Одеса
Нозологічний довідник лікаря

Нетримання калу

Що таке нетримання калу?

Нетримання калу — це мимовільне проходження калу через задній прохід чи нездатність контролювати випорожнення кишечнику.

Іншими словами, це нездатність контролювати дефекацію, що призводить до мимовільного виділення газів або калу. Тяжкість цього стану може варіювати від мимовільного відходження газів до повного випорожнення кишечнику.

Залежно від ступеня тяжкості захворювання воно істотно впливає на якість життя пацієнта. У осіб з нетриманням калу фіксується ненавмисне виділення рідкого або твердого випорожнення. Розвиток нетримання калу може обумовлювати безліч факторів, включаючи ушкодження м’язів або нервів, розлади травлення та іншу супутню патологію. Так, наприклад, нетримання калу при цукровому діабеті відзначається у близько 20% пацієнтів із цією хворобою. При істинному анальному нетриманні фіксується втрата контролю за анальним сфінктером, що призводить до несвоєчасного випорожнення кишечнику. З іншого боку, нетримання калу може розвиватися внаслідок значного розміру шкірних папілом, недостатньої гігієни, геморою, випадіння прямої кишки та анальної нориці. До інших поширених причин належать застосування проносних препаратів, запальні захворювання кишечнику та паразитарні інфекції.

Причини нетримання калу

Ризик розвитку нетримання калу підвищується із віком. Також нетримання калу у жінок фіксується частіше, ніж у чоловіків.

Нетримання калу пов’язане з депресією, тобто може як розвиватися на фоні цього захворювання, так і ставати його причиною.

У чому причина нетримання калу?

Анатомічні структури, що контролюють акт дефекації.

Пряма кишка: резервуар для калових мас здатний вміщувати до 300 мл без підвищення тиску. При перевищенні цієї межі виникає позив до дефекації. Пряма кишка з’єднана з анусом — порожнистою м’язовою трубкою довжиною 3–4 см, розташованою під кутом 90° до прямої кишки в стані спокою. Під час дефекації цей кут стає тупим, близько 110–130°, що забезпечує проходження калу.

Внутрішній анальний сфінктер: іннервований ентеральною нервовою системою цей сфінктер відповідає за 80–85% тонусу анального каналу в стані спокою. Аноректальний інгібіторний рефлекс дозволяє внутрішньому сфінктеру розслабитися, що дає можливість анальним сенсорним рецепторам сприйняти вміст прямої кишки та відрізняти рідке або тверде випорожнення від газів.

Зовнішній анальний сфінктер: іннервований статевим нервом, цей сфінктер скорочується і підтримує утримання сечі при раптовому підвищенні внутрішньочеревного тиску, наприклад, при кашлі або підніманні тяжких речей.

Лобково-прямокишковий м’яз: цей м’яз утворює петлю навколо аноректального переходу і підтримує аноректальний кут, який служить анатомічним бар’єром для виходу калу.

Надходження калових мас у пряму кишку спричиняє її розтягнення. Парасимпатичні нерви (S2–S4) відповідають за передачу відчуття розтягування прямої кишки та реалізацію ректоанального скорочувального рефлексу. Слизова оболонка прямої кишки багата на нервові закінчення, які можуть визначати, рідкі чи тверді ці маси.

Для запобігання мимовільній дефекації необхідні:

  • збережена функція нервово-м’язової системи;
  • збереження позивів до дефекації;
  • здатність рецепторів прямої кишки розрізняти рідкий / твердий стул та гази;
  • свідоме бажання людини утримуватися від дефекації.

Будь-яка патологія, що порушує ці процеси, наприклад травма, інсульт, вагінальні пологи або параліч, може призвести до нетримання калу. Аномальне випорожнення кишечнику та зниження аноректальної чутливості призводять до нетримання калу.

Діагностика нетримання калу

Нетримання калу: симптоми

Прояви нетримання калу залежать від типу розладу

  • Пасивне нетримання: пасивне випорожнення кишечнику без усвідомлення процесу; характерне для неврологічних захворювань, порушення аноректальних рефлексів чи дисфункції сфінктера.
  • Ургентне нетримання: неможливість утримати кал, незважаючи на активні спроби, із збереженою чутливістю. Розвивається при дисфункції сфінктера чи нездатності прямої кишки утримувати кал.
  • Підтікання калу: небажане підтікання калу, часто після дефекації при нормальному утриманні.

Скарги пацієнта при нетриманні калу можуть бути як на власне нетримання, так і супутню діарею, метеоризм (при захворюваннях кишечнику), рухові та чутливі порушення (при розсіяному склерозі, інсульті) і т.д.

Як визначити причину нетримання калу?

Для виявлення причини нетримання калу важливим є детальний збір анамнезу. Так, слід уточнити:

  • характер нетримання калу (гази, консистенція випорожнень), наявність імперативних позивів в анамнезі;
  • коли відбувається нетримання, раптово чи поступово;
  • як довго зберігається нетримання;
  • анамнез запорів;
  • прийом лікарських засобів, які можуть спричиняти запори або діарею;
  • медичний анамнез (наявність таких захворювань, як синдром подразненого кишечнику, цукровий діабет, захворювання щитоподібної залози, хребта, неврологічні хвороби, нетримання сечі);
  • акушерський анамнез у жінок (використання щипців у процесі пологів, розриви промежини, кількість пологів);
  • вплив нетримання калу на якість життя;
  • наприклад, при цукровому діабеті нетримання калу зазвичай розвивається поступово. Навпаки, при інсульті, анальному оперативному втручанні чи травматичних пологах пацієнт зазвичай пов’язує раптовий розвиток нетримання калу з перенесеною подією. Нетримання калу при запальних захворюваннях кишечнику, синдромі подразненого кишечнику зазвичай пов’язане з діареєю, метеоризмом, болем у животі.

Фізичне обстеження

Для оцінки неврологічних захворювань потрібно провести детальне неврологічне обстеження.

Детальне ректальне дослідження відіграє ключову роль в оцінці нетримання калу.

Огляд включає оцінку наявності гемороїдальних вузлів, калових мас, рубців чи екскоріацій шкіри; також необхідно оцінити наявність пролапсу та надмірного опущення промежини (>3 см). Іноді причину нетримання калу вдається виявити вже при зовнішньому огляді. Так, при випадінні прямої кишки нетримання калу тією чи іншою мірою виявляється у всіх хворих.

Оцінка анального рефлексу проводиться шляхом обережного погладжування періанальної шкіри ватяною кулькою, що викликає різке скорочення зовнішнього анального сфінктера. Відсутність цього рефлексу свідчить про порушення спинномозкової дуги і притаманно для неврологічних захворювань.

Пальцеве ректальне дослідження: оцінюється тонус прямої кишки у стані спокою, потім пацієнта слід попросити напружитись, під час чого можна оцінити функцію лобково-прямокишкового м’яза (що випрямляє аноректальний кут), а також м’язів тазового дна. Також оцінюється здатність пацієнта напружувати анальний сфінктер.

Додаткові методи обстеження

  • Копрограма.
  • Обстеження на цукровий діабет та захворювання щитоподібної залози.
  • Обстеження на наявність надмірного бактеріального росту та непереносимості лактози чи фруктози.
  • Колоноскопія.
  • Аноректальна манометрія.
  • Ендоскопічне ультразвукове дослідження (ЕУЗД).
  • Дефекографія.
  • Електроміографія.

Лікування нетримання калу

Методи лікування нетримання калу значною мірою залежать від причин розвитку цієї патології.

Пацієнтам з нетриманням калу можуть бути рекомендовані такі підтримувальні заходи:

  • дотримання гігієни включає запобігання забрудненню періанальної шкіри шляхом регулярної гігієни, нанесення оксиду цинку. Рекомендується використовувати спеціальні труси, прокладки та вкладки при нетриманні калу;
  • дієта при нетриманні калу: слід уникати продуктів, які можуть спровокувати діарею (наприклад раціон з високим вмістом лактози або фруктози);
  • пацієнтам із легкими формами когнітивних порушень можна запропонувати програму регулярної дефекації;
  • навчання вправ Кегеля для зміцнення м’язів тазового дна. Регулярне виконання цих вправ при нетриманні калу може сприяти зменшенню цього порушення.

Медикаментозне лікування спрямоване на покращення консистенції калу та зниження частоти дефекації:

  • метилцелюлоза сприяє покращенню консистенції калу;
  • лоперамід може обумовлювати зниження частоти випорожнень, зменшення кількості позивів до сечовипускання, збільшення часу проходження калу по товстій кишці та підвищення тонусу анального сфінктера в стані спокою;
  • дифеноксилат при діареї.

Важливо проводити лікування супутніх запальних захворювань кишечнику, мальабсорбції, синдрому подразненого кишечнику.

У жінок під час постменопаузи поліпшенню контролю над дефекацією може сприяти замісна терапія естрогенами. У разі поєднаного нетримання сечі та калу може бути рекомендований амітриптилін.

Хірургічне втручання рекомендується пацієнтам з рефрактерними симптомами, які не піддаються лікуванню вищезазначеними методами. Хірургічні підходи можна розділити на 4 категорії:

  • при виявленні простої структурної аномалії сфінктера, наприклад, внаслідок акушерської травми, рекомендується перекриття сфінктера;
  • якщо відзначається слабкість анатомічно-інтактного сфінктера, виконується постанальний доступ для збільшення аноректального кута;
  • за наявності тяжких структурних ушкоджень анального сфінктера формування неосфінктера виконується з використанням аутологічного скелетного м’яза або штучного сфінктера кишечнику;
  • збільшення прямої кишки (формування ілеоректальної кишені «бік у бік» або ілеоректопластика) розглядається у пацієнтів із резервуарною або сенсомоторною дисфункцією прямої кишки.

У різних випадках можуть бути рекомендовані ін’єкції силікону (підвищують функцію внутрішнього анального сфінктера), стимуляція крижового нерва, введення похідного гіалуронової кислоти в слизову оболонку анального каналу.

Психотерапія. Метод біологічного зворотного зв’язку базується на концепції когнітивної перепідготовки м’язів тазового дна та черевної стінки для усунення вищезазначених порушень.

Лікування методом біологічного зворотного зв’язку показано при слабкості сфінктерів заднього проходу, ідіопатичному нетриманні калу, акушерських травмах, цукровому діабеті, менінгомієлоцеле. Цей метод протипоказаний пацієнтам із деменцією, ушкодженнями спинного мозку, відсутністю чутливості слизової оболонки прямої кишки, зменшенням ємності ампули прямої кишки. Лікування цим методом може проводитися лише за бажанням хворого та достатнього рівня розуміння.

Диференційна діагностика

  • Стороннє тіло піхви або ануса.
  • Ректовагінальна нориця.
  • Нориця ануса.
  • Аноректальний абсцес.
  • Випадіння прямої кишки.

Ускладнення

Ускладнення здебільшого пов’язані з хірургічним втручанням і можуть включати:

  • розшарування шкіри та підшкірної клітковини;
  • деваскуляризацію, що веде до некрозу;
  • інфекційні процеси;
  • кровотечу, гематому;
  • біль в анусі;
  • біль при дефекації;
  • нетримання калу, що продовжується.
ГоловнаКошикОбране