Содержание

Неопущення яєчка (крипторхізм) — це патологія розвитку чоловічої репродуктивної системи, одним із ключових симптомів якої є відсутність яєчка в порожнині калитки. Захворювання пов’язане з порушенням процесу внутрішньоутробної міграції чоловічих гонад, який контролюється гормональними та генетичними механізмами.

Крипторхізм викликає суттєві морфологічні та функціональні порушення репродуктивної системи:

• недостатнє вироблення чоловічих статевих гормонів;
• безпліддя;
• підвищений ризик розвитку пухлинних процесів — ймовірність злоякісного переродження тканин яєчка, що не опустилося, приблизно в 30 разів перевищує аналогічний показник для нормально розташованого органа. Найбільш високий ризик онкологічної трансформації відзначається у пацієнтів з неопущенням обох яєчок та локалізацією їх у черевній порожнині.

У доношених дітей поширеність крипторхізму досягає 3,6%, у недоношених перевищує 30%. У дорослих чоловіків неопущення яєчка діагностується в 0,2–0,3% випадків звернення до уролога.

Внутрішньоутробна міграція яєчок

Процес міграції яєчок з місця початкової закладки в порожнину калитки називається мальдесценцією. Він складається з 2 етапів:

• трансабдомінальний — починається на 8-му тижні внутрішньоутробного розвитку і завершується до 15-го тижня. У цей період гонади переміщуються із заочеревинного простору до внутрішнього пахвинного кільця;
• пахвинно-калитковий — охоплює період між 15-м і 40-м тижнями гестації. Яєчка завершують міграційний шлях, переміщаючись з пахвинної ділянки безпосередньо в калитку через пахвинний канал.

Мальдесценція відбувається під контролем генетичних механізмів та гормональної регуляції:

• інсуліноподібний пептид 3 (INSL3) — ключовий фактор міграції на трансабдомінальному етапі. Його продукція здійснюється клітинами Лейдига плода з 10-го по 15-й тиждень внутрішньоутробного періоду. Процес секреції інсуліноподібного пептиду 3 знаходиться під безпосереднім контролем хоріонічного гонадотропіну. INSL3 необхідний для диференціювання губернакулуму — зв’язкової структури, яка виконує роль спрямовуючого тяжа для мігруючої чоловічої гонади. Взаємодія пептиду з відповідним рецептором (RFXP2) забезпечує активацію специфічних генів та синтез білків, необхідних для правильного формування та функціонування губернакулуму, що створює анатомічні та фізіологічні умови для успішної міграції яєчка через черевну порожнину до пахвинного каналу;
• антимюллерів гормон (АМГ) — також належить до регуляторів трансабдомінальної міграції. Продукція АМГ здійснюється клітинами Сертолі. На 8–9-му тижні ембріогенезу у плода чоловічої статі під дією АМГ відбувається регресія мюллерових проток. Цей процес запобігає формуванню жіночих репродуктивних органів — матки, маткових труб і верхньої частини піхви у чоловічого ембріона. Мутації у гені AMG або в гені його рецептора викликають синдром персистенції мюллерових проток, який характеризується збереженням мюллерових проток у плода та формуванням жіночих репродуктивних структур у генетично чоловічого організму. Синдром персистенції мюллерових проток супроводжується затримкою яєчок у черевній порожнині внаслідок механічної перешкоди (збережені мюллерові протоки) для нормального опускання гонади в калитку;
• андрогени — в трансабдомінальній фазі міграції андрогени не виявляють суттєвої фізіологічної активності, що підтверджується численними клінічними спостереженнями: навіть при серйозних порушеннях синтезу гормонів або при зниженні чутливості тканин до них гонади успішно переміщуються в пахвинну ділянку. Їхня значимість проявляється на другому етапі міграції. Андрогени необхідні для проходження яєчка через пахвинний канал, що з’єднує черевну порожнину з калиткою, та подальшого закріплення в остаточному фізіологічному положенні в калитці. Слід зазначити, що інші гормони неспроможні компенсувати їх відсутність чи недостатність. При дефіциті андрогенів або порушенні їхньої дії на андрогенорецептори розвивається пахвинна форма крипторхізму.

Генетична регуляція процесу опущення яєчок досі перебуває на стадії вивчення. Виділено кілька генів, асоційованих із порушенням мальдесценції:

• ген пухлини Вільмса 1 (WT1) — впливає на диференціювання губернакулуму, має здатність регулювати експресію рецепторів до андрогенів;
• ген HOXA10 — правильна експресія гена необхідна для нормального розвитку спрямованої зв’язки яєчка і, отже, для успішної міграції гонади;
• гени Ras/MARK — група генів сигнального шляху, які беруть участь у розвитку ізольованого крипторхізму (без супутніх аномалій розвитку).

Причини неопущення яєчка

Найбільш значущі причини патології:

• дефіцит інсуліноподібного пептиду 3, АМГ — низька концентрація цих активних сполук порушує трансабдомінальний етап міграції;
• низький рівень статевих гормонів — недостатня секреція тестостерону та інших андрогенів негативно впливає на завершальні стадії міграції, коли відбувається остаточне позиціонування гонади у калитці;
• генетичні фактори — мутації в генах, що відповідають за розвиток репродуктивної системи (WT1, HOXA10, Ras/MARK), порушують молекулярні механізми міграції яєчок;
• морфологічні особливості судинної системи яєчка (короткі судини) — недостатня довжина судинної ніжки обмежує рухливість гонад;
• недорозвинення пахвинного каналу — вузькість каналу, його неправильна конфігурація створюють механічну перешкоду для міграції. Недорозвиток може бути зумовлений як генетичними факторами, так і порушеннями внутрішньоутробного розвитку;
• сполучнотканинні перегородки, локалізовані біля виходу з пахвинного каналу або при вході в калитку — причиною формування фіброзних структур є різні порушення ембріонального розвитку, запальні процеси, генетично зумовлена дисплазія сполучної тканини. Перегородки створюють фізичну перешкоду на шляху гонад;
• недоношеність — суттєво підвищує ризик розвитку крипторхізму. Незавершеність процесів внутрішньоутробного розвитку супроводжується порушенням дозрівання репродуктивної системи, недостатнім виробленням гормонів та формуванням анатомічних особливостей, що перешкоджають фізіологічній мальдесценції;
• патологія гіпоталамо-гіпофізарної системи — порушує продукцію та метаболізм статевих гормонів, що опосередковано впливає на процеси розвитку репродуктивної системи.

Класифікація

Основні варіанти крипторхізму представлені у таблиці.

При встановленні діагнозу слід враховувати бік ураження. Крипторхізм може бути:

• одностороннім (неопущення одного яєчка) — патологія розподіляється нерівномірно:
  • неопущення правого яєчка — відзначається більш ніж у половини пацієнтів;
  • неопущення лівого яєчка — діагностується у 35–40% хворих;
• двостороннім — порушення міграції обох гонад.

Клінічна картина

Основний та найбільш очевидний клінічний симптом патології — відсутність одного або обох яєчок у калитці. При цьому у більшості хлопчиків віком до 3 міс яєчко може зайняти фізіологічне положення самостійно, без будь-якого втручання.

Двосторонній істинний крипторхізм супроводжується більш серйозними клінічними проявами:

• статевий інфантилізм — пацієнти демонструють невідповідність паспортного віку та ступеня статевого дозрівання. Синдром проявляється:
  • затримкою оволосіння лобка та пахвинних ділянок;
  • недостатнім розвитком чоловічих вторинних статевих ознак;
• гормональна дисфункція — порушується продукція тестостерону, що тягне за собою каскад метаболічних та ендокринних розладів:
  • зниження м’язової маси;
  • диспропорційна статура;
  • психоемоційні особливості, пов’язані з гіпогонадизмом;
• висока ймовірність розвитку пахвинної грижі — у близько 25% пацієнтів із крипторхізмом визначається грижове випинання, що безпосередньо пов’язане з особливостями будови вагінального відростка очеревини. Він практично ніколи повністю не облітерується, створюючи передумови для формування грижі.

Непрямі ознаки неопущення яєчка:

• асиметрія калитки;
• дискомфорт в ділянці пахвинного каналу;
• періодичний біль у промежині при фізичному навантаженні;
• психоемоційна напруга, характерна для хлопчиків підліткового віку. Порушення фізичного розвитку часто стає причиною комплексів, соціальної дезадаптації та психологічного дискомфорту.

Діагностика

Діагностичний алгоритм включає різні методи дослідження, адаптовані до вікових особливостей пацієнта:

• фізикальне дослідження — ключовий етап діагностики крипторхізму. Оптимальне положення для об’єктивного огляду новонароджених та дітей грудного віку з підозрою на неопущення яєчка — горизонтальне, лежачи на спині, у дітей старшої вікової групи — лежачи на спині та стоячи зі схрещеними ногами. Лікар виконує пальпацію кількох анатомічних ділянок: пахвинних складок, стегнової ділянки, промежини, лобкової зони та протилежної половини калитки. Рухи повинні бути ковзними і плавними, з чітким вектором згори донизу і зовні всередину. У випадках, коли яєчко не визначається ні в пахвинних каналах, ні в інших топографічних зонах, встановлюється діагноз «синдром яєчок, що не пальпуються». Цей патологічний стан потребує поглибленої інструментальної діагностики;
• ультразвукове дослідження (УЗД) — дозволяє не тільки визначити локалізацію гонад, але й оцінити морфологічні характеристики з високим ступенем точності: розміри, структуру, ехогенність, стан паренхіми, судинний малюнок. Переваги УЗД:
  • неінвазивність;
  • відсутність променевого навантаження;
  • можливості проведення багаторазових досліджень без ризику для пацієнта;
• ендоскопічна лапароскопія є найточнішим методом візуалізації яєчка при підозрі на його розташування в черевній порожнині;
• лапаротомія — більш інвазивний хірургічний метод, який передбачає широкий розріз передньої черевної стінки, що дає максимально повний доступ до внутрішніх структур;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) — дозволяє отримати об’ємне тривимірне зображення з детальною візуалізацією м’якотканинних структур;
• лабораторна діагностика — спрямована на оцінку функціонального стану репродуктивної системи та виявлення можливих ендокринних порушень. Визначають рівні наступних гормонів:
  • лютеїнізуючого гормону (ЛГ) — гормон гіпофіза відіграє ключову роль у стимуляції клітин Лейдига, відповідальних за продукцію тестостерону;
  • фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) — дає об’єктивну інформацію про стан сперматогенезу та функціональну активність яєчок. Підвищений рівень ФСГ — імовірна ознака порушення сперматогенезу, характерна для тривало неоперованого крипторхізму;
  • тестостерону — гормон необхідний для коректної міграції гонад у внутрішньоутробний період, що відповідає за формування чоловічих статевих ознак;
  • естрадіолу — порушення співвідношення тестостерону та естрадіолу вказує на ендокринні порушення, пов’язані з крипторхізмом;
  • антимюллерового гормону — маркер функціональної активності яєчок. Його дефіцит свідчить про морфологічні зміни в гонадах при тривало неоперованому крипторхізмі;
  • інгібіну — маркер функціонального стану сперматогенного епітелію. Зниження його концентрації та незворотні зміни у структурі яєчка, викликані тривалим порушенням його топографії;
• проба з хоріонічним гонадотропіном людини (ХГЛ) — додатковий діагностичний тест для оцінки функціонального резерву яєчок. Методика тесту полягає у введенні екзогенного гонадотропіну з подальшою оцінкою гормональної відповіді. Проба дозволяє:
  • оцінити здатність яєчок реагувати на гормональну стимуляцію;
  • визначити збереження функціональної активності гонад;
  • прогнозувати потенційну ефективність гормональної терапії;
• спермограма — призначається пацієнтам віком від 16 років і передбачає детальний аналіз еякуляту. Оцінюються:
  • рухливість сперматозоїдів;
  • їхня концентрація;
  • морфологічні особливості;
  • загальний обсяг еякуляту.

Результати дослідження допомагають виявити потенційні порушення сперматогенезу, визначити репродуктивний потенціал пацієнта;

• консультація хірурга — визначає подальшу тактику лікування;
• генетичне дослідження:
  • визначення статевого хроматину дозволяє встановити генетичну стать плода і виявити можливі хромосомні аномалії;
  • каріотипування — детальний аналіз хромосомного набору, який дає можливість ідентифікувати структурні та кількісні порушення хромосом;
  • цитогенетичне дослідження статевих хромосом — дозволяє провести поглиблену діагностику генетичних особливостей, які можуть бути асоційовані з порушенням репродуктивної системи.

Лікування неопущення яєчка

За рекомендаціями Європейської асоціації урологів, лікувальні заходи слід розпочинати у максимально ранні терміни: у віковому діапазоні 6–12 міс життя дитини. Такий підхід зумовлений необхідністю запобігання негативним морфологічним змінам органів репродуктивної системи та збереженню потенціалу сперматогенезу.

Основний та найефективніший метод лікування крипторхізму — орхіопексія. Вибір конкретної хірургічної техніки залежить від топографії розташування яєчка та його анатомічних особливостей:

• при пахвинних формах фахівці рекомендують виконання операції Шемакера — Петривальського. Ця хірургічна методика передбачає прецизійне виділення яєчка з подальшою його фіксацією в ділянці калитки;
• черевні форми неопущення яєчка потребують більш складних хірургічних операцій, наприклад одно- чи двоетапного лапароскопічного низведення за методикою Фаулера — Стефанса. Метод дозволяє здійснити атравматичне переміщення яєчка у правильну анатомічну позицію з використанням ендоскопічної техніки.

Гормональна терапія в сучасній урологічній практиці не розглядається як пріоритетний метод лікування крипторхізму. Європейська та Американська асоціації урологів аргументують цю позицію її низькою ефективністю (не більше 15%) та відсутністю довгострокових дослідницьких даних, які б підтверджували стійкий позитивний результат. Проте консервативний підхід до лікування не виключається повністю. Препарати для гормональної терапії:

• ХГЛ у дозі 3000–9000 МО внутрішньом’язово, кратність введення — 1 раз на тиждень, тривалість курсу — 4 тиж. Можливий повторний курс терапії з інтервалом 3 міс;
• гонадотропін-рилізинг гормон (або його аналоги) у добовій дозі 1,2 мг, курс лікування 1 міс.

Ускладнення

Можливі ускладнення крипторхізму:

• безпліддя — критичний довгостроковий наслідок неопущення яєчка. Порушення природної топографії органа стимулює морфологічні зміни репродуктивної системи. Постійна дія високої температури всередині черевної порожнини або пахвинної ділянки викликає незворотну деградацію сперматогенного епітелію. Прогресуюче зменшення кількості та якості сперматозоїдів суттєво знижує репродуктивний потенціал людини та може стати причиною повної репродуктивної недостатності;
• онкологічні ризики — ризик малігнізації зберігається довічно, причому злоякісні новоутворення характеризуються особливо агресивним клінічним перебігом та значними діагностичними складнощами;
• перекрут яєчкової артерії — ургентне ускладнення крипторхізму. У результаті перекручування кровоносних судин відбувається моментальне припинення магістрального кровопостачання з можливим некрозом тканин протягом декількох годин;
• гормональні порушення — різко знижується вироблення тестостерону, порушується статева диференціація, можливі значні затримки фізичного та психосексуального розвитку. Гормональний дисбаланс здатний чинити пролонговану негативну дію на репродуктивне здоров’я чоловіка;
• психосоціальна дезадаптація — порушення репродуктивної функції, косметичні вади та усвідомлення власної неповноцінності провокують депресивні розлади, соціальну ізоляцію та формування стійких психологічних комплексів.

Профілактика

Пренатальна профілактика:

• моніторинг стану вагітної;
• запобігання впливу негативних факторів, що виявляють тератогенний ефект;
• генетичне консультування — обтяжений сімейний анамнез, наявність генетичних мутацій, хромосомних порушень є предикторами розвитку патології. Медико-генетичне консультування дозволяє прогнозувати ризики народження дитини із порушеннями репродуктивної системи.

Післяпологова профілактика:

• регулярні профілактичні огляди новонароджених та дітей раннього віку з метою своєчасного виявлення анатомічних особливостей розвитку органів калитки;
• моніторинг гормонального статусу з контролем рівня статевих гормонів, процесів статевої диференціації, особливостей фізичного та психосексуального розвитку.

Прогноз

Прогноз у пацієнтів з неопущенням яєчка в калитку залежить від багатьох факторів, але в цілому вважається сприятливим. Найбільший вплив чинять:

• тимчасовий аспект — до 80% випадків неопущення яєчок розрішуються самостійно протягом перших місяців життя. З часом можливість природного опускання яєчок різко знижується;
• генетичні фактори — наявність спадкової схильності підвищує ризик розвитку патології у 4–6 разів;
• локалізація неопущеного яєчка істотно впливає на прогноз репродуктивної функції — при черевному розташуванні створюються найбільш несприятливі умови для сперматогенного епітелію: ризик безпліддя досягає 90–95%;
• своєчасність орхіопексії — операція, виконана в проміжок між 6-м та 12-м місяцями життя дитини, дозволяє зберегти репродуктивний потенціал у 80–85% випадків. Відстрочена корекція практично не гарантує відновлення фертильності;
• гормональний статус — порушення продукції тестостерону, дисфункція гіпоталамо-гіпофізарної системи суттєво погіршують репродуктивні перспективи. Стійкий гормональний дисбаланс провокує незворотні зміни сперматогенного епітелію;
• онкологічні ризики — у перспективі довгострокового прогнозу слід оцінювати ризик малігнізації. Неопущене яєчко має багаторазово підвищений ризик злоякісного переродження. Ймовірність розвитку пухлинних процесів у неопущеному яєчку у 4–5 разів вища порівняно з яєчками у нормальній топографічній локації.

Індивідуальний прогноз визначається сукупністю клінічних, генетичних, гормональних та анатомічних факторів.