Міаз

Содержание

Міази — це група паразитарних захворювань, що викликають комахи. Їхніми збудниками є личинки різних видів мух, які здатні проникати в м’які тканини, природні порожнини та органи як людського організму, так і різних видів тварин. Діагностують міази шкіри, підшкірної клітковини, очей, вух, носових пазух, порожнини рота, кишечнику, сечостатевої системи та ін.

Поширеність міазів має чітко виражену залежність від кліматичних умов: найбільша кількість випадків захворювання реєструється в регіонах з тропічним та субтропічним кліматом. До них належать:

• країни Африки, особливо розташовані на південь від Сахари;
• Південно-Східна Азія (Індія, Таїланд, Індонезія, Філіппіни);
• Південна та Центральна Америка (Бразилія, Венесуела, країни Карибського басейну).

У регіонах з помірним кліматом, до яких належить більшість Європи та Північної Америки, випадки захворювання фіксуються значно рідше і зазвичай пов’язані з подорожами до ендемічних районів або контактом з інфікованими тваринами.

Класифікація

Залежно від особливостей життєвого циклу збудників та характеру їхньої взаємодії з організмом хазяїна виділяють кілька варіантів міазу:

• облігатний — паразити розвиваються виключно всередині тканин живого організму людини або теплокровних тварин, використовуючи їх як необхідне середовище для свого зростання;
• факультативний — комахи використовують природні порожнини живого організму (наприклад вушну раковину) або органічні субстрати, що розкладаються;
• випадковий — виникає при попаданні личинок в організм людини разом із контамінованою їжею або водою, що часто відбувається при недотриманні правил гігієни або вживанні недостатньо оброблених продуктів харчування.

Класифікація, заснована на ступені інвазивності паразитів у тканині організму хазяїна та вираженості патологічних змін, які вони викликають у процесі своєї життєдіяльності, розподіляє міаз на такі форми:

• поверхнева форма міазу — характеризується відносно неглибоким проникненням личинок у шкіру. Паразити зазвичай локалізуються в епідермальному та верхньому дермальному шарах, викликаючи помірно виражену запальну реакцію та порівняно легкі форми клінічних симптомів. Захворювання успішно піддається терапевтичному впливу, тому називається доброякісним;
• глибока форма — личинки проникають у глибокі шари дерми та підшкірну клітковину, а в деяких випадках навіть у м’язову тканину. Інфестація супроводжується вираженим запальним процесом, вираженим больовим синдромом та значними деструктивними змінами уражених тканин, при яких показано комплексне лікування та тривала реабілітація (при злоякісному перебігу);
• мігруючий лінеарний міаз — личинки паразитів активно переміщуються в товщі шкірних покривів, формуючи характерні звивисті ходи, видимі на поверхні шкіри у вигляді припухлих червоних ліній.

Поверхневі міази

При поверхневій формі захворювання на ушкоджених ділянках шкіри, слизових оболонок або порожнин виявляються личинки:

• синіх м’ясних мух сімейства Calliphora erythrocephala Meig, які виявляють виражену схильність до паразитування в ушкоджених тканинах людини;
• падальних мух сімейства Calliphora vomitoria L. та Profophermia terraenovae R.-D. (проявляють особливу активність у весняний період);
• зелених падальних мух сімейства Lucilia caesar;
• сірих падальних мух сімейства Coprosarcophaga haemorrhoidalis Fall;
• сирних мух сімейства Piophila casei;
• кімнатних мух Musca domestica;
• будинкових мух Muscina stabulaus, здатних викликати захворювання за певних умов.

Дорослі особини мух, яких приваблює специфічний запах некротизованих тканин та гнильних процесів, відкладають яйця в ушкоджені ділянки шкіри та слизових оболонок, такі як:

• відкриті рани;
• виразкові ураження;
• запалені ділянки кон’юнктиви, зовнішнього слухового проходу;
• складки шкіри, що знаходяться в пахвинній ділянці.

Після вилуплення з яєць численні личинки активно розповзаються по ураженій ділянці, формуючи характерні сірувато-білі скупчення, що візуально нагадують рухомі частинки манної крупи, особливо помітні під краями виразкових уражень, що відшарувалися.

Клінічна картина характеризується відносно легким перебігом, оскільки личинки цих видів мух не мають здатності до перетравлення живих тканин і обмежуються утилізацією некротичних мас і гнійного відокремлюваного. Типові симптоми поверхневого міазу — помірний дискомфорт у вигляді свербежу або відчуття повзання дрібних комах. По завершенні циклу розвитку личинки самостійно залишають організм хазяїна для лялькування в зовнішньому середовищі. При великому ураженні чутливих зон, наприклад, кон’юнктиви очей (очний міаз), і навіть поширеному шкірному міазі перебіг захворювання більш тяжкий.

Личинки мух із пахвинної ділянки можуть проникати в уретру з розвитком сечостатевого міазу. Початкові симптоми часто неспецифічні — пацієнти можуть скаржитися на дискомфорт або свербіж у зоні зовнішніх статевих органів, що є першою ознакою захворювання. Прогресування інвазії супроводжується розвитком:

• дизуричних явищ — частого та болісного сечовипускання, відчуття печіння при сечовипусканні;
• гематурії — появи крові в сечі, що пов’язано з ушкодженням слизової оболонки сечовивідних шляхів паразитами;
• рухів личинок в уретрі, що викликають значний дискомфорт та занепокоєння;
• болем у нижній частині живота, промежини, статевих органах — його вираженість варіює від тупого і ниючого до гострого, різкого. Больовий синдром може іррадіювати в ділянку нирок, що іноді помилково приймається за симптоми ниркової коліки;
• при ураженні статевих органів у жінок відмічається вагінальний дискомфорт, свербіж, печіння, а також патологічні виділення з піхви. Вони часто мають неприємний запах і можуть містити домішку крові. У тяжких випадках можливий розвиток вульвовагініту або цервіциту;
• у чоловіків можливий розвиток баланопоститу — запалення головки статевого члена та крайньої плоті;
• у деяких випадках — вихід личинок із сечею або виділеннями зі статевих органів.

Системні прояви зазвичай виражені помірно:

• підвищення температури тіла до субфебрильних показників;
• загальна слабкість;
• нездужання.

При випадковому ковтанні личинок певних видів мух можливе ураження слизової оболонки травного тракту. Для нього характерні:

• абдомінальний біль;
• тенезми;
• діарея (у випорожненнях можуть ідентифікуватися живі личинки);
• нудота та блювання.

Перебіг патології переважно гострий, проте при повторному інфікуванні можлива хронізація патологічного процесу. У такому разі відмічаються періодичні загострення.

Глибокі міази

Захворювання розвивається внаслідок проникнення паразитів у глибокі шари шкіри (дерму, гіподерму), підшкірно-жирову клітковину та нижчі анатомічні структури. Виділяють 3 основні форми глибоких міазів:

• звичайний;
• африканський (кордилобіоз);
• південноамериканський (дерматобіоз).

Звичайний глибокий міаз

Для захворювання характерне значне географічне поширення: випадки інфекції фіксувалися як у тропічних і субтропічних регіонах, так й у країнах з помірним кліматом.

Етіологічно значущими є личинки мух:

• роди Wohlfahrtia (W. magnifica, W. veigil, W. intermedia), поширені на широких територіях Північної Америки, південної частини Європи, у країнах Середнього Сходу, Єгипті, Китаї та Монголії;
• роду Chrisomyia (Ch. hominivorax, Ch. macellarica, Ch. bezziana, Ch. vilinemee), ареал проживання обмежується Східною Африкою та деякими азійськими країнами.

Самки комах відкладають яйця на ділянки ушкодженої шкіри (інфіковані садна, відкриті рани, виразкові вади). Личинки, що вилупилися, виявляють агресивну харчову поведінку, вживаючи в їжу не тільки некротизовані, а й життєздатні тканини організму хазяїна. Вони формують колоніальні скупчення, заглиблюючись у рану.

Клінічна картина характеризується формуванням великих та глибоких тканинних вад. Інфестація супроводжується системною запальною реакцією з підвищенням температури тіла, вираженою загальною слабкістю, головним болем та гострим больовим синдромом у ділянці ураження. Особливу небезпеку представляє паразитування личинок у зоні слизових оболонок порожнини рота (оральний міаз), носових ходів (назальний міаз) та кон’юнктиви очей (очний міаз), де вони здатні формувати глибокі інвазивні ходи, що досягають фасціальних структур та періосту. У результаті масштабних деструктивних змін піддаються ураженню не тільки м’які тканини, а й хрящові та кісткові структури гортані, носоглотки, параназальних синусів, орбітальної зони та середнього вуха. У медичній літературі охарактеризовані летальні випадки, пов’язані з тотальною деструкцією очного яблука та подальшим розвитком енцефаліту.

Африканський міаз (кордилобіоз)

Ключове значення в розвитку захворювання відіграє личинкова стадія мухи Cordylobia anthropophaga. Паразити здатні до активної пенетрації шкірних покривів як людини, так і різних видів ссавців (домашніх собак, гризунів), що значно розширює коло їх потенційних хазяїнів.

Ймовірність зараження підвищується при постійному контакті людини із ґрунтом. Основні групи ризику:

• діти, які проводять значний час в іграх у землі;
• професійні групи, діяльність яких пов’язана з ґрунтообробкою (працівники сільськогосподарських плантацій, що займаються вирощуванням рису, кави, каучуконосних рослин та інших культур в ендемічних регіонах).

Для кордилобіозу характерна чітка стадійність розвитку клінічних проявів:

• через 24–48 год після проникнення личинки в шкіру формується первинне запальне вогнище, що проявляється локальною гіперемією, у глибині якої при пальпації визначається щільний вузликовий інфільтрат;
• у міру прогресування патологічного процесу відбувається його трансформація у фурункулоподібне формування, відмінною особливістю якого є наявність центрального каналу. Він забезпечує доступ атмосферного повітря до паразитуючої личинки, що принципово відрізняє усю патологію від класичного стафілококового фурункула з його характерним некротичним стрижнем у центральній частині;
• через 12–15 днів через сформований отвір починає візуалізуватися личинка, що росте. Вона досягає 10–15 мм завдовжки. При сприятливому перебігу захворювання личинка самостійно залишає сформований канал у шкірі;
• у патологічному осередку активуються процеси формування сполучної тканини: ранова вада гоїться зі зростанням рубцевої тканини.

При одночасному проникненні кількох паразитів у шкірні покриви формуються множинні інфільтрати. Вони можуть ускладнюватися приєднанням вторинної бактеріальної інфекції та розвитком великих за розміром абсцесів. Часто інфекційні ускладнення є наслідком травматичного ушкодження личинки за непрофесійних спроб її механічного видалення.

Південноамериканський міаз (дерматобіоз)

Специфічне паразитарне захворювання, ендемічне для субтропічних регіонів Латинської Америки, де створюються оптимальні кліматичні та екологічні умови для існування його збудника — личинкової стадії овода Dermatobia hominis. Біологічний цикл цього паразита характеризується унікальною особливістю розмноження: самка овода фіксує яйця на поверхні тіла різних кровосисних членистоногих (комарів, ґедзів, мух-жигалок, кімнатних мух і певних видів кліщів), які виступають у ролі проміжних переносників, забезпечуючи оптимальні умови для дозрівання личинок.

Механізм інфестації людини здійснюється при безпосередньому контакті із зараженими комахами. Повністю сформовані личинки активно пенетрують шкірні покриви хазяїна під час кровосисання переносника. У місці проникнення збудника американського міазу формується запальний інфільтрат, який надалі проходить кілька послідовних стадій трансформації:

• запальний інфільтрат перетворюється на підшкірний вузол;
• вузол поступово розм’якшується;
• у розм’якшеній частині формується порожнина;
• порожнина заповнюється серозно-гнійним ексудатом;
• паралельно з формуванням порожнини виникає норицевий хід, критично важливий для забезпечення доступу атмосферного повітря до личинки, що розвивається.

Тривалість повного циклу розвитку личинки овочів досягає 2,5 міс. Весь період вона паразитує у сформованій порожнині, після чого самостійно залишає організм людини через норицевий хід для подальшого розвитку в зовнішньому середовищі.

Клінічна симптоматика мінімальна: основна скарга — помірний больовий синдром, вираженість якого досягає максимуму на останніх стадіях розвитку личинки.

Незважаючи на те, що прогноз патології в більшості випадків сприятливий, у медичній літературі описаний летальний кінець у дитини при масивній інвазії, що підкреслює потенційну небезпеку дерматобіозу.

Мігруючий лінійний міаз

Перший науковий опис хвороби зроблено на засіданні Лондонського клінічного товариства в 1874 р. лікарем Робертом Лі. Він спостерігав пацієнтів із ураженням шкірних покривів, у якому в нижніх шарах епідермісу формувалися протяжні звивисті ходи. Їх утворювали личинки оводів сімейства Gasterophilidae.

Географічне поширення захворювання охоплює як тропічні регіони, так і території з помірним кліматом, де захворюваність виявляє чітку сезонність з переважанням випадків у літній період.

Механізм інфекції пов’язаний з особливостями життєвого циклу збудника: самки оводу здійснюють яйцекладку на шерсть коней або великої рогатої худоби, де відбувається дозрівання личинок I стадії розвитку. Людина заражається за безпосереднього контакту з такими тваринами. Потрапивши на шкіру, личинка, озброєна потужним хітиновим ротовим апаратом із гачками, проникає до межі епідермісу та дерми. Потім у нічний час доби (особливість біологічної поведінки паразита) вона формує ходи довжиною до 30 см (за ніч).

Захворювання частіше реєструється у дітей та жінок з тонкою шкірою. Клінічна картина характеризується появою на шкірі вузької безперервної лінії блідо-рожевого кольору з незначно вираженим набряком завширшки не більше 0,5 мм. Така лінія відповідає сформованому личинкою ходу. Напрямок руху паразита можна визначити за більш вираженими запальними змінами в ділянці головного кінця ходу. При пальпації лінія нагадує прояви дермографізму. Суб’єктивна симптоматика зазвичай мінімальна і обмежується помірним свербежем і печінням вздовж руху личинки, хоча в деяких випадках можливий розвиток системних проявів у вигляді субфебрильної гарячки та нудоти. У педіатричній практиці відмічалося психомоторне збудження та судомний синдром.

Спроби механічного видалення личинки часто виявляються безрезультатними, що пов’язано зі значним відставанням видимої частини ходу від фактичної локалізації паразита, а наявність розгалуженої системи ходів передбачає можливість реверсивного руху личинки зі зміною напрямку міграції.

Діагностика

Алгоритм діагностики міазу представлений у таблиці.

Таблиця. Діагностичний алгоритм у разі підозри

Напрямок діагностики	Опис
Збір анамнезу	Важливо уточнити дані про: нещодавні подорожі пацієнта, особливо в ендемічні за міазами регіони; характер його професійної діяльності; наявність контактів із тваринами; умови проживання. Особлива увага приділяється виявленню факторів ризику (наприклад наявності відкритих ран або захворювань шкіри).
Клінічне обстеження	При огляді шкірних покривів слід звернути увагу на наявність характерних ознак: фурункулоподібних формувань; еритеми; набряку; невеликих отворів у шкірі, через які личинки отримують доступ до повітря. У деяких випадках можливе візуальне виявлення руху личинок під шкірою або їхнє часткове виступання з ранок. При підозрі на міаз носа здійснюється риноскопія, вуха — отоскопія, ока — офтальмологічне обстеження з використанням щілинної лампи, рота — ретельний огляд слизової оболонки ротової порожнини.
Лабораторна діагностика	Основний метод — мікроскопічне дослідження вилучених личинок чи їх фрагментів, що дозволяє як підтвердити діагноз, так і визначити вид паразита. У деяких випадках може знадобитися консультація ентомолога для точної ідентифікації комахи.
Інструментальна діагностика	Використовується для діагностики глибоких міазів та оцінки ступеня тяжкості тканинного ураження: ультразвукове дослідження — дозволяє ідентифікувати личинки, що рухаються в м’яких тканинах, і оцінити глибину їх залягання; комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія — використовуються для виявлення міазів внутрішніх органів, оцінки поширеності ураження та виявлення можливих ускладнень (наприклад абсцесів).
Біопсія та гістологічне дослідження	При атиповому перебігу захворювання може бути показано біопсію з гістологічним дослідженням біоптату. Метод дозволяє підтвердити наявність личинок, встановити ступінь запальної реакції навколишніх тканин.

Лікування міазів

Основний метод терапії міазу полягає в обережному механічному видаленні паразита. Для полегшення процедури видалення в лійкоподібний отвір, що знаходиться в центрі ураженої ділянки, закапують стерильну олію (камфорну, вазелінову, іншу медичну олію). Втративши доступ до кисню, личинка інстинктивно прагне до поверхні шкіри, висуваючи назовні задню частину свого тіла, де знаходиться дихальний апарат. Момент, коли личинка частково з’являється з-під шкіри, є найбільш сприятливим для її вилучення за допомогою стерильного пінцета.

Після успішного видалення проводиться ретельна обробка порожнини, що утворилася:

• її промивають дезінфекційним розчином, що дозволяє запобігти розвитку вторинної інфекції;
• потім на оброблену ділянку накладається антисептична пов’язка, що забезпечує захист від зовнішніх забруднень і створює оптимальні умови для загоєння.

У випадках, коли видалити личинку механічним шляхом не вдається, застосовують івермектин у дозі 200 мкг/кг маси тіла одноразово або зовнішньо на уражену ділянку.

Важливо, що до повного дозрівання личинки паразита проведення будь-яких лікувальних заходів вважається недоцільним і потенційно небезпечним. Зокрема, спроби механічного видалення незрілої личинки можуть закінчитися серйозними ускладненнями, наприклад, вторинним інфікуванням ураженої ділянки.

Ускладнення

Основні ускладнення міазу:

• вторинна бактеріальна інфекція — патогенні мікроорганізми можуть проникати в ранову ваду, викликаючи обмежені (абсцес), розлиті (флегмони) або генералізовані (сепсис) гнійно-запальні процеси;
• кератит, увеїт, втрата зору;
• синусит, який за відсутності адекватного лікування може спричинити менінгіт, абсцес головного мозку;
• перфорація стінки кишечнику з перитонітом;
• ускладненнями уринарного міазу можуть бути цистит, пієлонефрит, ниркова недостатність;
• формування нориць — патологічних каналів, що з’єднують вогнище запалення з поверхнею шкіри або слизових оболонок;
• алергічна реакція на продукти життєдіяльності личинок — симптоми: локалізовані шкірні висипи, системні реакції, зокрема анафілактичний шок;
• тривожні розлади, депресія внаслідок усвідомлення наявності живих личинок у власному тілі;
• косметичні вади, особливо в разі ураження шкіри обличчя чи інших відкритих ділянок тіла.

Профілактика

Профілактичні заходи передбачають:

• запобігання проникненню мух у житлові простори (установка москітних сіток на вікна та двері);
• знищення потенційних місць розмноження мух (своєчасне збирання органічних відходів, підтримання чистоти в місцях зберігання продуктів харчування, регулярна санітарна обробка сміттєвих контейнерів та прилеглих територій);
• використання інсектицидів у місцях передбачуваного проживання комах;
• раннє виявлення та своєчасна терапія будь-яких шкірних ушкоджень, які можуть стати воротами для проникнення личинок;
• запобігання доступу мух до відкритих ділянок шкіри за допомогою репелентів — засобів, що відлякують комах;
• у країнах з тропічним кліматом, де ризик зараження особливо високий, наполегливо рекомендується уникати прямого контакту відкритих ділянок тіла із землею та піском на пляжах, прасувати одяг гарячою праскою, оскільки висока температура ефективно знищує яйця та личинки комах.

Прогноз

Загалом при своєчасному зверненні по медичну допомогу та правильному лікуванні прогноз для більшості пацієнтів з міазом є сприятливим. Негативно на нього впливають:

• інвазія у внутрішні органи, очі, центральну нервову систему;
• деякі види комах, агресивні личинки яких можуть спричинити значне руйнування тканин;
• ослаблена імунна система;
• літній вік пацієнта.