Що таке легенева еозинофілія?

Легенева еозинофілія — це захворювання, пов’язане з еозинофільною інфільтрацією тканини легень, зокрема дихальних шляхів, інтерстицію та альвеол.

Легеневі еозинофілії включають різні стани, при яких характерні пов’язані з еозинофільною інфільтрацією тканини легень затемнення на рентгенограмі або комп’ютерній томографії та підвищений рівень еозинофілів у периферичній крові. Різні інфекції, лікарські засоби, паразитарні інвазії, аутоімунні процеси, злоякісні новоутворення та обструктивні захворювання легень пов’язані з підвищенням кількості еозинофілів у легенях.

Легенева еозинофілія: етіологія

Виявлення легеневої еозинофілії не є специфічним для певного захворювання.

Легеневу еозинофілію можна розподілити на первинну/ідіопатичну та вторинну/зовнішню, спричинену зовнішніми факторами або іншими захворюваннями (таблиця).

Первинна легенева еозинофілія розвивається з невідомих причин і включає такі захворювання, як гостра еозинофільна, хронічна еозинофільна пневмонія, еозинофільний гранулематоз з поліангіїтом та гіпереозинофільний синдром. Вторинна легенева еозинофілія розвивається внаслідок наявності інших захворювань або впливу відомих зовнішніх факторів, зокрема алергічного бронхолегеневого аспергільозу, паразитарних інвазій, впливу препаратів та іонізуючої радіації. Еозинофілія може розвиватися при онкологічних захворюваннях (злоякісних новоутвореннях).

За яких захворювань характерна наявність еозинофілії?

Крім перелічених вище захворювань, помірно підвищені рівні еозинофілів можуть бути виявлені при диференційному підрахунку клітин у бронхоальвеолярному лаважі (БАЛ) при ідіопатичній інтерстиціальній пневмонії, саркоїдозі та Лангерганс-клітинному гістіоцитозі (гістіоцитозі). Водночас при цих захворюваннях еозинофілія легеневої тканини не має самостійного клінічного значення.

Еозинофілія при бронхіальній астмі — частий прояв захворювання. Еозинофіли — ключові клітини розвитку запального процесу при бронхіальній астмі. У дослідженнях виявлено, що при атопічній бронхіальній астмі відмічають вищий рівень еозинофілів, ніж при неатопічній. У період тяжкого загострення можлива еозинопенія в периферичній крові, пов’язана з міграцією еозинофілів у легені та бронхи.

Еозинофілія також характерна при алергії.

У пацієнта із синдромом еозинофільної пневмонії необхідно зібрати лікарський анамнез та проаналізувати всі препарати, які приймав пацієнт за тижні та навіть місяці до розвитку легеневої еозинофілії. До лікарських засобів, які потенційно можуть викликати лікарсько-зумовлену еозинофільну пневмонію, належать:

• нестероїдні протизапальні препарати;
• антибіотики та антибактеріальні препарати, наприклад, триметоприм-сульфаметоксазол, пеніцилін, нітрофурантоїн, міноциклін;
• інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту;
• сульфаніламідні препарати;
• етамбутол.

Паразитарна інвазія є найпоширенішою причиною розвитку легеневої еозинофілії у всьому світі.

Проста легенева еозинофілія, також звана «синдромом Леффлера», характеризується мінімальними респіраторними симптомами, виявленням гостро виникаючих минучих інфільтратів, що ідентифікуються в легеневих полях на рентгенограмі та еозинофілією в периферичній крові. Її розвиток пов’язаний з інвазіями кишковими паразитами, зазвичай при аскаридозі та стронгілоїдозі, оскільки личинки цих паразитів проходять стадію міграції через легені.

Рідкісна причина розвитку легеневої еозинофілії — еозинофільна лейкемія, проявляється симптомами гострого лейкозу, характерний розвиток серцевої недостатності внаслідок ураження ендокарда та клапанів серця.

Легенева еозинофілія: патогенез

Еозинофіли — це гранулярні лейкоцити. У крові та тканинах здорових людей їх виявляють у невеликих кількостях.

Еозинофіли є одними з основних клітин алергічного запалення. Вони розвиваються з гемопоетичних стовбурових клітин. Дозрівання та активація еозинофілів відбуваються під дією IL-5, що секретується TH-2-лімфоцитами. IL-3 та колонієстимулювальний фактор гранулоцитів-макрофагів (GM-CSF) також беруть участь у процесі дозрівання еозинофілів.

Еозинофільна пневмонія характеризується вираженою інфільтрацією легеневої паренхіми еозинофілами, а також іншими запальними клітинами, такими як лімфоцити, плазматичні клітини та поліморфно-ядерні нейтрофіли. В інфільтраті можна ідентифікувати макрофаги та багатоядерні гігантські клітини, що містять еозинофільні гранули або кристали Шарко — Лейдена. Активовані еозинофіли вивільняють прозапальні цитокіни, активні форми кисню і катіонні білки, такі як основний білок і катіонний білок еозинофілів, які призводять до патологічних змін у легеневій тканині. Вивільнення фактора активації тромбоцитів та лейкотрієнів зумовлюють розвиток бронхоспазму. Ушкодження цими медіаторами тканин дихальних шляхів може призвести до розвитку дихальної недостатності.

При патологоанатомічному дослідженні виявляють осередки пневмонії, що розвивається, на тлі альвеолярної та інтерстиціальної еозинофільної інфільтрації. Гостра еозинофільна пневмонія зазвичай проявляється гострим та організованим дифузним альвеолярним ушкодженням з інтерстиціальною та альвеолярною інфільтрацією еозинофілами.

При еозинофільному гранулематозі з поліангіїтом під час проведення біопсії виявляють некротизуюче гранулематозне запалення, що залучає дихальні шляхи, і некротизуючий васкуліт, що переважно вражає дрібні та середні судини.

Легенева еозинофілія: діагностика

Обов’язковим є ретельний збір анамнезу, зокрема наявності у пацієнта бронхіальної астми, професійних чи екологічних впливів, попередніх подорожей, прийому лікарських засобів, симптомів розвитку інфекційних захворювань, наявності висипу, а також ознак системних захворювань. Важливо оцінити давність розвитку симптомів та тривалість їхньої персистенції.

Легенева еозинофілія: симптоми

Симптоми легеневої еозинофілії відрізняються залежно від захворювання, причини, що його викликала, наявності супутніх захворювань у пацієнта.

Гостра еозинофільна пневмонія

Характерні ознаки:

• фебрильна лихоманка зазвичай тривалістю <5 днів;
• задишка;
• кашель;
• тахікардія;
• при аускультації — хрипи;
• гостра дихальна недостатність; гіпоксемія (РО₂ <60 мм рт. ст.);
• дифузні альвеолярні/альвеолярно-інтерстиціальні інфільтрати при рентгенологічному дослідженні легень;
• у бронхоальвеолярному лаважі — понад 25% еозинофілів.

При цьому відсутні інші причини розвитку еозинофільної пневмонії, зокрема грибкові, паразитарні інфекції, бронхіальна астма, застосування препаратів, що провокують розвиток цієї патології.

Еозинофільну пневмонію найчастіше виявляють у чоловіків. На думку експертів, розвиток гострої форми цього захворювання може бути пов’язаним із курінням: як початком, так і зміною звичок куріння.

Хронічну еозинофільну пневмонію частіше діагностують у некурців, переважно у жінок. Етіологія патології на сьогодні невідома. Водночас хронічну еозинофільну пневмонію частіше виявляють у осіб із бронхіальною астмою та/або з атопічним захворюванням в анамнезі. Симптоми можуть включати задишку, сухий кашель, біль у грудях, ненавмисне зменшення маси тіла, пропасницю, дифузне збільшення лімфатичних вузлів, анемію, гепатомегалію. Характерна еозинофілія периферичної крові та рідини бронхоальвеолярного лаважу. Функція зовнішнього дихання не порушується чи виявляють порушення в легкій формі. При цьому можуть бути зафіксовані як рестриктивні, так і обструктивні порушення легкого ступеня тяжкості. На рентгенограмі визначають інфільтрати, переважно у верхніх ділянках легень та периферичних відділах.

Еозинофільний гранулематоз із поліангіїтом (синдром Черджа — Стросса) проявляється в середньому у осіб віком 35 років, характерна тяжка глюкокортикостероїд-залежна бронхіальна астма в анамнезі. Водночас цей синдром може бути причиною розвитку еозинофілії у дитини. У значної кількості пацієнтів виявляють супутній риніт та синусит. Також характерні ознаки мультисистемного васкуліту, артралгії/міалгії, ознаки та симптоми серцевої, ниркової недостатності, нейропатії та пурпури, що пальпується.

При гіпереозинофільному синдромі симптоми неспецифічні, можуть розвиватися кашель та задишка. У пацієнтів також часто виявляють ознаки та симптоми серцевої недостатності, судоми, периферичні невропатії та ураження шкіри, такі як кропив’янка та ангіоневротичний набряк.

Алергічний бронхолегеневий аспергільоз є однією з важливих причин розвитку легеневої еозинофілії. Характеризується наявністю в анамнезі бронхіальної астми, зазвичай атопічної та погано контрольованої. Найчастіше у пацієнтів фіксують загострення в осінньо-зимовий період. Симптоми включають свистяче дихання, кашель з продукцією слизового мокротиння, іноді з коричневими згустками.

Синдром Леффлера діагностують переважно у країнах з помірним та тропічним кліматом. У пацієнтів виявляють кашель, пропасницю, при аускультації вислуховуються хрипи при диханні. Симптоми можуть зникнути спонтанно.

Лікарська еозинофілія може протікати безсимптомно. Можливе поєднання з іншими проявами гіперчутливості та синдромами: висипом на шкірі, синдромом Стівенса — Джонсона, обструктивним бронхіолітом, пневмонітом, артритом, лімфоаденопатією, гепатоспленомегалією. Характерні еозинофілія в периферичній крові, при рентгенографії органів грудної клітки виявляють ділянки ущільнення легеневої тканини, інфільтрати на кшталт «матового скла». У більшості випадків кількість еозинофілів у периферичній крові знижується через 7–10 днів після припинення прийому препарату, який спровокував розвиток легеневої еозинофілії.

Легенева еозинофілія при паразитарних інвазіях може проявлятися різноманітними симптомами, зокрема лихоманкою, кашлем, хрипом у легенях, висипом на шкірі, збільшенням розміру селезінки та печінки, іноді можливий розвиток псевдопухлини ока. У загальному аналізі крові виявляють еозинофілію, лейкоцитоз, анемію та гіпоальбумінемію. Рентгенологічні зміни залежать від того, яким паразитом викликана інвазія.

Легенева еозинофілія: додаткові методи обстеження

• Рентгенографія органів грудної клітини показана для початкового виявлення та оцінки інфільтратів, а також оцінки їх наявності та розмірів у динаміці.
• Загальний аналіз крові із підрахунком еозинофілів.
• Рівень антинуклеарних цитоплазматичних антитіл (Anti-neutrophilic antibodies — ANCA).
• Аналіз калу на яйця глистів та паразитів.
• Аналіз мокротиння (можуть бути виявлені яйця Ascaris).
• Серологічний аналіз на ендемічні паразити, такі як Strongyloides, Ascaris, Toxocara тощо, — рівень антитіл.
• Функціональне тестування легень (визначення функції зовнішнього дихання), виявлення ознак обструктивного чи рестриктивного порушення дихальної функції.
• Комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки без контрастування.
• Бронхоальвеолярний лаваж.
• Хірургічна біопсія або відеоторакоскопія при пневмонії. Використовують, коли необхідно визначити основну етіологію, що викликає розвиток еозинофільної пневмонії.

Діагноз легеневої еозинофілії може бути встановлений за наявності наступних ознак (достатньо однієї ознаки із зазначених):

• еозинофілія в периферичній крові поєднано з помутнінням на рентгенограмі легень;
• підвищений рівень еозинофілів у рідині бронхоальвеолярного лаважу >25%;
• еозинофілія легеневої тканини при біопсії.

Легенева еозинофілія: лікування

Терапія легеневої еозинофілії залежить від основної етіології.

При гострій еозинофільній пневмонії показано внутрішньовенне введення глюкокортикостероїдів. Поліпшення стану зазвичай виявляють через 12-48 год після 1-го введення, після чого рекомендується перехід на пероральне застосування глюкокортикостероїдів з поступовим зниженням дози протягом 2–4 тиж.

При хронічній легеневій еозинофільній пневмонії показані глюкокортикостероїди. Дозу визначають індивідуально. Найчастіше рекомендується стартова доза 0,5 мг/кг маси тіла/добу преднізолону, причому зазвичай необхідне тривале лікування (понад 6 міс) через ризик розвитку рецидиву. Підтримувальна доза зазвичай становить 10–15 мг преднізолону на добу.

При еозинофільному гранулематозі з поліангіїтом глюкокортикостероїди також є наріжним каменем терапії. Зазвичай рекомендують стартову дозу 1 мг/кг маси тіла/добу з подальшим зниженням протягом кількох місяців. При тяжкому перебігу захворювання можлива комбінація з циклофосфамідом.

При гіпереозинофільному синдромі як терапію 1-ї лінії застосовують іматиніб. Також можна приймати глюкокортикостероїди.

При алергічному бронхолегеневому аспергільозі показана терапія глюкокортикостероїдами (перорально, протягом декількох місяців), можливе застосування ітраконазолу.

При аскаридозі показані мебендазол або альбендазол, при стронгілоїдозі — івермектин. Можливе застосування інших протипаразитарних препаратів.

Легенева еозинофілія: диференційна діагностика

• Паразитарні інвазії.
• Медіастинальна лімфома.
• Мукормікоз.
• Нематодні інфекції.
• Бронхіальна астма.
• Саркоїдоз.
• Склеродермія.
• Туберкульоз легень.
• Зигомікоз.

Легенева еозинофілія: ускладнення

Чим небезпечна еозинофілія?

Імовірність розвитку ускладнень залежить від етіології легеневої еозинофілії. Наприклад, при гострій еозинофільній пневмонії характерний розвиток респіраторного дистрес-синдрому. При ідіопатичному гіпереозинофільному синдромі може розвиватися рестриктивна серцева недостатність.