Харків
Нозологічний довідник лікаря

Лейкопенія

Содержание

Що таке лейкопенія?

Лейкоцити — білі кров’яні клітини. Основна їхня функція — захист від патогенів та елімінація зруйнованих тканин. Утворюються в кістковому мозку.

Сукупність усіх видів лейкоцитів утворює систему, водночас кожен вид виявляє свої специфічні властивості та виконує певні функції.

Серед лейкоцитів виділяють:

  • нейтрофіли;
  • еозинофіли;
  • базофіли;
  • моноцити;
  • лімфоцити.

Лейкопенія — це зниження кількості лейкоцитів.

Лейкопенія: причини виникнення

Лейкопенія може розвиватися при гострих вірусних, деяких хронічних інфекціях, сепсисі, цирозі печінки, аутоімунних захворюваннях.

Також лейкопенія може виникати через вплив низки лікарських засобів (антибіотиків, сульфаніламідів та ін.), унаслідок променевої терапії. Лейкопенія часто розвивається після хімієтерапії.

Різко виражена лейкопенія й при апластичній анемії.

У кожному конкретному клінічному випадку важливо виявити причини лейкопенії.

Лейкопенія: види

Виділяють фізіологічну та патологічну лейкопенію.

Фізіологічна лейкопенія може відмічатися при збудженні блукаючого нерва, що призводить до розширення судин внутрішніх органів і скупчення в них крові, голодуванні, у осіб старечого віку.

Патологічна лейкопенія може бути функціональною та органічною.

Функціональна лейкопенія розвивається внаслідок гнітючого впливу токсинів, при вірусних інфекціях, колагенозах, синдромі гіперспленізму.

Лейкопенія органічного походження розвивається внаслідок гіпо- або аплазії гранулоцитарного паростка кісткового мозку та відмічається при агранулоцитозі, апластичній анемії, впливі іонізуючої радіації, токсинів, застосуванні цитостатиків.

Лейкопенія: класифікація

Залежно від переважного зниження різних типів лейкоцитів виділяють:

  • нейтропенію;
  • моноцитопенію;
  • еозинофілопенію;
  • базофілопенію;
  • лімфоцитопенію.

Нейтропенія — це стан, що характеризується аномально низьким рівнем нейтрофілів.

Нейтрофіли — це гранульовані лейкоцити, які відіграють вирішальну роль у формуванні початкової імунної відповіді на запалення та інфекцію. Нейтрофіли поглинають, вбивають і перетравлюють мікроорганізми, що вторгаються, такі як гриби і бактерії. Нейтропенія може бути первинною через зменшення продукції або за неефективної активності нейтрофілів, або вторинною через надмірне споживання або руйнування нейтрофілів. У випадках вродженої нейтропенії потрібне генетичне консультування.

При цьому нейтрофіли здатні до трансендотеліальної міграції. Нормальна кількість циркулювальних нейтрофілів становить >1,5•109/л. Нейтропенію можна класифікувати як легкої, помірної, тяжкої форми та агранулоцитоз:

  • легка: 1,0–1,5•109/л;
  • помірна: 0,5–1,0•109/л;
  • важка: менше 0,5•109/л;
  • агранулоцитоз: <0,2•109/л з відсутністю попередників нейтрофілів у кістковому мозку.

Нейтропенія може виникати внаслідок первинного порушення продукції в кістковому мозку, генетичного та циклічного дефіциту.

Так, первинна нейтропенія може відмічатися при злоякісних захворюваннях кісткового мозку або інфільтративних гематологічних новоутвореннях (наприклад лімфома високого ступеня злоякісності).

Нейтропенія також може бути вторинною щодо аутоімунних захворювань, цитотоксичної хімієтерапії або дії деяких препаратів (навіть антибіотики можуть бути токсичними для нейтрофілів). Також можлива багатофакторна нейтропенія.

Вроджені форми діагностуються рідко, вони включають синдроми дефіциту адгезії лейкоцитів, синдром Чедіака — Хігаші, синдром Швахмана — Даймонда та хронічну гранулематозну хворобу.

Етіологія

Нейтропенію можна вважати гострою (<3 міс) або хронічною (>3–6 міс).

Нейтропенію можна класифікувати за зниженими резервами кісткового мозку (первинна) або нормальними резервами кісткового мозку (вторинна).

Зменшення резервів кісткового мозку

Зменшення резервів кісткового мозку викликає початкову відсутність доступності нейтрофілів та клітин-попередників. Це може бути пов’язане із внутрішніми або зовнішніми факторами.

Внутрішні фактори включають генетичні мутації або набутий мієлодиспластичний синдром.

Зовнішні фактори, що обмежують вироблення нейтрофілів, можуть бути пов’язані з 2 основними причинами:

  • фізична інфільтрація / заміщення / обмеження кісткового мозку, наприклад, лейкемія, нейробластома або остеопетроз;
  • зовнішні обмежувальні фактори — вірусні або бактеріальні інфекції, радіація, лікарська інтоксикація, алкоголізм, дефіцит фолієвої кислоти, вітаміну B12 та міді.

Основні причини дефектної функції нейтрофілів включають порушення таких механізмів:

  • міграції до місць запалення (аномальний хемотаксис);
  • прилипання до ендотеліальних клітин;
  • поглинання бактерій;
  • виробництво мікробіцидних сполук та токсичних активних форм кисню для знищення патогенів;
  • формування фаголізосом.

Лікарські засоби можуть спричиняти як гіпопластичну нейтропенію через пригнічення кісткового мозку, так і аутоімунну нейтропенію.

Препарати, що викликають лейкопенію та нейтропенію:

  • левамізол;
  • амінопірин;
  • антибіотики цефалоспоринового ряду;
  • дапсон;
  • гідроксихлорохін;
  • гідралазин;
  • ламотріджин;
  • метамізол;
  • оксацилін / пеніциліни;
  • фенотіазин;
  • прокаїнамід;
  • пропілтіоурацил;
  • хінідин / хінін;
  • ритуксимаб;
  • сульфасалазин;
  • сульфаніламіди;
  • триметоприм-сульфаметоксазол;
  • ванкоміцин;
  • клозапін.

Також нейтропенію можуть викликати важкі метали (наприклад інтоксикація сполуками арсену, фосфатом алюмінію).

Аутоімунні або антинейтрофільні нейтропенії є частою причиною нейтропенії. При цьому можуть визначатися позитивні антинуклеарні антитіла (Anti-Nuclear Antibodies — ANA), які передбачають, але не є остаточним доказом аутоімунної нейтропенії. Аутоімунне руйнування може відбуватися в кістковому мозку периферично, насамперед через елімінацію моноцитів / макрофагів через селезінку.

Аутоімунна нейтропенія у немовлят пов’язана з наявністю антинейтрофілів і зазвичай має доброякісний перебіг; цей стан спонтанно розрішується у 90% випадків протягом 2–3 років після початку.

Аутоімунна нейтропенія найчастіше відзначається у жінок віком 25–40 років. При синдромі Фелті розвиваються аутоімунна нейтропенія, хронічний ревматоїдний артрит, спленомегалія та визначаються активовані великі гранулярні лімфоцити.

Аутоімунне руйнування нейтрофілів може відмічатися в разі:

Підвищене споживання нейтрофілів зазвичай виникає при сепсисі та бактеріальних інфекціях. Ризик розвитку нейтро- та лейкопенії на тлі сепсису особливо високий у новонароджених.

Також можлива ідіопатична нейтропенія.

Виявлено, що деякі генні мутації можуть викликати зупинку дозрівання нейтрофілів у кістковому мозку, переважно на стадії промієлоцитів.

Циклічна нейтропенія — це аутосомно-домінантна вроджена нейтропенія, які характеризується рівнями нейтрофілів, моноцитів, лімфоцитів, тромбоцитів і ретикулоцитів, що коливаються, здебільшого в 21-денному циклі.

Еозинопенія — це зменшення кількості еозинофілів у плазмі крові <0,05 • 109/л.

Може відмічатися в разі:

  • сепсису;
  • опіку;
  • тяжких інтоксикацій;
  • деяких інфекційних захворювань (черевного тифу, паратифу);
  • апластичної анемії;
  • вираженій туберкульозній інтоксикації.

Базопенія — це зменшення вмісту базофілів у плазмі крові до <0,1 • 109/л. Може виникати при гіперфункції щитовидної залози, гострих інфекційних захворюваннях, променевій терапії, стресі.

Моноцитопенія — це зменшення кількості моноцитів до <0,03 • 109/л.

Моноцитопенія може розвиватися за наявності:

  • В12-дефіцитної анемії (зазвичай незначної);
  • після терапії глюкокортикостероїдами;
  • поєднаноз нейтропенією при деяких інфекційних захворюваннях;
  • тяжких форм туберкульозу;
  • лейкозів (зазвичай тяжка, аж до повного зникнення моноцитів);
  • сепсис.

Лімфоцитопенія — це зменшення кількості лімфоцитів. Виділяють абсолютну лімфоцитопенію — вміст лімфоцитів <1,0 • 109/л та відносну — кількість лімфоцитів <18% від усіх лейкоцитів у плазмі крові.

Відносна лімфоцитопенія найчастіше фіксується і на тлі нейтрофілії («нейтрофільне витіснення»).

Абсолютна лімфоцитопенія може розвиватися під час:

  • лімфогранулематозу, вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ);
  • тяжких формах вірусних інфекцій;
  • поширених формах туберкульозу лімфатичних вузлів;
  • впливі іонізуючої радіації.

Різко виражена лімфоцитопенія поєднано з нейтропенією відзначається при променевій хворобі, уремії, термінальній стадії серцевої недостатності, тяжкому системному червоному вовчаку, сепсисі, лімфогранулематозі, спленомегалії та ін.

Діагностика лейкопенії

Найбільше клінічне значення мають лейко- та нейтропенія. Водночас базопенію виявляють рідко і вона має обмежене клінічне значення. Лімфоцитопенія, моноцитопенія та еозинопенія розцінюються як несприятливі ознаки.

Лейкопенія: симптоми

При лейкопенії характерні такі клінічні ознаки:

  • рецидивні інфекції;
  • інфекції, спричинені рідкісними бактеріями та грибами;
  • опортуністичні інфекції.

Як проявляється лейкопенія залежно від причин її розвитку?

У пацієнтів з аутоімунною нейтропенією можуть розвиватися гепатоспленомегалія або системні симптоми та ознаки захворювання щитовидної залози або сполучної тканини (артралгії, висипи на шкірі та феномен Рейно).

При лейкопенії, пов’язаній із злоякісними новоутвореннями, можуть виникати різні конституційні симптоми, включно з невмотивованою втомою, нездужанням, болем у кістках, підвищеним потовиділенням в нічний час доби або зменшенням маси тіла.

При лейкопенії, що пов’язана з інфекційним захворюванням, на перший плані виходить клінічна картина основної патології.

При нейтропенії можуть відзначатися:

В анамнезі або наразі можуть бути виявлені:

Які аналізи слід здати при лейкопенії?

При виявленні зменшення кількості лейкоцитів рекомендується провести дообстеження.

Імунологічний аналіз включає оцінку рівня імуноглобулінів, системи комплементу, фагоцитів та аутоантитіл.

Субпопуляції лімфоцитів у крові: рівень B-лімфоцитів (CD19 та CD20).

Фагоцитарна функція (тест з нітросинім тетразолієм до та після стимуляції ендотоксином) та рухливість нейтрофілів (можна оцінити в середовищі окремо та за наявності хемоатрактанту).

Аутоантитіла часто виявляються при нейтропенії і загалом визначаються побічно.

Оцінка системи комплементу: автоімунна нейтропенія часто пов’язана з активацією системи комплементу. Фактори комплементу C3 і C4 можна виміряти за допомогою імунопреципітаційних тестів, імуноферментного аналізу або вестерн-блоту. CH50 (загальна активність комплементу) — це скринінговий аналіз на загальну активацію класичного шляху комплементу.

Функціональні дослідження системи комплементу

Мікробіологічні дослідження крові, сечі, калу, мокротиння та спинномозкової рідини.

Інші лабораторні дослідження:

  • загальний аналіз крові;
  • біохімічний аналіз крові;
  • пухлинні маркери;
  • рівні цитокінів (гранулоцитарний колонієстимулювальний фактор);
  • рівні заліза, міді, вітаміну B12 та фолієвої кислоти;
  • тестування на ВІЛ та гепатит B/C;
  • мазок периферичної крові для оцінки псевдонейтропенії, яка може виникнути через агрегацію in vitro, пов’язану з холодовими аглютинами;
  • біопсія кісткового мозку;
  • генетичне тестування.

Рентгенографія грудної клітки / комп’ютерна томографія (КТ).

КТ/ ультразвукове дослідження органів черевної порожнини.

Лейкопенія: лікування

Препарати для лікування лейкопенії

Введення гранулоцитарного колонієстимулювального фактора (G-CSF) є основою лікування нейтропенії. Рекомендована початкова доза для дорослих становить 5 мкг/кг маси тіла/добу, за необхідності її можна підвищити до 10 мкг/кг маси тіла/добу. Так, при лейкопенії широко застосовується філграстим — рекомбінантний людський гранулоцитарний колонієстимулювальний фактор.

Лікування аутоімунної нейтропенії, вторинної щодо ревматологічних розладів, зазвичай включає імунодепресанти для терапії первинного захворювання. Важливо: G-CSF підвищує тяжкість перебігу основних імунних розладів, наприклад, синдрому Світу.

Профілактичне застосування антибіотиків та протигрибкових препаратів зазвичай показане у пацієнтів із порушеною функцією нейтрофілів, наприклад, при хронічному гранулематозному захворюванні.

Триметоприм / сульфаметоксазол зазвичай застосовується при хронічній гранулематозній хворобі.

Застосування протимікробних препаратів є обов’язковим при рецидивних інфекціях.

Трансплантація гемопоетичних стволових клітин проводиться при резистентності до G-CSF, тяжких рецидивних інфекціях або мієлоїдних злоякісних пухлинах.

Диференційна діагностика

Порушення, пов’язані з дефіцитом антитіл, можуть клінічно проявлятися рецидивними інфекціями, спричиненими бактеріями та грибами; зокрема умовно-патогенними мікроорганізмами.

Деякі види дефіциту системи комплементу, наприклад, дефіцит C3, можуть проявлятися множинними позаклітинними бактеріальними інфекціями і нейтропенією.

Чим небезпечна лейкопенія?

Ускладнення лейкопенії:

Лейкопенія при хворобах, у разі яких зазвичай розвивається лейкоцитоз, є ознакою тяжкого несприятливого перебігу захворювання, пригнічення кровотворення та зниження реактивності організму хворого.

ГоловнаКошикОбране