Що являє собою посттромботичний синдром?

Посттромботичний синдром — це форма хронічної венозної недостатності, яка розвивається після епізоду гострого тромбозу глибоких вен (ТГВ). Прояви варіюють від легких форм клінічних симптомів або ознак до тяжких проявів, що обмежують активність та працездатність. Часто посттромботичний синдром проявляється такими симптомами, як дискомфорт та тяжкість у ногах, варикозне розширення вен, набряк, зміна кольору шкіри та венозні виразки.

Посттромботичний синдром фіксується у 20–50% пацієнтів із ТГВ. Лікування включає компресійну терапію, фізичні вправи та контроль вираженості болю, а в тяжких випадках може знадобитися ендоваскулярне чи хірургічне втручання.

Посттромботичний синдром: причини

Етіологія посттромботичного синдрому сьогодні не до кінця досліджена. За оцінками експертів, захворювання розвивається внаслідок венозної гіпертензії, спричиненої клапанною недостатністю та обмеженням венозного відтоку через стійкий тромбоз та фіброз судинної стінки.

Посттромботичний синдром: фактори ризику

Анатомічно великий ТГВ;
локалізація ТГВ: ризик розвитку посттромботичного синдрому вищий після проксимального (особливо при ураженні клубової або загальної стегнової вени), ніж дистального ТГВ;
рецидивний іпсилатеральний ТГВ;
симптоми, що зберігаються через 1 міс після гострого ТГВ;
ожиріння;
літній вік;
попередня хронічна венозна недостатність;
особливості лікування ТГВ: недостатній рівень антикоагуляції;
залишковий тромбоз, виявлений при ультразвуковому дослідженні судин;
стійке підвищення D-димеру.

Посттромботичний синдром: патогенез

Гострий епізод ТГВ призводить до часткового або повного обмеження венозного кровотоку, а відсутність реканалізації призводить до стійкої обструкції та фібротичного пошкодження венозної стінки, що часто розвивається через 6 тиж після формування тромбу.

Ці посттромботичні зміни підвищують венозний тиск, який передається в капілярне русло, що призводить до набряку тканин, ліподерматосклерозу і зрештою до кисневого голодування тканин та формування венозних виразок. Крім того, може розвиватися супутнє захворювання артерій.

Запалення може зумовлювати розвиток посттравматичного синдрому, уповільнюючи розсмоктування тромбу та викликаючи фіброз стінки вени, а також пряме пошкодження венозних клапанів, що призводить до виникнення клапанного рефлюксу. Також можлива генетична схильність, зумовлена поліморфізмом генів, пов’язаних з ремоделювання стінки вени.

Посттромботичний синдром: діагностика

Посттромботичний синдром: симптоми

Парестезії;
свербіж;
дискомфорт у кінцівці;
відчуття розпирання, важкості, набряки;
хронічний біль;
судоми.

Симптоми можуть розвинутися протягом декількох тижнів або місяців після епізоду ТГВ або зберігатися з моменту гострої фази ТГВ. Вираженість симптомів та ознак, як правило, збільшуватиметься протягом доби. Симптоми можуть фіксуватися в різних поєднаннях, бути постійними або періодичними і зазвичай більш вираженими при стоянні або ходьбі та, як правило, зменшуються в стані спокою і при піднятті ноги.

Посттромботичний синдром: об’єктивні ознаки

Гіперпігментація шкіри;
телеангіектазії;
ущільнення шкіри;
гіперемія;
темний ціаноз при опущеній нозі;
біль при стисканні кінцівки;
набряки;
хронічний біль;
виразка шкіри.

Набряк фіксується у близько ²/₃ пацієнтів і часто супроводжується важкістю та дискомфортом у кінцівках, особливо після тривалого стояння чи ходьби. Вираженість зазвичай зменшується, якщо дати кінцівці відпочити або надати їй припіднятого положення.

Зміни шкіри, включаючи зміну кольору, телеангіектазії, екзему, варикозне розширення вен та ліподерматосклероз відзначаються у близько ¹/₃ хворих. Дерматологічні зміни зазвичай виявляються через 2–4 роки після гострого епізоду ТГВ.

Трофічні виразки розвиваються менш як у 5% пацієнтів.

Як діагностують посттромботичний синдром?

Додаткових діагностичних досліджень, як правило, не показано. Важлива оцінка клінічних симптомів та ознак, а також анамнез епізоду гострого ТГВ.

Може бути рекомендовано ультразвукове дослідження судин нижніх кінцівок та аналіз крові на рівень D-димеру.

Наразі вивчаються сироваткові біомаркери, включно з молекулою міжклітинної адгезії 1 (ICAM-1) та матриксними металопротеїназами 1 (ММП-1) та 8 (ММП-8) як потенційними предикторами розвитку посттромботичного синдрому.

Посттромботичний синдром: класифікація

Для класифікації ступеня тяжкості посттромботичного синдрому широко використовується шкала Вільялта (Villalta).

За допомогою цієї шкали оцінюють суб’єктивні клінічні симптоми (біль, судоми, відчуття важкості в кінцівці, парестезії та свербіж) та об’єктивні ознаки (набряк, ущільнення шкіри, гіперемія, гіперпігментація, венозний застій, біль при стисканні кінцівки та наявність венозної виразки). Кожен симптом або ознака залежно від наявності та вираженості оцінюється в межах 0–3 балів. Наявність венозної виразки або сумарна оцінка >5 балів підтверджує діагноз. Оцінка в межах 5–10 вказує на легкий ступінь, 10–14 — на середній, а ≥15 — на тяжку форму захворювання.

Посттромботичний синдром: лікування

Найважливішою частиною терапевтичної стратегії є немедикаментозні методи:

фізичні вправи;
підйом кінцівки;
уникнення тривалого перебування на спеці, що може збільшити вираженість симптомів важкості та набряку в ногах;
підтримка здорової маси тіла;
компресійна терапія.

Фізичні вправи покращують венозний кровотік, зменшуючи вираженість венозного застою та гіперкоагуляцію — ключові фактори розвитку тромбозу. Фізична активність сприяє зменшенню вираженості симптомів. Силові тренування зумовлюють збільшення м’язової сили та якості ходьби, а також зменшення розміру тромбу та прискорення його розчинення.

Компресійна терапія сприяє зменшенню вираженості симптомів та поліпшенню повсякденної функціональності. Компресійна терапія зменшує капілярний витік та набряк, підтримуючи функцію венозних клапанів та покращуючи мікроциркуляцію шкіри за допомогою м’язової компресії.

Залежно від вираженості симптомів та наявності набряку, шкірних аномалій або виразок можна використовувати різні методи компресії, включно з компресійними панчохами, короткими еластичними бинтами, багатошаровою компресією та пов’язками з цинковою пастою. Для пацієнтів із середньотяжким або тяжким посттравматичним синдромом, яким не допомагає носіння еластичних компресійних панчіх, як додатковий метод лікування може застосовуватися портативний пристрій переривчастої компресії.

Пацієнтам з високим тромботичним ризиком може бути рекомендоване встановлення фільтра нижньої порожнистої вени.

Фармакологічна терапія:

діосмін та рутозиди (зменшують вираженість капілярної фільтрації та мікросудинну проникність) сприяють зниженню ступеня тяжкості симптомів з боку нижніх кінцівок при посттравматичному синдромі;
дефібротид (зменшує вивільнення інгібітора активатора плазміногену-1 та підвищує вироблення простацикліну, простагландину E2 та тромбомодуліну) зумовлює розсмоктування та перешкоджає формуванню тромбів;
для лікування уражень шкіри застосовуються зволожувальні засоби та топічні кортикостероїди. Вони сприяють усуненню сухості шкіри, свербежу та екзематозним змінам. Вологі пов’язки зумовлюють загоєння ран;
гемореологічний препарат пентоксифілін застосовують у комплексній терапії венозних виразок;
розувастатин — сприяє зниженню рівня маркерів запалення;
антикоагулянти — варфарин, прямі оральні антикоагулянти (едоксабан, ривароксабан, апіксабан та ін.).

Втручання на судинах можуть бути потрібні при збереженні тяжких форм симптомів і наявності венозної обструкції або рефлюксу.

Так, можуть бути рекомендовані черезшкірна ангіопластика зі стентуванням або без нього, венозне шунтування та ендофлебектомія.

Своєчасне лікування гострого ТГВ має вирішальне значення для профілактики посттромботичних тромбоемболій.

Диференційна діагностика

Первинна венозна недостатність;
ліпедема;
лімфедема;
об’ємні новоутворення м’яких тканин;
посттравматичні зміни;
артеріальна аневризма;
кісти Бейкера.

Посттромботичний синдром: ускладнення

Зниження якості життя та продуктивності праці.
Венозні виразки.
Набряки.
Тромбоемболія легеневої артерії.

Посттромботичний синдром: профілактика

Регулярна ходьба та фізична активність.
Використання компресійного трикотажу при варикозному розширенні вен та після гострого ТГВ.
Дотримання антикоагулянтної терапії після гострого ТГВ.
Тромболізис гострого ТГВ.
Частий та регулярний контроль міжнародного нормалізованого відношення (МНО) для запобігання субтерапевтичному МНО у перші місяці після гострого ТГВ при терапії варфарином.