразу обличчя постійного здивування чи подиву.

Порушення вертикального погляду зазвичай призводить до утруднення читання, проливання їжі під час їди та зумовлює падіння при ходьбі.

Прогресуючий над’ядерний параліч: порушення рухів

Характерні брадикінезія, виражена мікрографія. Ригідність у пацієнтів з прогресуючим над’ядерним паралічем зазвичай більш виражена в аксіальних м’язах, ніж у м’язах кінцівок, особливо у шиї та верхній частині тулуба. Під час огляду її можна виявити по опору пасивному руху шиї.

Може розвиватися дистонія шиї, зазвичай ретроколіс (з відхиленням назад). Також можуть виникати пірамідальні ознаки, включно з гіперрефлексією та симптомом Бабінського. Спастична дизартрія, дисфонія та дисфагія можуть бути вираженими на середніх та пізніх стадіях хвороби.

Прогресуючий над’ядерний параліч: когнітивні зміни та поведінкові відхилення

При цьому захворюванні відзначається дисфункція лобової частки. Характерно порушення виконавчої функції, що ускладнює перемикання між розумовими завданнями, і спонтанна рухова поведінка (палілалія, рухова персеверація, компульсивне спльовування тощо).

Виконавча дисфункція характерніша для пізніх стадій патології. Ідеомоторна апраксія фіксується нечасто.

Можуть виявлятись поведінкові відхилення: апатія, розгальмованість, дисфорія, депресія, тривожність. Імпульсивне бажання стати і йти у пацієнтів із вираженими руховими порушеннями може призводити до падінь.

Характерний розвиток псевдобульбарного паралічу, хрипкий стогнучий голос. Можуть виникати персеверація мовлення та аномія.

Додаткові методи обстеження

• Магнітно-резонансна томографія;
• позитронно-емісійна томографія з фтордезоксиглюкозою (ФДГ-ПЕТ);
• однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (SPECT) транспортера дофаміну.

Прогресуючий над’ядерний параліч: лікування

При рухових (паркінсонічних) симптомах застосовують леводопу поєднано з інгібітором дофа-декарбоксилази (наприклад карбідопою), рідше – амантадин.

Ін’єкції ботулінічного токсину застосовують при фокальних дистоніях, включно  з апраксією відкривання повік.

Також показано фізіотерапію, голосову терапію Лі Сільвермана, фізичну та трудову терапію з особливою увагою до тренування рівноваги та «навчання падати» з мінімізацією ризику травм, консультування з приготування їжі та ковтання при дисфагії.

При депресії показані антидепресанти, зазвичай застосовуються селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну.

Пацієнтам з вираженими порушеннями ходи може бути показане використання ходунків або інвалідного візка.

Для лікування когнітивних порушень можуть застосовуватися інгібітори холінестерази.

На сьогодні проводяться дослідження ефективності моноклональних антитіл проти тау та інгібітора ацетилювання тау.

Прогресуючий над’ядерний параліч: диференційна діагностика

• Кортикобазальна гангліонарна дегенерація;
• хвороба Паркінсона;
• множинна системна атрофія;
• паркінсонізм (у тому числі медикаментозний);
• хвороба Німанна — Піка;
• есенційний тремор;
• мікросудинне захворювання стовбура головного мозку;
• пухлини зони середнього мозку;
• хвороба Уїппла;
• мітохондріальні міопатії;
• синдром Шая — Дрейджера;
• хвороба Вільсона — Коновалова;
• міастенія гравіс;
• бічний аміотрофічний склероз.

Чим небезпечний прогресуючий над’ядерний параліч?

Прогресування захворювання при прогресуючому над’ядерному паралічі зазвичай відбувається досить швидко та неухильно. Більшість пацієнтів стають залежними від стороннього догляду протягом 3–4 років з моменту розвитку симптомів.

Характерний розвиток виражених когнітивних порушень, порушення здатності до пересування, дисфагії інших порушень, які значно знижують якість життя.

З огляду на дисфагію існує високий ризик розвитку аспіраційної пневмонії.

Падіння пов’язані з високим ризиком травм, у тому числі черепно-мозкових.

Летальний наслідок зазвичай настає в середньому через 6–9 років після встановлення діагнозу.