Кривий Ріг
Нозологічний довідник лікаря

Міотонічна дистрофія

Що таке міотонічна дистрофія?

Міотонічна дистрофія — це рідкісне прогресуюче системне захворювання, що проявляється міотонічним синдромом, зменшенням м’язової маси та прогресуючою м’язовою слабкістю. Водночас міотонічна дистрофія є найпоширенішим типом м’язової дистрофії, яка починається у дорослому віці. Також при цій патології можуть фіксуватися порушення серцевої провідності, рання катаракта, інсулінорезистентність та інші симптоми. За різними даними, хворобу діагностують у 1:3–8 тис. населення загалом.

Виокремлюють 2 основні форми, що розрізняються за клінічними та молекулярними проявами:

  • міотонічна дистрофія I типу (МД1) (хвороба Штейнерта);
  • міотонічна дистрофія II типу (МД2) (проксимальна міотонічна міопатія).

Вроджена форма МД1 пов’язана із явною затримкою розвитку. Міотонія характеризується порушенням розслаблення м’язів після довільного скорочення через повторювану деполяризацію м’язової мембрани. Ступінь тяжкості міотонії, зумовленої міотонічною дистрофією, підвищується при дії низьких температур та зменшується при повторних фізичних навантаженнях.

Причини міотонічної дистрофії

Міотонії — це спадкові захворювання.

Міотонічна дистрофія успадковується за аутосомно-домінантним типом.

Мутації (зміни) у гені DMPK викликають МД1, а мутації у гені CNBP — МД2.

Чому розвивається міотонічна дистрофія?

Міотонічна дистрофія розвивається внаслідок експансії тандемних повторів ДНК, що призводить до посилення функції РНК. МД1 викликається експансією цитозин-тимін-гуанінового (CTG) повтору в 3′-нетрансльованій ділянці гена протеїнкінази DM1 (DMPK) на хромосомі 19q13.3. Чим більше є аномальних повторів ДНК, тим більш ранній початок і тяжкі симптоми захворювання відзначаються. Клінічні симптоми фіксуються зазвичай при ≥50 повторах CTG. Характерний генетичний феномен антиципації при передачі з покоління до покоління: захворювання, як правило, розвивається все раніше і раніше в житті, а ознаки та симптоми стають більш вираженими.

Генетичний дефект при МД2 полягає у нестабільному розширенні повторів цитозин-цитозин-тимін-гуанін (CCTG), розташованого в інтроні гена CCHC-типу клітинного білка, що зв’язує нуклеїнові кислоти (CNB або ZNF9), на хромосомі 3q21.3. CCTG у гені клітинного білка, який зв’язує нуклеїнові кислоти. Довжина розширення ≥75 повторів вважається патогенною. Розширення CCTG дуже нестабільне. Воно збільшується із віком. Крім того, відзначається виражена гетерогенність за кількістю повторів у різних тканинах однієї й тієї ж людини. На відміну від МД1, немає чіткої кореляції між довжиною розширення CCTG та клінічною тяжкістю.

За оцінками експертів, надмірна кількість матричної РНК, що утворюється через аномальні повтори ДНК, токсична і перешкоджає виробленню багатьох білків у клітинах, що, своєю чергою, призводить до розвитку клінічної картини захворювання.

При біопсії виявляють нерегулярність розміру м’язових волокон, ряди внутрішніх ядер, фіброз м’язів та орієнтацію міофібрил, перпендикулярну до м’язового волокна. Також може бути виявлено атрофію волокон I типу поряд із збільшенням кількості інтрафузальних волокон.

Як діагностують міотонічну дистрофію?

За наявності симптомів прогресуючої м’язової слабкості, атрофії м’язів та порушення розслаблення м’язів, передбачуваного сімейного анамнезу та характерних даних фізикального обстеження слід провести комплексне обстеження для виявлення / виключення міотонічної дистрофії.

Міотонічна дистрофія — це мультисистемне захворювання, яке уражує соматичні та гладкі м’язи, а також орган зору, серцево-судинну, ендокринну та центральну нервову системи. Його прояви можуть варіювати від летальних у дитячому віці до легких форм із першим проявом у пізньому дорослому віці. Те, коли розвиватимуться симптоми міотонічної дистрофії, залежить від виду патології.

Міотонічна дистрофія: симптоми

  • Прогресуюча м’язова слабкість у дистальних відділах кінцівок;
  • гіпомімія;
  • птоз;
  • слабкість м’язів глотки;
  • атрофія кивальних та скроневих м’язів;
  • слабкість дихальних м’язів;
  • апатія;
  • депресія;
  • когнітивні порушення;
  • гіперсомнія;
  • зниження слуху.

Міотонічна дистрофія: ознаки

При огляді виявляють:

  • міотонічний синдром;
  • постійну прогресуючу м’язову слабкість (саме її вираженість визначає тяжкість стану та ступінь втрати працездатності);
  • катаракту;
  • дегенерацію сітківки;
  • облисіння;
  • атрофію яєчок.

МД1 (класична) розподіляється на 3 типи:

  • уроджена;
  • легка;
  • класична.

МД2 є легшою формою.

Міотонічна дистрофія: особливості перебігу різних форм

Вроджена міотонічна дистрофія становить близько 15% від усіх випадків. Характерні ураження м’язів та центральної нервової системи. Захворювання проявляється вже внутрішньоутробно, за допомогою ультразвукового дослідження можна виявити зниження рухової активності плода, багатоводдя, еквіноварус та вентрикуломегалію. Ризик летального наслідку у неонатальний період становить близько 18%. У тих, хто вижив, у подальшому відзначаються піднесене положення верхньої губи внаслідок слабкості лицьових м’язів, виражена дизартрія та експресивна афазія. На 1-му році життя виявляють м’язову гіпотонію, ураження дихальної системи, що є основною причиною летального наслідку в цей період. Характерна розумова відсталість.

Для легкої міотонічної дистрофії, або олігосимптоматичної форми, характерні легка м’язова слабкість, міотонія та катаракта. Симптоми захворювання можуть починатися у різний період: у віці 20–70 років (зазвичай у віці старше 40 років). Тривалість життя переважно нормальна.

Класична міотонічна дистрофія переважно проявляється у віці 20–50 років. Міотонія є основним та початковим проявом, стає більш вираженою після відпочинку та зменшується при м’язовій активності, тобто характерний феномен «розігріву». Властива дистальна м’язова слабкість, що призводить до порушення дрібної моторики рук і порушення ходи через звисаючу стопу. Характерне «міопатичне обличчя» — тонке, із загостреними рисами внаслідок слабкості та атрофії лицевих та жувальних м’язів. Часто фіксуються порушення серцевої провідності. Тривалість життя зазвичай дещо нижча за середню в популяції.

Дитяча міотонічна дистрофія. Дебют симптомів зазвичай розвивається у віці близько 10 років. Початкові симптоми: труднощі у навчанні та психосоціальні проблеми. Також можуть фіксуватися дизартрія, міотонія м’язів рук та порушення серцевої провідності.

МД2 — зазвичай прояв захворювання відбувається у віці 40–50 років. Характерний ранній початок катаракти, міотонія хвата, проксимальна м’язова слабкість чи скутість, втрата слуху та міофасціальний біль (міалгії). Найбільш типовий розвиток м’язової слабкості, що торкається згиначів шиї, довгих згиначів пальців, згиначів і розгиначів стегна. Частою скаргою є розвиток болю у животі чи опорно-руховому апараті при фізичних навантаженнях.

Основними скаргами, які спонукають пацієнтів звертатися до лікаря, є м’язові симптоми. Однак позам’язові прояви, такі як катаракта можуть передувати м’язовим скаргам. Ступінь тяжкості симптомів значно варіює у різних пацієнтів, навіть членів однієї сім’ї. Фіксується вікове збільшення вираженості м’язових симптомів та числа мультисистемних ускладнень.

У чоловіків з міотонічною дистрофією часто виявляється первинний гіпогонадизм та еректильна дисфункція.

Додаткові методи обстеження

  • Генетичне тестування на CTG-повтори. Генетичне консультування особам репродуктивного віку. Пренатальна та преімплантаційна генетична діагностика дозволяє провести переривання вагітності при виявленні у плода мутацій або провести селективну імплантацію здорових ембріонів.
  • Визначення рівня креатинкінази у плазмі крові.
  • Біохімічний аналіз крові: рівень білірубіну, лужної фосфатази, гамма-глутамілтрансферази (ГГТ), аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ).
  • Біопсія м’язів.
  • Електрокардіографія.
  • Біопсія м’язів.

Лікування міотонічної дистрофії

На сьогодні не існує етіологічного та патогенетичного лікування міотонічної дистрофії. Як лікувати цю патологію в кожному конкретному випадку визначається наявними у пацієнта симптомами та тяжкістю їх перебігу.

Пацієнтам з міотонічною дистрофією слід регулярно проходити комплексне обстеження:

  • показаний щорічний моніторинг серцевої провідності (12-канальна електрокардіограма) та ехокардіографія кожні 1–5 років, при виявленні відхилень — за показаннями.
  • Також слід проводити регулярні дослідження функції легень для раннього виявлення та моніторингу нервово-м’язової дихальної недостатності.
  • Проведення обстеження щодо апное уві сні.
  • Рекомендується щорічне обстеження очей, що включає огляд за допомогою щілинної лампи.
  • Вагітним або плануючим вагітність пацієнткам показано оцінку стану та ризику викидня, передчасних пологів та утруднень дихання в період вагітності.
  • Аналіз рівня глюкози в плазмі крові натще та рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c) 1 раз на рік, при виявленні відхилень — за показаннями.
  • Обстеження на гіпотиреоз.

Медикаментозне лікування:

  • при вираженій денній сонливості показано застосування нейростимуляторів (метилфенідат).
  • При виявленні цукрового діабету рекомендовано відповідне лікування (таблетовані цукрознижувальні препарати та/або інсулін).
  • При виявленні гіпотиреозу застосовується L-тироксин.
  • При виявленні первинного гіпогонадизму та еректильної дисфункції на тлі зниженого рівня тестостерону показано відповідне лікування (препарати тестостерону).
  • У терапії захворювання застосовують препарати, що знижують вираженість стійкої міотонії, включно з блокаторами натрієвих каналів (мексилетином), трициклічні антидепресанти, бензодіазепіни або антагоністи кальцію. Блокатори натрієвих каналів протипоказані пацієнтам із блокадою серця II та III ступенів тяжкості.
  • Для усунення м’язового болю приймають нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен). Допускається застосування низьких доз опіоїдів, але за можливості слід уникати їх прийому. Також можуть використовуватися інші методи лікування, такі як масаж, блокада нервів, теплові / холодові процедури або мануальна терапія.
  • Для лікування запору показані проносні засоби, для контролю діареї — лоперамід. У разі бактеріальної етіології діареї застосовують антибіотики.
  • Метоклопрамід показаний при гастропарезі, псевдообструкції, гастроезофагеальному рефлюксі.
  • При виражених порушеннях серцевої провідності показана імплантація кардіостимулятора.

При виявленні катаракти рекомендовано її хірургічне видалення.

При тяжкій формі дисфагії, що призводить до повторної аспірації, рецидивної пневмонії та ненавмисного зменшення маси тіла, рекомендовано ентеральне зондове харчування.

Неінвазивна вентиляція легень з позитивним тиском показана при виявленні гіповентиляції легень, яка призводить до дихальної недостатності.

При синдромі обструктивного апное уві сні рекомендовано проведення терапії постійного позитивного тиску у дихальних шляхах.

Фізіотерапія та працетерапія рекомендуються для зміцнення ослаблених м’язів. Вони сприяють підтримці максимально можливої незалежності пацієнта у виконанні повсякденних справ та догляді за собою.

За потреби рекомендується носіння ортезів та використання додаткового медичного обладнання тривалого користування (тростини, інвалідне крісло).

При дисфагії та дизартрії показана консультація логопеда.

Диференційна діагностика

  • Синдром Шварца — Джампеля.
  • Фіброміалгія.
  • Гіперкаліємічний періодичний параліч.
  • Вроджена параміотонія.
  • Вроджена міотонія.
  • Міотубулярна міопатія.
  • Дефіцит кислої мальтази.
  • Запальні міопатії.
  • Мітохондріальні енцефаломіопатії.
  • Гіпотиреоїдна міопатія.
  • Хлорохінова міопатія.
  • Статинова міопатія.
  • Циклоспоринова міопатія.

Міотонічна дистрофія: прогноз

Прогноз міотонічної дистрофії залежить переважно від експансії CTG-повторів. Також прогноз гірший за більш раннього дебюту патології.

При МД2 перебіг захворювання, як правило, легкий.

Чим небезпечна міотонічна дистрофія?

Міотонічна дистрофія пов’язана із значною кількістю ускладнень, включно з:

ГоловнаКошикОбране