Менінгіома

Содержание

Менінгіома — це доброякісна пухлина центральної нервової системи (ЦНС), яка формується з оболонок головного та спинного мозку, становить близько 50% усіх доброякісних пухлин головного мозку. Частота рецидивів та ризик трансформації у злоякісні новоутворення залежать від гістопатологічного типу менінгіоми.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), менінгіома розподіляється на 3 ступені. Наприклад, більшість менінгіом доброякісні й належать до 1-го ступеня. Близько 1–3% усіх менінгіом можуть трансформуватися в злоякісні пухлини з 5-річною виживаністю в діапазоні 32–64%.

Генетичні порушення, такі як нейрофіброматоз 2-го типу, вплив радіації, гормональної терапії та сімейного анамнезу — підвищують ризик розвитку менінгіоми головного мозку.

Світова захворюваність на первинні пухлини головного мозку в 2015 р. оцінювалася в 10,82 на 100 000 осіб на рік. У період 2010–2014 років захворюваність становила 8,3 на 100 000 осіб. Часто менінгіому діагностують у пацієнтів віком 66 років, співвідношення жінок та чоловіків становить 2,3:1. Захворюваність вища серед осіб негроїдної раси: співвідношення жінок та чоловіків становить 2,27:1.

Гістологічно підтверджені менінгіоми становлять 37,6% усіх первинних пухлин ЦНС та 50% усіх доброякісних первинних пухлин ЦНС. Це близько 1,8–13 випадків на 100 000 осіб на рік.

Менінгіому частіше діагностують у дорослих, ніж у дітей, із частотою 37,75:100 000 у віковій групі 75–84 роки, тоді як у дітей віком 0–19 років — 0,14:100 000.

Спінальні менінгіоми діагностують із частотою 80,3% у жінок (Alruwaili А.A. et al., 2023).

Ступені менінгіоми

Ступені менінгіоми згідно із системою оцінок ВООЗ, заснованих на гістологічних особливостях новоутворення, наступні:

• 1-й ступінь — становить >80% менінгіом, до нього належать 9 гістологічних варіантів і він не має анапластичних ознак, які можна діагностувати при інших стадіях. Ці варіанти включають менінготеліальний, фібробластичний, перехідний або змішаний, псаммоматозний, ангіоматозний, мікрокістозний, секреторний, багатий на лімфоплазмоцити та метапластичний підтипи. Однією з гістопатологічних характеристик менінгіом є зростання менінготеліальних клітин, які зрештою мінералізуються з утворенням тіл псамоми. Іноді можна виявити гіперостоз прилеглої до пухлини кістки;
• 2-й ступінь — це атипові ураження, що характеризуються 3 або більшою кількістю з наступних ознак: некроз, листоподібний ріст, виражені ядра, підвищені клітинність або співвідношення ядро/цитоплазма. Підвищена мітотична активність (4–19 мітозів у 10 полях зору) також вказуватиме на наявність атипової пухлини. Гістологічні варіації включають атипові, світлі та хоріоїдальні підтипи клітин;
• 3-й ступінь — це анапластичні злоякісні ураження, які можуть бути схожі на саркоми високого ступеня злоякісності, карциному або меланому з підвищеною частотою віддалених метастазів. Підвищена мітотична активність (20 і більше мітозів на 10 полів зору під великим збільшенням) також свідчить про ураження 3-го ступеня. Гістологічні варіанти цього ступеня включають папілярний та рабдоїдний підтипи (Dahiya S.M. et al., 2021).

Кістозна менінгіома (4–7%) є менінгіомою з внутрішньопухлинними або перитуморальними кістами. Кістозну менінгіому може бути складно відрізнити від внутрішньоосьової гліальної або метастатичної пухлини.

Внутрішньочерепні кістозні менінгіоми розподіляються на 4 типи за класифікацією Наута:

• тип 1-й — одиночні або множинні внутрішньопухлинні кісти, що знаходяться центрально, переважно в середині пухлини;
• тип 2-й — одиночні або множинні внутрішньопухлинні кісти, розміщені периферично від менінгіоми та оточені пухлинними клітинами;
• тип 3-й — одиночні або множинні внутрішньопухлинні кісти, локалізовані на периферії менінгіоми, прилеглої до паренхіми;
• тип 4-й — одиночні або множинні внутрішньопухлинні кісти зі стінками, утвореними павутинною оболонкою, розміщеною між менінгіомою та прилеглою паренхімою головного мозку.

Інша класифікація, ель-Фікі (el-Fiki), пояснює зв’язок між вмістом кісти та її локалізацією, розподіляючи її на 4 типи:

• тип А являє собою кістозну менінгіому, що містить спинномозкову рідину або прозору рідину, розподілену на 2 частини: А1 та А2. А1 — позапухлинна кістозна менінгіома, що містить спинномозкову рідину та оточена павутинною оболонкою. А2 — позапухлинна кістозна менінгіома, що містить прозору рідину, не оточену павутинною оболонкою;
• тип B є кістозною менінгіомою, у складі якої є ксантохромна рідина, розподілена на 2 частини: B1 і B2. B1 — позапухлинна кістозна менінгіома, не оточена стінкою. B2 — внутрішньопухлинна кістозна менінгіома, оточена тонким обідком пухлини, що збільшується;
• тип С — кістозна менінгіома, що містить жовту або темно-коричневу рідину, яка знаходиться всередині пухлини;
• тип D — кістозна менінгіома, що містить як прозору рідину перитуморальних або позапухлинних кіст, так і невеликі внутрішньопухлинні темно-коричневі кісти.

Менінгіома у формі бляшки — це ще один тип менінгіоми, який характеризується, як килимове або листоподібне ураження. Менінгіома у формі бляшки супроводжується значною ангіоінвазією кісток, твердої мозкової оболонки та м’яких тканин. Ці пухлини ростуть уздовж поверхні твердої мозкової оболонки і можуть значною мірою залучати кісткові структури, такі як клиноподібний гребінь та кістки черепа, викликаючи у такий спосіб внутрішньокісткову інфільтрацію. Менінгіома у формі бляшки становить 2–9% усіх менінгіом, які в основному формуються внутрішньочерепно і рідко виявляються у хребті.

Радіаційно-індукована менінгіома (РІМ) — пухлина з латентним перебігом, що розвивається як ускладнення ятрогенного або екологічного впливу радіації. Ці пухлини мають тривалий латентний період тривалістю 2–63 роки, у середньому близько 38 років після радіаційного впливу. Висока доза радіаційного впливу пов’язана з високим ступенем РІМ та підвищеною частотою рецидивів пухлини.

Осифікована менінгіома — рідкісна пухлина, що повільно росте та характеризується повною осифікацією або кальцифікацією. Осифіковані менінгіоми можуть локалізуватися як внутрішньочерепно, так і в хребті, становлячи 1–5% усіх спінальних менінгіом. За класифікацією ВООЗ, осифіковані менінгіоми вважаються підтипом метапластичних менінгіом 1-го ступеня.

Причини менінгіоми

Більшість менінгіом мають спорадичне походження, але деякі з них пов’язані з певними станами та факторами ризику:

• ожиріння;
• алкоголізм;
• вплив іонізуючої радіації;
• променева терапія;
• гормональні фактори, такі як вплив екзогенних гормонів, замісна гормональна терапія, застосування пероральних протизаплідних таблеток;
• рак молочної залози.

Менінгіоми експресують на своїх мембранах рецептори прогестерону, естрогену та андрогенів. Рецептори прогестерону можна виявити у 72% усіх пухлин. Відповідно до результатів дослідження розмір менінгіом змінюється в період вагітності та лютеїнової фази менструального циклу. Вища захворюваність серед жінок зумовлена гормональними факторами.

На захворюваність впливає безліч факторів, зокрема наявність родичів першої лінії, уражених менінгіомою, з генетичними синдромами, такими як нейрофіброматоз 2-го типу, хвороба фон Гіппеля — Ліндау, множинна ендокринна неоплазія 1-го типу, хвороба Лі-Фраумені та синдром Горліна (Paola D.R. et al., 2021).

Симптоми менінгіоми

Прояви внутрішньочерепної менінгіоми залежать від ураженої ділянки.

Менінгіоми найчастіше діагностують у таких ділянках:

• латеральна півкуля (20–37%);
• парасагітально (медіальна зона півкуль) (13–22%), включно з серпоподібними менінгіомами (5%);
• спінальна менінгіома (7–12%);
• основа черепа (43–51%);
• лобно-базальний відділ головного мозку (10–20%);
• клиноподібна та середня черепна ямка (9–36%);
• задня черепна ямка (6–15%);
• намет мозочка (2–4%);
• випуклість мозочка (5%);
• мостомозочковий кут (2–11%);
• великий потиличний отвір (3%);
• петроклівальна менінгіома (<1–9%);
• внутрішньошлуночкова менінгіома (1–5%);
• орбітальна менінгіома (<1–2%);
• ектопічні локалізації (<1%) (Paola D.R. et al., 2021).

При внутрішньочерепній менінгіомі виявляються симптоми верхніх мотонейронів, включно з артеріальною гіпертонією або клонусом, гіперрефлексією, позитивними симптомами Бабінського та Хоффмана, парези чи паралічі. Інші симптоми включають аносмію, головний біль, запаморочення, порушення зору, судоми, набряк диска зорового нерва та зміни в поведінці.

У пацієнтів з парасагітальними та випуклими менінгіомами головного мозку можна діагностувати парез або параліч ураженої контралатеральної кінцівки. У хворих на менінгіоми клиноподібного гребеня з ураженням надочкової щілини або кавернозного синуса можна зафіксувати параліч черепних нервів і судоми. Менінгіоми нюхової борозни можуть сприяти розвитку синдрому Фостера — Кеннеді. Цей синдром викликає аносмію, контралатеральний набряк та іпсилатеральну атрофію диска зорового нерва.

Менінгіома кавернозного синуса може виявлятися ураженням черепно-мозкових нервів зорового, окорухового, блокового, трійчастого та відвідного нервів. У пацієнтів із супраселлярними або лобовими менінгіомами можуть діагностуватися психічні, когнітивні та поведінкові зміни. Менінгіоми задньої ямки та великого потиличного отвору можуть викликати бульбарний параліч, мозочкові симптоми, парез, параліч лицевого нерва, порушення слуху, параліч нижніх черепних нервів та біль у шиї. Внутрішньошлуночкова менінгіома може зумовити розвиток обструктивної гідроцефалії. Параселярні, кавернозні синусові та орбітальні менінгіоми можуть призводити до втрати зору та екзофтальму.

Найбільш поширеними симптомами менінгіоми хребта є біль та радикулопатія, за якими слідують неврологічні порушення. Неврологічний дефіцит може виявлятися як у верхніх рухових, так і в нижніх рухових нейронах залежно від локалізації та компресії нервових корінців. Симптоми ураження нижніх мотонейронів включають слабкість, гіпотонію, м’язові фасцікуляції та гіпорефлексію. Іноді при фізичному огляді діагностується місцева болісність хребта.

Діагностика менінгіоми

Для встановлення діагнозу менінгіоми слід провести інструментальні дослідження:

• комп’ютерну томографію (КТ) голови — для візуалізації гіперостозу, кальцинованих менінгіом. Менінгіоми на КТ голови без контрастування виглядають як гіперщільні або ізоденсивні утворення твердої мозкової оболонки. При КТ голови з контрастним посиленням більшість менінгіом виглядають як гомогенні щільні осередки з твердою мозковою оболонкою та набряком головного мозку або без нього;
• магнітно-резонансну томографію (МРТ) головного мозку з контрастом — допоможе відрізнити екстрааксіальні ураження від внутрішньоосьових, оскільки для них характерне гомогенне посилення з особливістю, яка називається «дуральним хвостом». За допомогою МРТ головного мозку також можна оцінити ураження венозних синусів, виявити кістозні ураження при менінгіомах, які можуть мати грибоподібний вигляд. Ця ознака пояснює інвагінацію пухлини в паренхіму головного мозку. На МРТ головного мозку без контрастування менінгіоми виглядають як гіпоінтенсивні осередки при Т₁— та гіперінтенсивні при Т₂-зважених візуалізаціях. Деякі менінгіоми можуть виглядати ізоінтенсивними на неконтрастній МРТ головного мозку на Т₁— і Т₂-зважених зображеннях. Ще однією ознакою, яку можна побачити, є судинна щілина спинномозкової рідини. Щілина являє собою защемлення спинномозкової рідини або судин кори головного мозку, виявлене між менінгіомою і підлягаючою корою, і використовується для розрізнення екстрааксіальної менінгіоми від внутрішньоосьового ураження;
• МРТ-спектроскопію — рекомендована для виявлення злоякісних менінгіом. За допомогою цього методу порівнюються метаболічний та хімічний склад здорової нейрональної тканини зі злоякісною пухлиною. За допомогою МРТ-спектроскопії вимірюються біохімічні особливості, пов’язані з пухлиною, завдяки аналізу різних метаболітів. У деяких менінгіомах відмічається підвищення рівня холіну та зниження рівня креатиніну;
• цифрову субтракційну ангіографію — для візуалізації живлячих артерій менінгіоми та відмінності піального та дурального кровопостачання. При гіперваскулярних менінгіомах можна виявити ознаки сонячних променів, судинну щілину спинномозкової рідини;
• позитронно-емісійну томографію (ПЕТ) — рекомендовано проводити для планування хірургічного втручання та післяопераційного спостереження. За допомогою ПЕТ лікар розмежує та визначить судинну мережу та межу розділу патологічної від здорової тканини головного мозку.

При дослідженні лікар може виявити кальцинати та перитуморальний набряк головного мозку, зазвичай вазогенного типу. Набряк головного мозку розвивається через порушення гематоенцефалічного бар’єру. Це призводить до накопичення екстрацеребральної рідини, багатої на білки, у паренхімі головного мозку, що викликає вазогенний набряк. На МРТ головного мозку можна чітко побачити набряк у вигляді гіперінтенсивності на Т₂-зважених зображеннях. Ознакою, якою можна відрізнити менінгіоми хребта від шванном, є ознака листя гінкго білоба. Ця ознака краще помітна при МРТ головного мозку з контрастним посиленням у Т₁-зваженому режимі. Листя, що являє собою спинний мозок, спотворене і зрушене в бік менінгіомою, а смуга є розтягнутою зубчастою зв’язкою.

Основна ознака відмінності екстрааксіального від внутрішньоосьового ураження — вип’ячування білої речовини. Її можна побачити на КТ голови чи МРТ головного мозку. Виявляється у вигляді стиснення або вип’ячування білої речовини всередину. Ознака вип’ячування білої речовини зазвичай пов’язана зі скупченням позамозкової рідини при екстрааксіальних ураженнях (менінгіомі).

Генетичне каріотипування

У деяких випадках менінгіом виявляються мутації в 22-й хромосомі при нейрофіброматозі 2, а також відсутність копій у хромосомах 1, 10 і 14. Інші генетичні зміни, про які повідомляється в науковій літературі, включають SUFU, AKT1, PIK3CA, SMO, TRAF7, KLF PRKAR1A та POLR2A.

Лікування менінгіоми

Спостереження

Безсимптомні пухлини невеликого розміру, а також пацієнти з менінгіомами кавернозного синуса можуть знаходитися під ретельним контролем лікаря та проводити обстеження (серійну візуалізацію, зазвичай за допомогою МРТ головного мозку) щорічно або 1 раз на 2 роки.

Оперативне втручання

При симптоматичних ураженнях та ураженнях з прискореним ростом рекомендовано тотальну хірургічну резекцію. При радіаційно-індукованих менінгіомах краще та безпечніше виконати повну хірургічну резекцію.

Прогностичні фактори тяжких ускладнень після операції включають операцію тривалістю >4 год, вік старше 70 років та оцінку за шкалою Карновського <70.

Променева терапія

При менінгіомах II та III ступеню можна виконувати дистанційну променеву терапію або брахітерапію після хірургічної резекції менінгіоми. Зовнішня променева терапія може підвищити загальну виживаність та виживаність без прогресування у пацієнтів з менінгіомою.

Ад’ювантна променева терапія атипових та злоякісних менінгіом посилює місцевий контроль, підвищуючи виживаність без прогресування та загальну виживаність. Ад’ювантна променева терапія після тотальної резекції атипових менінгіом може знизити ризик рецидиву та посилити місцевий контроль.

У хворих, непридатних для хірургічного втручання, рекомендовано стереотаксичну радіохірургію (СРХ). Її можна використовувати при менінгіомах основи черепа, рецидивних або не повністю резекованих менінгіомах. СРХ можна проводити з використанням різних радіохірургічних технологій.

Використання СРХ не рекомендується при оклюзії або залученні венозного синуса, перитуморальному набряку, менінгіомах великого розміру та пухлинах, прилеглих до стовбура головного мозку або черепних нервів, оскільки вони пов’язані з більш несприятливими наслідками. Середня гранична доза радіохірургії становить 13,1 Гр при атипових та анапластичних менінгіомах. Більш агресивне лікування з використанням вищої граничної дози може покращити результати.

Хіміотерапія

Для зниження частоти рецидивів при неповністю віддалених менінгіомах, а також атипових або злоякісних менінгіомах рекомендовано проведення ад’ювантної терапії. Для регресії пухлини рекомендовано застосування бевацизумабу для впливу на молекулярні зміни фактора росту ендотелію судин у пацієнтів з анапластичними менінгіомами після хірургічної резекції та променевої терапії (Paola D.R. et al., 2021).

Прогноз менінгіоми

Частота рецидивів менінгіоми через 10 років може досягати 20%. Існує підвищена частота рецидивів при менінгіомах вищого ступеня злоякісності. При менінгіомах III ступеня частота рецидивів становить 50–94%, тоді як при I та II ступенях частота рецидивів становить 7–25% та 29–52% відповідно.