Що таке нічний енурез?

Нічний енурез — це мимовільне виділення сечі під час сну, яке відбувається не рідше 2 р/тиж у дітей віком старше 5 років протягом не менше 3 міс. Це найпоширеніша урологічна скарга у пацієнтів дитячого віку.

Нетримання сечі під час сну у дітей віком до 2,5 років — це нормальне явище. У старшому віці виробляються центральні механізми контролю сечовипускання. Нетримання сечі у дітей віком від 5 років можливе при відставанні загального розвитку, наявності спадкової схильності.

Первинний енурез — це той, що розвивається у дитини, у якої не відмічався період нічного мимовільного сечовипускання протягом не менше 6 міс.

Вторинний енурез — це той, який починається після періоду нічної сухості протягом не менше 6 міс. Крім того, енурез класифікується як моносимптомний чи немоносимптомний. При немоносимптомному нічному енурезі фіксується також денне нетримання сечі або інші симптоми нижніх сечовивідних шляхів, наприклад, імперативні позиви до сечовипускання.

Епізоди енурезу вважаються частими, якщо вони трапляються 4 або більше разів на тиждень.

Нічний енурез, нічне нетримання сечі — це не доброякісний розлад.

Нічний енурез пов’язаний із ризиком фізичного та емоційного насильства щодо дитини.

Чому розвивається нічний енурез?

Енурез вважається багатофакторним захворюванням із сильним впливом генетичного компонента, на яке можуть впливати супутні захворювання та незрілість механізмів контролю сечового міхура центральної нервової системи.

На сьогодні конкретних генів, пов’язаних з нічним енурезом, не ідентифіковано. Водночас, за оцінками дослідників, успадкування цього стану відбувається за аутосомно-домінантним типом з пенетрантністю на рівні 90%.

Ризик розвитку нічного енурезу у дитини становить близько 44% при тому, що патологія фіксувалася в одного з батьків, і 77% — у дітей із двома хворими батьками.

Причини найбільш тяжких форм нічного енурезу — це 2 групи аномалій:

• вроджені вади розвитку органів сечової системи (епіспадія, екстрофія, нориці, урогенітальний синус, позаміхурова ектопія сечоводу);
• неврологічна патологія (вроджені вади розвитку, травми, органічні та дегенеративні ураження нервової системи, пухлини спинного мозку).

Сьогодні психологічні чи психіатричні чинники вважаються наслідком енурезу чи супутньої патології, а не причиною його розвитку.

Нічний енурез може бути пов’язаний з наявністю супутніх захворювань, зокрема такими, як:

• запор.
• Обструкція уретри.
• Ектопічний сечовід.
• Цистит.
• Нецукровий діабет.
• Порушення пробудження уві сні.
• Мінімальний об’єм сечового міхура.
• Гіперактивний сечовий міхур.

Нічний енурез фіксується у близько 15% усіх 7-річних дітей, 10% — 10-річних дітей, 2% — підлітків та 0,5–1% — дорослих. Енурез частіше виявляється у хлопчиків, ніж у дівчаток, у співвідношенні 3:1. Водночас у дорослому віці нічний енурез у чоловіків та жінок діагностують з майже однаковою частотою.

Крім того, у 20–30% усіх пацієнтів з енурезом також відмічається щонайменше 1 психологічний, поведінковий чи психіатричний розлад, що у 2 рази більше, ніж у населення загалом.

До супутніх психологічних, поведінкових та психіатричних розладів належать:

• синдром дефіциту уваги та гіперактивності (що може також бути пов’язане з порушенням сну):
• розлади аутистичного спектра;
• опозиційно-викликаючий розлад;
• розлади настрою, депресивні розлади.

Розвиток вторинного енурезу найчастіше пов’язують із значними стресовими подіями у житті дитини.

Крім того, існує зв’язок між порушенням дихання уві сні та енурезом.

У пацієнтів з енурезом відмічаються підвищені рівні передсердного натрійуретичного пептиду, що призводить до інгібування шляху ренін-ангіотензин-альдостерону та підвищення діурезу.

Також можлива стимуляція сечового міхура внаслідок підвищеного зусилля дихання для компенсації обструкції дихальних шляхів. У цієї категорії хворих енурез, як правило, виліковується або частота подій різко знижується після тонзилектомії та аденоїдектомії.

Ризик розвитку енурезу також значно підвищений у осіб із серповидноклітинною анемією.

Патофізіологія

За оцінкою експертів, у розвитку енурезу відіграють роль кілька патофізіологічних механізмів, причому внесок кожного з них індивідуальний у кожного конкретного пацієнта. Відповідно, чутливість хворих до лікування також є індивідуальною.

Основними патофізіологічними механізмами є нічна поліурія, дисфункція сечового міхура та підвищені пороги збудження. Нічна поліурія може бути пов’язана з дефіцитом вазопресину або порушенням циркадного ритму синтезу цього гормону, унаслідок чого відбувається збільшення вироблення сечі вночі і, відповідно, мимовільне сечовипускання уві сні.

Дисфункція сечового міхура найчастіше фіксується у пацієнтів, у яких також відмічається добове нетримання сечі. Дисфункція сечового міхура може виявлятися у вигляді зниженої функціональної ємності сечового міхура або аномальної уродинаміки.

Аномальна уродинаміка також характерна при нічній гіперактивності детрузора, яка може бути пов’язана із запором, ймовірно, через деформацію сечового міхура через повну пряму кишку.

Порушення сну внаслідок обструкції дихальних шляхів або скороченого сечового міхура може призвести до високих порогів збудження.

Також можливу роль відіграє затримка дозрівання фізіологічного регулювання процесів сечовипускання. У дітей з нічним енурезом найчастіше виявляються супутні рухова незграбність, перцептивна дисфункція та мовні порушення.

У близько 15% усіх дітей з нічним нетриманням сечі також може діагностуватися енкопрез. Поєднання нетримання сечі та калу у дітей називається синдромом елімінаційної дисфункції.

Діагностика нічного енурезу

Епізоди нічного енурезу не пов’язані з певною фазою сну.

Детальний анамнез та докладне фізикальне обстеження є ключем до діагностики цього стану.

Важливо встановити, чи енурез є первинним або вторинним, його характер (кількість епізодів за 1 ніч і кількість ночей на тиждень), а також факт споживання напоїв з кофеїном у другій половині доби.

Також важливо встановити наявність нічної поліурії (виявленої шляхом опитування батьків, чи пов’язані епізоди енурезу з великою кількістю сечі), полідипсії, дизурії, імперативних позивів, частоти епізодів енурезу, денного нетримання сечі, аномального потоку сечі та запору.

У дитини, яка має множинні епізоди сечовипускання з різною кількістю сечі протягом ночі, можна припустити наявність компонента гіперактивного сечового міхура або сечового міхура з малим об’ємом.

Також важливо зібрати сімейний анамнез енурезу.

Слід уточнити анамнез перенесених інфекцій сечовивідних шляхів, порушення сну, хропіння або діагноз порушення дихання уві сні, історію розвитку у дитячому віці, а також те, які пацієнт приймає лікарські засоби (застосування деяких препаратів може бути пов’язане із вторинним енурезом).

Дітям показаний огляд оториноларинголога — для виявлення збільшення мигдаликів, аденоїдних вегетацій. Слід розпитати батьків, чи хропе дитина, чи фіксуються епізоди нічного апное.

Пацієнтам слід пройти скринінг щодо психологічних чи поведінкових порушень, зокрема дефіциту уваги та гіперактивності, вад мовлення, а також порушень здатності до навчання.

Немоносимптомний нічний енурез у дітей та дорослих: симптоми

• нічне мимовільне сечовипускання;
• імперативні позиви до сечовипускання;
• підвищена (більш ніж 8 р/добу) частота сечовипускань;
• нетримання сечі під час неспання;
• затримка початку сечовипускання;
• постмікційний дриблінг (підтікання сечі після сечовипускання);
• біль унизу живота, у ділянці уретри;
• необхідність додаткового зусилля на початку сечовипускання;
• млявий, уривчастий струмінь сечі.

При фізичному огляді можуть бути виявлені переповнений сечовий міхур, повна, болісна пряма кишка при запорі, аномалії будови статевого члена та уретри у хлопчиків і лабіальні спайки або уретральні аномалії у дівчаток, аномальний м’язовий тонус, чутливість або глибокі сухожильні рефлекси, а також зміни шкіри, що вказують на прихований спинальний дизрафізм (пучок волосся або крижові ямочки).

Рекомендовані аналізи при нічному енурезі

• Загальний аналіз сечі.
• Бактеріологічне дослідження сечі.

Додаткові методи обстеження

• Ультразвукове дослідження нирок та сечового міхура, включно з вимірюванням залишкового об’єму після спорожнення при немоносимптомному нічному енурезі.
• Вимірювання швидкості потоку сечі, уродинамічні дослідження (для виявлення порушення функції детрузора) та аноректальна манометрія.
• Магнітно-резонансна томографія хребта за підозри на наявність аномалій крижового відділу.

Лікування нічного енурезу у дітей та дорослих

Терапія підбирається індивідуально з урахуванням основної причини розвитку енурезу та супутніх розладів у пацієнта.

До якого віку нічний енурез не можна лікувати? Рекомендується ранній початок терапії — не пізніше віку 6 років.

Важливо враховувати, що мотивація дитини та її сім’ї є значним чинником ефективності лікування.

При виявленні органічної урологічної чи неврологічної патології передусім показана їх терапія.

За наявності запору слід передусім лікувати це захворювання.

Також необхідно скоригувати будь-які супутні поведінкові чи психологічні хвороби, оскільки їх наявність негативно впливає на дотримання режиму терапії та її ефективність.

Слід забезпечити хворому спокійну, сприятливу психологічну обстановку у сім’ї. Нічний енурез у підлітка може призвести до зниження самооцінки, розвитку тривожності, депресивного розладу, які потребують корекції.

Як боротися немедикаментозними методами?

Початковий підхід передбачає модифікацію способу життя.

Рекомендується:

• обмеження прийому рідини за 2 год до сну;
• обмеження вживання молочних продуктів за 4 год (щоб уникнути осмотичного діурезу);
• обов’язкове випорожнення сечового міхура перед сном;
• також слід привчити дитину їсти не пізніше ніж за 1,5–2 год до сну;
• слід привчити дитину відвідувати туалет відразу після пробудження, потім кожні 2–3 год, перед виходом з дому;
• важливо уникати фізичних та емоційних навантажень перед сном;
• слід встановити режим дня з відповідною віку тривалістю сну, уникати перевтоми.

Обмеження рідини не повинні бути жорсткими, особливо у маленьких дітей, оскільки у них легко розвивається зневоднення. Кількість рідини слід збільшувати у спеку, при підвищеній фізичній активності дитини, діареї, гарячці.

Нічний будильник при енурезі

Одним із найефективніших терапевтичних методів є система будильника (аларм-терапія). За оцінками експертів, за дотримання аларм-терапії у ²/₃ дітей фіксується вилікування. Ефективність лікування максимальна за позитивної мотивації дитини. Терапія за допомогою системи будильника є тривалою (3–4 міс) і необхідне суворе щоденне її виконання для досягнення результатів, вона забезпечує набагато нижчий рівень розвитку рецидивів після припинення, ніж фармакологічні варіанти. Якщо при лікуванні протягом 3 міс ефект не досягається, терапію слід припинити. Водночас після отримання позитивного ефекту слід продовжити аларм-терапію протягом 3 міс для попередження рецидивів.

Вважається, що цей метод лікування працює через умовний рефлекс. Будильник не впливає на об’єм нічного діурезу.

Пристрій подає сигнал при підвищенні вологості нижньої білизни (не слід одягати підгузник!). У повному пробудженні немає потреби. Більшість дітей не прокидаються при сигналі, але припиняють сечовипускання. При цьому за сигналом пристрою дитину слід провести до туалету.

Цей метод лікування найбільш ефективний при моносимптоматичному енурезі та у дітей старшого віку, які мотивовані на досягнення сухості. Терапія вважається успішною, якщо у пацієнта відсутні епізоди енурезу протягом 1 міс.

Аларм-терапія ефективніша у дітей старшого віку.

Що приймати в разі нічного енурезу?

Фармакологічну терапію проводять у разі відсутності покращення стану при модифікації способу життя та використанні системи будильника.

Як терапію першої лінії при нічному енурезі застосовують десмопресин у формі таблеток. Десмопресин — це синтетичний аналог антидіуретичного гормону. Препарат найбільш ефективний за наявності нічної поліурії, оскільки зменшує вироблення сечі. У осіб із супутньою дисфункцією сечового міхура або денним нетриманням десмопресин зазвичай неефективний або фіксується часткова відповідь на лікування.

При припиненні застосування десмопресину відмічається підвищений ризик розвитку рецидивів енурезу.

Також може бути рекомендована комбінація системи будильника та десмопресину.

Десмопресин приймають за 30 хв до сну в початковій дозі 0,2 мг, яку можна титрувати через 14 днів за відсутності ефекту до максимальної дози 0,6 мг.

Тривалість лікування становить 6 міс.

Для профілактики розвитку гіпонатріємії на тлі прийому десмопресину слід обмежити прийом рідини до 250 мл за 1 год до прийому препарату та не вживати рідину протягом 8 год після його прийому.

Інтраназальна форма десмопресину не рекомендується для терапії енурезу через більш високий ризик розвитку побічних ефектів.

Лікування десмопресином слід тимчасово припиняти в періоди, коли у хворого є підвищений ризик порушень електролітного балансу, наприклад, при гарячці, діареї або за інтенсивних фізичних навантажень.

Антихолінергічні препарати (оксибутинін) рекомендуються як додаткова терапія для пацієнтів, у яких неефективний десмопресин. Вони більш ефективні в осіб з немоносимптомним енурезом, гіперактивним сечовим міхуром або малою ємністю сечового міхура. До можливих побічних ефектів належать сухість у роті та очах, запор, припливи, седація та порушення когнітивних функцій.

У осіб похилого віку, які мають неефективну попередню терапію, можна застосовувати трициклічний антидепресант іміпрамін.

Диференційна діагностика

• Дисфункція сечового міхура внаслідок інфекційних захворювань сечовивідних шляхів (наприклад при циститі).
• Дисфункція сечового міхура через неврологічні стани.
• Нетримання сечі внаслідок анатомічних аномалій.
• Поліурія, вторинна відносно цукрового та нецукрового діабету, надмірного споживання рідини.
• Поліурія при застосуванні діуретиків.