Поліомієліт

Содержание

Поліомієліт — це гостре інфекційне захворювання, яке викликає поліовірус. Цей вірус дуже заразний і передається від людини до людини переважно фекально-оральним шляхом. У більшості випадків характерний абортивний перебіг захворювання. Попадання вірусу до центральної нервової системи (ЦНС) може призвести до розвитку тяжких уражень, включно з паралічем кінцівок або діафрагми. Ефективного противірусного препарату від поліомієліту немає, тому профілактика має вирішальне значення.

На сьогодні захворювання переважно фіксують у країнах з низьким економічним розвитком та несприятливими санітарними умовами.

Постполіомієлітний синдром — це прогресуючий синдром м’язової слабкості, який може виникнути у осіб у пізнішому віці.

Етіологія: що викликає поліомієліт?

Поліовірус — вірус, що викликає гострий поліомієліт і постполіомієлітний синдром, є представником сімейства Picornaviridae і належить до роду Enterovirus C.

Існує 3 серотипи дикого поліовірусу: I, II та III типи. Дикий поліовірус I був основною причиною більшості випадків паралітичного поліомієліту у світі, доки вакцини не стали значно поширеними. Дикі типи ІІ та ІІІ вважаються викоріненими станом на 2015 р.

Вірус поліомієліту швидко гине при обробці формальдегідом, хлором, ультрафіолетовому опроміненні, стійкий до замерзання. За кімнатної температури вірус зберігає активність протягом декількох днів.

Захворювання частіше реєструють у дітей віком до 3 років. Водночас інфікованою може бути людина будь-якого віку. При цьому поліомієліт у дорослих відмічається вкрай рідко.

Єдиним джерелом інфекції при поліомієліті є людина.

Скільки видів поліомієліту існує?

Крім захворювання, спричиненого диким поліовірусом, зафіксовано випадки паралітичного поліомієліту через втрату атенуації вірусу в оральній поліовакцині (ОПВ). У такому разі патологія називається вакциноасоційованим паралітичним поліомієлітом (ВАПП). ВАПП трапляється дуже рідко. ВАПП пов’язаний із серотипом 3 і найчастіше діагностується у пацієнтів з імунодефіцитом.

Інший варіант пов’язаного з вакцинами поліомієліту викликаний мутаціями ослабленого вірусу в ОПВ, які можуть призвести до підвищення вірулентності та забезпечити природне вибіркове поширення в популяціях з низьким колективним імунітетом. Через цей ризик у всьому світі здійснено рух за підвищення частоти використання інактивованої вакцини проти поліомієліту (ІПВ) та видалення ослабленого вірусу поліомієліту II типу з формули ОПВ для створення двовалентної ОПВ (що містить лише І та ІІІ типи). Так, у США застосовується лише ІПВ, при цьому Центри з контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) рекомендують схему із 4 доз.

Щеплення від поліомієліту із застосуванням ОПВ, таким чином, пов’язане з ризиком розвитку ВАПП.

У 1-й половині ХХ ст. у близько 1 із 200 пацієнтів з поліомієлітом розвивався стійкий параліч.

Патофізіологія

Вірус поліомієліту в основному поширюється фекально-оральним шляхом, але можливе також орально-оральне поширення. Первинне інфікування може призвести до реплікації вірусу в ротоглоткових та шлунково-кишкових лімфатичних тканинах. Потім настає фаза дисемінації вірусу через кров та лімфатичну систему.

Максимальне виділення вірусу починається за 2–3 дні до розвитку симптомів і триває ще протягом тижня.

У 95% усіх випадків інфекції не є паралітичними, проявляючись як грипоподібне захворювання. У близько 5% усіх випадків може розвинутися чистий руховий параліч. Поширення вірусу в ЦНС погано вивчено. У низці випадків поширення вірусу в ЦНС не відбувається, або вірус елімінується протягом декількох днів. Якщо відбувається таке поширення, вірус може спричинити загибель нейронів передніх рогів, що призводить до рухових дефіцитів зі збереженою чутливістю.

Діагностика поліомієліту

Інкубаційний період становить 5–35 днів, у середньому — 7–12 днів.

У 75% усіх випадків захворювання протікає субклінічно.

Також можливе вірусоносійство.

У продромальний період можуть бути:

• головний біль;
• міалгія;
• невмотивована втома;
• нудота;
• скутість шиї;
• біль у горлі, гіперемія слизової оболонки ротоглотки (фарингіт);
• помірна гарячка;
• незначно виражений біль у животі;
• дисфункція кишечнику.

До 95% усіх поліовірусних інфекцій проявляються переліченими вище симптомами і залишаються непаралітичними. Одужання зазвичай відбувається протягом 3–7 діб.

Клінічна діагностика субклінічних форм складна.

У таких випадках можна запідозрити поліомієліт на основі епідеміологічних даних і потім лабораторного обстеження.

У 5% усіх випадків може розвиватися асептичний менінгіт — менінгеальна форма.

Поліомієліт: симптоми при менінгеальній формі

• виражений головний біль;
• нудота та блювання (повторні);
• менінгеальні ознаки;
• біль у кінцівках, шиї та спині;
• позитивні симптоми натягу;
• біль при пальпації вздовж нервових стволів.

Ознаки поліомієліту при паралітичній формі

При інфекціях, які прогресують у спинний мозок, тяжкі м’язові спазми з міалгіями зазвичай передують асиметричному млявому паралічу.

Під час огляду пацієнта виявляється чистий руховий дефіцит (чутливість не порушена). Якщо він комбінується з характерними симптомами в продромальний період, слід передбачати паралітичний поліомієліт.

Розвивається переважно параліч нижніх кінцівок.

У перебігу поліомієліту виділяють кілька стадій, таких як:

• гостра;
• стадія відновлення;
• стадія залишкового паралічу.

Гостра стадія характеризується такими симптомами, як пропасниця, скутість шиї, виражена м’язова слабкість, парапарез та вегетативна дисфункція. У тяжких випадках можлива квадриплегія, параліч дихальних м’язів та дихальна недостатність.

Характерна загальна слабкість, млявість, зниження апетиту. Можливі катаральні явища, дисфункція кишечнику.

У деяких випадках параліч розвивається вже в 1-шу годину хвороби. Найчастіше через кілька днів на тлі зниження підвищеної температури тіла та зменшення вираженості симптомів інтоксикації. Рухові порушення в цей період виходять на перший план.

Параліч при цьому розвивається швидко, характерна симетричність, відсутність порушень чутливості та функцій тазових органів. Водночас характерний больовий синдром — біль у кінцівках, спині, при пальпації вздовж нервових стволів, позитивні симптоми натягу.

В особливо тяжкій формі протікає поліомієліт із ураженням міжреберних м’язів та діафрагми, оскільки порушується дихання. У такому разі при огляді виявляється участь в акті дихання допоміжних м’язів, парадоксальні рухи грудної клітки, втягнення при вдиху в епігастральній ділянці.

При бульбарній формі фіксуються розлади ковтання, фонації, скупчення слизу у верхніх дихальних шляхах.

На стадії одужання чи відновлення гострі ознаки усуваються і починається відновлення паралізованих м’язів. Активні рухи з’являються спочатку в менш зачеплених м’язах, у найбільш глибоко уражених м’язах відновлення не відбувається.

Ця стадія може тривати до 2 років, а максимальне поліпшення стану зазвичай настає через 6 міс.

На останній стадії у пацієнта відмічається залишковий параліч, дисбаланс м’язової сили та порушення постави. Залишковий неврологічний дефіцит виявляють у 60% усіх хворих, які перенесли паралітичну форму поліомієліту.

Характерні м’язові атрофії, контрактури, остеопороз, деформації кісток кінцівок та хребта. Уражені кінцівки відстають у рості.

У 60% усіх пацієнтів фіксується певна форма залишкового дефіциту.

Чим більш тяжка гостра фаза захворювання, тим вища ймовірність залишкових дефіцитів та розвитку постполіомієлітного синдрому в майбутньому.

Постполіомієлітний синдром характеризується вперше виниклою або прогресуючою м’язовою слабкістю у хворого, якому раніше встановлено діагноз поліомієліту. При цьому м’язова слабкість може виникнути через десятиріччя після гострої інфекції. Інші симптоми включають міалгії, респіраторний дистрес, біль у суглобах, атрофію, дисфагію та загальну втому.

Лабораторні дослідження

Обстеження має містити серологічне дослідження крові, спинномозкової рідини, змивів з носоглотки, вірусних культур калу та полімеразну ланцюгову реакцію для виявлення поліовірусу або інших вірусів при диференційній діагностиці.

Забір матеріалу виділення вірусу слід проводити в перші дні розвитку патології.

Додаткові методи обстеження

Електроміограма.

Магнітно-резонансна томографія головного / спинного мозку.

Поліомієліт: лікування

На сьогодні не існує противірусних препаратів від поліомієліту.

Як лікувати поліомієліт?

Підтримувальна терапія є основою лікування. Низка авторів рекомендують застосовувати антихолінестеразні препарати (неостигмін), вітаміни групи В (В₁₂ та В₆). Рекомендуються знеболювальні лікарські засоби.

Глюкокортикостероїди (преднізолон) показані при розвитку ознак набряку головного мозку, вираженому больовому синдромі, колапсі.

З появою ознак дихальної недостатності рекомендується штучна вентиляція легень.

Важливу роль у лікуванні поліомієліту відіграє профілактика контрактур. Рекомендується лікувальна фізкультура, масаж. Також може бути показано накладання шин на нижні паралізовані кінцівки для зменшення вираженості болю, спазмів і профілактики розвитку деформацій.

У період залишкових явищ можуть бути рекомендовані ортези.

У відновлювальний період може бути рекомендована фізіотерапія.

Поліомієліт: хірургічне лікування

Усунення контрактур суглобів також є важливим етапом лікування. Хірургічні втручання спрямовані на відновлення балансу у м’язах навколо суглоба для запобігання деформаціям — проводиться ліквідація контрактур, пересадка м’язів. Хірургічне лікування спрямоване на те, щоб пацієнт почав ходити та щоб усунути фактори, що призведуть до розвитку деформації з віком.

Пріоритети лікування постполіомієлітного синдрому: індивідуальна фізіотерапія, акватерапія, тренування витривалості та усунення больового синдрому. Також при порушеннях ходи рекомендуються ортопедичні пристрої.

При невмотивованій втомі, пов’язаній з постполіомієлітним синдромом, показані трициклічні антидепресанти.

Поліомієліт: профілактика

Види вакцин від поліомієліту

Імунітет до поліомієліту досягається шляхом введення ІПВ або живої атенуйованої ОПВ (вакцини Себіна). У країнах з низьким економічним розвитком ОПВ, як і раніше, застосовують насамперед через вартість та простоту введення. Однак через збільшену можливість ВАПП при її застосуванні ІПВ є переважною в більшості схем вакцинації.

Коли проводиться перша вакцинація від поліомієліту?

В Україні рекомендується перша доза вакцини у дітей віком 2 міс.

Коли проводиться перша ревакцинація від поліомієліту?

Після першого щеплення проводяться ревакцинації: перша у дітей віком 4 міс, потім у віці 6 та 18 міс. Надалі проводяться ревакцинації у дітей віком 6 та 14 років.

Скільки разів проводять ревакцинацію від поліомієліту в інших країнах?

У низці інших країн рекомендуються 4 дози ІПВ: у дітей віком 2 та 4 міс, потім у віці 6–18 міс, а після — ревакцинація у віці 4–6 років. Така схема вакцинації забезпечує ефективність понад 95%.

Дорослим, які подорожують до регіонів із циркулюючими вірусами, рекомендується одноразова ревакцинація ІПВ.

Диференційна діагностика

Млявий параліч може відмічатися при:

• ентеровірусної інфекції, викликаній ентеровірусами A71 та D68;
• вірусі Коксакі A.

Також подібні симптоми можуть розвиватися при інфекціях, викликаних вірусами Західного Нілу, вітряної віспи, японського енцефаліту та сказу.

Також слід диференціювати поліомієліт з:

• синдромом Гієна — Барре;
• інфарктом спинного мозку;
• набутими аксональними нейропатіями;
• міастенією гравіс;
• міастенічним синдромом Ламберта — Ітона;
• рабдоміолізом.

Менінгеальну форму слід диференціювати з іншими етіологіями менінгіту:

• вірусним менінгітом (паротитним, ентеровірусним);
• туберкульозним менінгітом.

Бульбарну форму слід диференціювати зі стовбуровим енцефалітом.

Чим небезпечний поліомієліт?

Можливі ускладнення захворювання

• Параліч із ураженням бульбарної системи;
• респіраторний та серцево-судинний колапс;
• постполіомієлітний синдром;
• затримка розвитку;
• дихальна недостатність;
• контактури;
• переломи.