Нейропатичний біль

Содержание

Що таке нейропатичний біль?

Нейропатичний біль — це хронічний вторинний больовий стан, який є наслідком уражень або захворювань периферичної чи центральної нервової (соматосенсорної) системи. Нейропатичний біль виявляється у близько 7% населення в цілому. Численні етіологічні чинники призводять до розвитку хронічного нейропатичного болю.

Чому виникає нейропатичний біль?

Нейропатичний біль пов’язаний з дисфункцією або ураженням структур, що беруть участь у проведенні, сприйнятті та модуляції болю.

Нейропатичний біль може відзначатися при таких захворюваннях, як цукровий діабет, оперізувальний лишай та розлади центральної нервової системи. Для терапії нейропатичного болю можна використовувати поєднання різних методів терапії, включно з медикаментозним лікуванням, фізіотерапією, психологічним консультуванням та інтервенційними методами.

Що спричиняє нейропатичний біль?

Причини нейропатичного болю можуть включати:

• розлад, спричинений вживанням алкоголю, та алкогольну полінейропатію.
• Цукровий діабет та діабетичну нейропатію.
• Захворювання лицевого нерва.
• Вірус імунодефіциту людини / синдром набутого імунодефіциту (ВІЛ / СНІД).
• Розлади центральної нервової системи (інсульт, хвороба Паркінсона та розсіяний склероз).
• Складний регіонарний больовий синдром.
• Оперізувальний лишай.
• Постгерпетичну невралгію.
• Фантомний біль після ампутації.
• Хімієтерапію (цисплатин, паклітаксел, вінкристин).
• Променеву терапію.
• Здавлення або запалення спинномозкового нерва.
• Травму чи операції з подальшим ушкодженням нерва.
• Пухлини, які тиснуть на нерви.

Нейропатичний біль може розвиватися в периферичному відділі нервової системи (при невралгії трійчастого нерва або постгерпетичній невралгії), ушкодженнях периферичних нервів, болісних полінейропатіях (діабетичній, алкогольній, при ВІЛ / СНІД) або радикулопатії. Центральний хронічний нейропатичний біль може розвинутися внаслідок травми спинного або головного мозку, інсульту або розсіяного склерозу.

Ушкоджені нервові волокна посилають патологічні нервові імпульси до центрів болю, що призводить до нейропатичного болю. Функція нерва при цьому може змінитися як у місці ушкодження нерва, так і у зонах центральної нервової системи (центральна сенсибілізація).

Болісна полінейропатія є одним з найбільш поширених хронічних захворювань, пов’язаних з нейропатичним болем. Виділяють діабетичну та недіабетичну групи полінейропатій (зокрема недіабетичну метаболічну, аутоімунну, інфекційну (наприклад при ВІЛ), токсичну, генетичну та лікарську).

Так, болісна нейропатія фіксується у близько 35% ВІЛ-інфікованих пацієнтів та близько 50% осіб зі СНІДом.

Також часто відзначається болісна радикулопатія — виникає внаслідок ураження шийних, грудних, поперекових або крижових нервових корінців. Найчастіше при радикулопатії розвивається нейропатичний біль. Цей біль при остеохондрозі може виникати внаслідок компресії нервового корінця остеофітами, грижами та протрузіями міжхребцевих дисків.

Хронічний центральний нейропатичний біль пов’язаний із ураженням або захворюванням соматосенсорних ділянок головного мозку. Часто відмічається у пацієнтів, які перенесли черепно-мозкову травму (ЧМТ). Найбільш поширеним типом болю, пов’язаним з легкою формою ЧМТ, є головний біль — фіксують у понад 50% усіх постраждалих. Інші часті форми болю включають біль у ділянці шиї або спини та м’язово-скелетний біль.

Постінсультний біль включає нейропатичні та ноцицептивні механізми. Нейропатичний механізм розвивається у пацієнтів із судинним ураженням таламуса або тім’яної частки переважно у правій півкулі, і частіше розвивається в осіб молодого віку.

Нейропатичний біль: симптоми

• Біль, який виникає без видимої причини (спонтанний біль): це може бути пекучий, колючий або схожий на удар струмом біль, поколювання, оніміння або відчуття «повзання мурашок».
• Алодинія: зазвичай безболісні подразники, такі як холод, тиск або дотик до шкіри, викликають біль. Це крайня чутливість до дотику.
• Гіпералгезія: зазвичай болісні стимули — такі як тепло або уколи шпилькою — викликають значно більш виражене відчуття болю (наприклад укол шпилькою завдає більш тяжкий ступінь болю, ніж може).
• Гіпоалгезія: зниження больової чутливості, зазвичай, болісний стимул не призводить до адекватної больової реакції (наприклад укол шпилькою має викликати біль, але цього не відбувається).
• Дизестезія: несподівані відчуття, які здаються дивними, неприємними чи болісними.
• Локальна вегетативна дисфункція (блідість, «мармуровість» шкіри, підвищене потовиділення тощо).
• Безсоння та емоційний стрес через порушений сон і біль.

Нейропатичний біль: діагностика

Важливий етап діагностики — детальний збір анамнезу та дослідження симптомів.

Так, необхідно оцінити супутні болі симптоми.

Наприклад, нейропатичний біль при розсіяному склерозі поєднується з порушеннями зору, когнітивних функцій, функцій тазових органів, гіперрефлексією, м’язовими спазмами, м’язовою слабкістю, запамороченням, порушенням ходи тощо.

Обов’язковим є повний неврологічний огляд.

Залежно від передбачуваної причини рекомендується дообстеження: лабораторні аналізи (загальний аналіз крові, С-реактивний білок, глікований гемоглобін, біохімічний аналіз крові з визначенням функції нирок та печінки), методи візуалізації (комп’ютерна, магнітно-резонансна томографія), нейроміографія.

Нейропатичний біль: лікування

Лікування нейропатичного болю залежить від основної причини, наявних симптомів та їх вираженості.

Як лікувати нейропатичний біль?

Цілі терапії:

• лікування основного захворювання (так, при нейропатичному болю через цукровий діабет необхідна насамперед терапія основного захворювання і сувора корекція рівня глікемії; при нейропатичному болю, викликаному здавленням нерва пухлиною, проводиться променева терапія або хірургічна операція для усунення здавлення).
• Купірування / зниження ступеня тяжкості больового синдрому.
• Підтримка функціональності.
• Підвищення якості життя.

Нейропатичний біль: знеболення

• Безрецептурні анальгетики (парацетамол) та нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен, кетопрофен, кеторолак).
• Протисудомні препарати — габапентин, прегабалін. При невралгії трійчастого нерва лікарськими засобами першого вибору є карбамазепін та окскарбазепін.
• Антидепресанти. Сприяють зменшенню вираженості больового синдрому. Крім того, тривога та депресія можуть підвищити ступінь тяжкості нейропатичного болю.
• Місцеве лікування. 5% лідокаїновий пластир, крем із капсаїцином наносяться безпосередньо на уражені ділянки.
• Блокади нервів. Зумовлюють тимчасове зменшення вираженості болю.

Трициклічні антидепресанти (амітриптилін), інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (дулоксетин та венлафаксин) та габапентиноїди (габапентин та прегабалін) рекомендуються як терапія першої лінії.

Препаратами другої лінії є опіоїдні анальгетики зі слабкою дією (наприклад трамадол і тапентадол).

Місцеві засоби (наприклад лідокаїновий та капсаїциновий пластирі) рекомендуються як фармакологічна терапія другої лінії виключно при периферичному нейропатичному болю.

Як препарати третьої лінії показані сильні опіоїди (наприклад морфін і оксикодон) як при центральному, так і периферичному нейропатичному болю.

Комплекс ботулінічного токсину типу А-гемаглютиніну (BoNTA) можна рекомендувати лише за периферичного нейропатичного болю.

При невралгії трійчастого нерва препаратами вибору є карбамазепін та окскарбазепін.

При лікуванні болісної нейропатії, пов’язаної з ВІЛ, зовнішній пластир з капсаїцином (8%) рекомендується як фармакологічна терапія першої лінії.

Крім того, можна застосовувати інтервенційну терапію (наприклад периферичну нервову блокаду, епідуральну ін’єкцію стероїдів, інтратекальну доставку лікарських засобів, периферичну та центральну нейростимуляцію), фізіотерапію (наприклад масаж, ультразвукове дослідження, черезшкірну електричну стимуляцію нервів, лазерну терапію (КПТ), психотерапію та інтернет-психотерапію.

Однією з основних цілей психологічного лікування при хронічному нейропатичному болю є зменшення вираженості болю, дистресу та покращення емоційного стану. Інтернет-психотерапія у пацієнтів з хронічним болем без головного болю сприяє зниженню ступеня тяжкості болю, працездатності, депресії та тривожності. Цей новий метод зумовив аналогічний ефект традиційного психологічного втручання.

Диференційна діагностика нейропатичного болю

Проводиться з іншими видами болю, включно з такими, як:

• ноцицептивний;
• психогенний;
• механічний;
• запальний;
• м’язово-скелетний.

Чим небезпечний нейропатичний біль?

Нейропатичний біль може призводити до стійкого зниження працездатності, розвитку депресивних розладів, тривожності, значного зниження якості життя.

Крім того, можливий розвиток ускладнень основного захворювання, з яким пов’язане виникнення нейропатичного болю.