Визначення

Остеопенія — це клінічний стан, що характеризується зниженням мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) порівняно з нормальними показниками, проте недостатнім для встановлення діагнозу остеопорозу. Оцінка МЩКТ проводиться методом двоенергетичної рентгенівської абсорбціометрії (ДРА) кісток.

Остеопенія, згідно з визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), являє собою t-критерій в діапазоні від −1 до −2,5, тоді як показники <−2,5 є діагностичними для остеопорозу. Зниження МЩКТ відображає фонове порушення мікроархітектури кісткової тканини та остеопенію, а остеопороз вважається кількісним, а не якісним порушенням мінералізації кісток.

Наразі остеопенію діагностували у 34 млн американців. Очікується, що захворюваність експоненційно зростатиме в міру старіння населення з кожним наступним десятиліттям.

У жінок загальна поширеність остеопенії у 4 рази вища, ніж у чоловіків. Однак у останніх найчастіше виявляються вторинні причини зниження кісткової маси. Остеопенія та остеопороз можуть розвинутися у будь-якому віці. У США 54% жінок у період постменопаузи діагностують остеопенію, а ще 30% жінок вважаються хворими на остеопороз. До віку 80 років ця тенденція передбачувано зміщується на користь остеопорозу, оскільки у 27% жінок виявлено остеопенію, а у 70% — остеопороз.

В Азії зареєстровано найнижчі середні показники t-критерію по регіонах світу. В Австралії захворюваність на остеопенію становить 42% чоловіків і 51% жінок. У 2005 р. в Індії загальна захворюваність серед населення становила 52%. За кількістю низькотравматичних переломів лідирує Європа, за якою слідують країни Західно-Тихоокеанського регіону, Південно-Східної Азії та Америки.

Низькотравматичні переломи значно знижують якість життя пацієнтів. Щорічно у всьому світі відбувається 9 млн переломів, спричинених крихкістю кісток (Varacallo M.A. et al., 2023).

Причини остеопенії

До віку 17 років у дівчат та до 21 року у юнаків формується близько 95% дорослої кісткової маси, а остаточне досягнення піку кісткової маси, як правило, припадає на вік 30 років.

Недосягнення пікових показників кісткової маси у молодому віці призводить до раннього розвитку остеопенії та остеопорозу, а також підвищує ризик низькоенергетичних переломів. Після віку 30 років відзначається прогресивне фізіологічне зменшення кісткової маси.

Близько 80% варіабельності пікових показників кісткової маси визначається генетичними факторами, проте значний вплив мають модифікувальні фактори: рівень фізичної активності, нутритивний баланс (достатня кількість кальцію і вітаміну D), маса тіла та особливості гормонального статусу.

Поступове фізіологічне зменшення кісткової маси, що відбувається у дорослому віці, є причиною первинних форм остеопенії. Побічні причини прискорюють цей процес, наприклад, зловживання алкоголем, куріння, малорухливий спосіб життя, дефіцит маси тіла (індекс маси тіла (ІМТ) <18,5 кг/м²). Також встановленими факторами ризику є приналежність до європеоїдної або монголоїдної раси.

Захворювання та прийом деяких лікарських засобів також вважаються вторинними причинами розвитку остеопенії. До таких хвороб належать:

До лікарських засобів, що зумовлюють розвиток остеопенії, належать тривалий прийом глюкокортикостероїдів, вальпроєвої кислоти, інгібіторів протонної помпи, протиепілептичних та хімієтерапевтичних препаратів.

Патофізіологія остеопенії

Остеопенія розвивається як наслідок дисбалансу між активністю остеокластів та остеобластів, що призводить до прогресуючого кількісного зменшення кісткової маси. Пік збільшення кісткової маси припадає на вік 30 років. Після досягнення віку 30 років інтенсивність кісткової резорбції поступово починає перевищувати швидкість кісткоутворення, оскільки процеси динамічного ремоделювання кісткової тканини продовжуються протягом усього подальшого життя (Varacallo M.A. et al., 2023).

Симптоми остеопенії

При остеопенії зазвичай немає симптомів, оскільки зниження густини кісткової тканини не викликає болю.

При діагностиці остеопенії та остеопорозу важливо зібрати докладний анамнез. Слід розпитати пацієнта про наявність попередніх переломів, особливо тих, що виникли при низькоенергетичних травмах (наприклад падіння з висоти власного росту), а також про переломи, що відбулися у віці старше 40 років (Varacallo M.A. et al., 2023).

Діагностика остеопенії

Згідно з результатами дослідження, після першого перелому ризик повторного найбільш високий протягом перших 1–2 років. Близько 50% всіх наступних переломів відбуваються протягом 3–5 років після первинного перелому. Тому пацієнтам з переломами, пов’язаними з крихкістю кісток, необхідні:

визначення рівня МЩКТ за допомогою ДРA та розрахунку індексу за допомогою Інструменту оцінки ризику переломів (Fracture Risk Assessment Tool — FRAX);
особлива увага приділяється переломам хребців, оскільки вони часто не діагностуються спочатку через безсимптомний перебіг. Однак 85% таких переломів вже свідчать про значне зниження щільності кісткової тканини, що діагностичне для остеопорозу.

Для пацієнтів віком молодше 50 років з підвищеним ризиком переломів, пов’язаних із крихкістю кісток, рекомендується пройти ДРA-сканування, якщо воно не було проведено раніше.

У здорових осіб без факторів ризику також рекомендується скринінг на остеопенію за допомогою ДРА, а саме жінкам, що наближаються до періоду менопаузи (або не пізніше 65 років), а також чоловікам у віці старше 70 років.

Жінкам із нормальними результатами ДРА не показано повторне сканування, оскільки дослідження свідчать, що в більшості жінок із нормальними показниками остеопороз не прогресує.

При ДРА застосовується 1 рентгенівський промінь для кількісної оцінки кальцифікованої тканини в різних анатомічних зонах, включно з поперековим відділом хребта (L2-L4), тазостегновим суглобом (шийкою стегна, вертлюжними та міжвертальними зонами) та зап’ястям. Результати дослідження виражаються у вигляді t- та z-критеріїв:

t-критерій — вимірюється у стандартних відхиленнях та відображає різницю між виміряним МЩКТ пацієнта та середнім показником МЩКТ у здорових осіб молодого віку (зазвичай 30-річних жінок). Нормальний показник МЩКТ знаходиться в межах 1 стандартного відхилення від середнього показника для молодої дорослої людини. Відповідно до рекомендацій ВООЗ, t-критерій від −1 до −2,5 вказує на остеопенію, а показники <−2,5 — на остеопороз;
z-критерій — також вимірюється у стандартних відхиленнях, але для порівняння використовується група здорових осіб того ж віку. Він особливо важливий в оцінці молодих пацієнтів, у яких підозрюється вторинний остеопороз. Якщо z-критерій <−1,5, це може вказувати на необхідність додаткового обстеження, щоб уникнути вторинних причин остеопорозу.

Лабораторні методи дослідження остеопенії

Для оцінки стану кісткової тканини також виконуються стандартні лабораторні дослідження, зокрема:

рівень кальцію, фосфору, альбуміну, лужної фосфатази у плазмі крові;
креатиніну — у плазмі крові та сечі;
25-гідроксивітамін D;
тиреотропний гормон (ТТГ) та вільний Т4;
інтактний паратиреоїдний гормон (ПТГ).

Чоловікам слід перевіряти рівень вільного тестостерону у плазмі крові для виключення гіпогонадизму.

У випадках коли передбачається вторинний остеопороз, необхідно визначити маркери кісткової резорбції в плазмі крові або сечі. До них належать:

дезоксипіридинолін (поперечні зв’язки колагену І типу);
N-телопептид колагену I типу (NTx);
C-телопептид колагену типу I (CTx).

Шкала FRAX для оцінки ризику переломів

Відповідно до рекомендацій ВООЗ, був розроблений інструмент для оцінки 10-річного ризику переломів — шкала FRAX, яка передбачає ризик перелому шийки стегна або іншого остеопоротичного перелому (включно з переломами хребта, зап’ястя, передпліччя або плечової кістки). Ця шкала враховує 12 факторів ризику, серед яких:

вік та стать;
наявність переломів в анамнезі;
низький ІМТ;
прийом пероральних стероїдів;
наявність вторинного остеопорозу;
перелом шийки стегна у батьків;
статус куріння та вживання алкоголю.

При використанні шкали FRAX можна враховувати дані про МЩКТ, отримані під час попереднього ДРА-сканування, забезпечуючи більш точну картину ризику переломів (Varacallo M.A. et al., 2023).

Диференційна діагностика остеопенії

Диференційну діагностику остеопенії слід проводити з:

гомоцистинурією — спадковим порушенням метаболізму амінокислот, що призводить до зниження щільності кісткової тканини;
гіперпаратиреозом — підвищенням рівнів ПТГ в плазмі крові, яке викликає зменшення кісткової маси;
мастоцитозом — хворобою, при якій відзначається надмірна активація мастоцитів, що може викликати порушення щільності кісток;
множинною мієломою — рак крові, який може пошкоджувати кістки і знижувати їхню щільність;
хворобою Педжета — хронічним захворюванням кісток, що супроводжується аномальними процесами ремоделювання кісткової тканини;
цингою — дефіцитом вітаміну C, який впливає на здоров’я кісток та сполучних тканин;
серповидноклітинною анемією — спадковою патологією, що призводить до деформації та руйнування кісток (Varacallo M.A. et al., 2023).

Лікування остеопенії

Фармакологічне лікування зазвичай призначають лише пацієнтам з підвищеним ризиком переломів, визначеним із використанням шкали FRAX, яка оцінює 10-річний ризик переломів шийки стегна чи інших остеопоротичних переломів.

Фармакотерапія остеопенії:

антирезорбтивні препарати — бісфосфонати (азотовмісні та неазотисті). Наприклад, алендронат — знижує частоту переломів стегна, хребта і зап’ястя на 50%, ризедронат — знижує частоту переломів хребта та інших кісток на 40% протягом 3 років, золедронова кислота (внутрішньовенно) — знижує частоту переломів хребта на 70%;
анаболічні засоби. Наприклад, терипаратид — рекомбінантна форма ПТГ, що стимулює остеобласти до формування кісткової тканини. Він схвалений Управлінням контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів (Food and Drug Administration — FDA) США для лікування остеопорозу у чоловіків і жінок. Інгібітори RANKL, деносумаб — моноклональне антитіло, що пригнічує активацію остеокластів;
інші препарати — естроген-прогестинова замісна гормональна терапія; селективні модулятори естрогенових рецепторів (наприклад ралоксифен).

Тривалість лікування залежить від призначених препаратів.

Особливу увагу слід приділити ризикам при тривалому застосуванні бісфосфонатів — більше ніж 3–5 років. Пацієнти повинні бути поінформовані про можливі побічні ефекти, такі як атипові переломи стегна та остеонекроз щелепи.

Остеонекроз щелепи фіксують відносно рідко і найчастіше він пов’язаний із внутрішньовенним введенням бісфосфонатів. У такому разі необхідно припинити застосування препарату, що дає змогу знизити ризик прогресування захворювання.

Нетипові міжвертальні переломи стегнової кістки реєструють рідко, але вони можуть призводити до серйозних супутніх ускладнень. У зв’язку з цим лікарі рекомендують утримуватися від тривалого безперервного застосування бісфосфонатів протягом понад 3–5 років, а також виявляти особливу обережність у випадках, коли пацієнти скаржаться на навіть незначний дискомфорт у стегні під час лікування (Varacallo M.A. et al., 2023).

Профілактика остеопенії

В якості профілактики остеопенії рекомендовано зміну способу життя:

відмова від алкоголю та куріння. Хронічне вживання алкоголю є значним чинником ризику зниження МЩКТ. Лікарі повинні наполегливо рекомендувати пацієнтам відмову від куріння та алкоголю, а також заохочувати фізичну активність;
фізична активність. Регулярні заняття фізичною активністю, особливо силові тренування можуть, значно покращити стан кісткової тканини. Йога та тайцзи сприяють поліпшенню рівноваги та рухливості, а також знижують рівень стресу;
рекомендації щодо харчування — важливо стежити за споживанням кальцію і вітаміну D. Згідно з рекомендаціями Національного фонду остеопорозу (National Osteoporosis Foundation — NOF), рекомендовано щоденне споживання кальцію в межах 1200–1500 мг і вітаміну D — 800–1000 МО для дорослих;
профілактика падінь. Падіння, особливо в домашніх умовах, становлять >90% випадків переломів шийки стегна та всіх переломів дистального відділу променевої кістки. Програми фізичних вправ та фізіотерапевтичні втручання можуть знизити частоту падінь та наступних переломів, особливо в осіб похилого віку.

Прогноз остеопенії

Прогноз остеопенії значною мірою залежить від ранньої діагностики та дотримання рекомендацій щодо способу життя та лікування. При відповідному контролі та профілактиці більшість людей можуть уникнути прогресування захворювання та знизити ризик переломів. Летальний результат переломів шийки стегна протягом 1 року перевищує 20% (Varacallo M.A. et al., 2023).