Визначення

Костохондрит (реберно-грудинний синдром, синдром передньої грудної стінки) — це доброякісне запальне захворювання, при якому уражується хрящ у місці з’єднання ребер з грудиною.

Клінічно костохондрит проявляється локалізованим болем у грудній клітці, вираженість якої збільшується при рухах або пальпації. Симптоматика може імітувати серцеву патологію, що ускладнює діагностику та необхідне обов’язкове виключення життєзагрозливих станів.

Епідеміологічні дані про костохондрит залишаються обмеженими, проте наявні дослідження дозволяють оцінити його поширеність серед пацієнтів із болем у грудній клітці. За різними даними, костохондрит діагностують у 4–50% пацієнтів, які звертаються по медичну допомогу із цим симптомом.

Згідно з результатами дослідження, у 1994 р. зафіксовано вищу частоту костохондриту у жінок. Серед 122 пацієнтів, які надійшли у відділення невідкладної допомоги з болем у грудній клітці (не пов’язаної з пухлинами, гарячкою чи травмою), діагноз було встановлено у 36 осіб (30%). Згідно з іншим дослідженням, у 45% із 1300 пацієнтів причиною симптомів була патологія опорно-рухового апарату. За допомогою метааналізу понад 15 000 звернень до відділень невідкладної допомоги виявлено, що у 16% осіб з болем у грудній клітці діагностували м’язово-скелетну етіологію. В амбулаторних умовах частка м’язово-скелетних причин болю у грудній клітці становить 33–47%.

Костохондрит найчастіше діагностують у дорослих віком 40–50 років, що може ускладнювати диференційну діагностику з ішемічною хворобою серця (Mott T. et al., 2021).

У підлітків біль у грудній клітці також має опорно-рухове походження. З 31% випадків болю у грудній клітці на костохондрит припадає близько 13% (Schumann J.A. et al., 2024).

Причини костохондриту

Костохондрит розвивається внаслідок локального запального процесу в ділянці реберно-хрящового сполучення, що призводить до формування больового синдрому. У більшості випадків захворювання має ідіопатичний характер, проте воно може бути вторинним щодо інших патологічних станів.

Можливі причини та причинні фактори:

інфекційні процеси (бактеріальні та вірусні інфекції);
повторювані мікротравми або фізичне навантаження;
серонегативні спондилоартропатії;
пухлини грудної клітки;
внутрішньовенне введення наркотичних речовин;
метастатичне ураження при раку молочної залози;
системні ревматологічні захворювання.

Патофізіологічні механізми костохондриту вивчені недостатньо, що ускладнює формування єдиної концепції розвитку. Вважається, що ключовою ланкою є локальний запальний процес в ділянці реберно-хрящових сполук, що призводить до больового синдрому.

Можливі провокувальні фактори:

інтенсивне фізичне навантаження на верхні кінцівки;
повторювані механічні навантаження грудної клітки;
кашель та інші стани, що супроводжуються підвищенням внутрішньогрудного тиску;
фонові запальні захворювання опорно-рухового апарату.

Найчастіше патологія уражує передню грудну стінку із залученням 2–5-го реберно-хрящових з’єднань, проте патологічний процес може розвиватися і в інших зонах.

Так, костохондрит можна розглядати як запальне захворювання, яке розвивається на тлі механічного навантаження або системних запальних процесів, при цьому його патогенез залишається предметом подальших досліджень (Schumann J.A. et al., 2024).

Симптоми костохондриту

Пацієнти з костохондритом найчастіше скаржаться на біль у верхній передній частині грудної клітки. Вираження болю збільшується при рухах, таких як глибокий вдих, кашель або потягування. Характер болю може бути різним — від гострого до тупого (Barranco-Trabi J. et al., 2021).

Оскільки біль у грудній клітці є неспецифічним симптомом, при його оцінці важливо зібрати докладний анамнез — уточнити час та обставини виникнення болю, ступінь його тяжкості, локалізацію, іррадіацію та супутні прояви. За допомогою цих даних можна виключити більш небезпечні причини, як-от гострий коронарний синдром, тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА), розшарування аорти, пневмонію, пошкодження стравоходу, пневмоторакс або травму. Також необхідно виявити фактори, які збільшують вираженість або викликають біль (Schumann J.A. et al., 2024).

Діагностика костохондриту

Основна мета обстеження пацієнта з болем у грудній клітці — виключити інфаркт міокарда чи пневмонію. Вибір тестів залежить від віку пацієнта, клінічної картини та наявності факторів ризику.

Фізичне обстеження

При огляді увага приділяється стану грудної клітки, серця, легень, шиї та шкіри. Важливо виключити висип або набряк, які можуть вказувати, наприклад, на оперізувальний лишай. При костохондриті шкіра, грудина та грудино-ключичні суглоби зазвичай без ознак запалення (набряку, еритеми або локального підвищення температури).

Характерною ознакою костохондриту є біль при пальпації в ділянці верхніх реберно-хрящових сполук, найчастіше — у місці прикріплення 1–2 ребер до грудини. Однак варто пам’ятати, що схожий біль, який відтворюється, може розвиватися і при гострому коронарному синдромі.

Існують спеціальні прийоми, які допомагають викликати біль:

«півень, що кукурікає» — пацієнт у положенні сидячи витягає шию вгору, а лікар м’яко відводить плечі назад і вгору;
горизонтальне згинання руки — пацієнта просять зігнути руку до грудей і повернути голову до плеча на тій же стороні, після чого лікар чинить рівномірний тиск у напрямку горизонтального згинання;
пасивне оцінювання додаткового міжхребцевого руху в положенні лежачи на животі до остистих відростків Th2-Th22 (Barranco-Trabi J. et al., 2021).

Життєві показники при костохондриті, як правило, залишаються в нормі. Виявлення тахікардії або артеріальної гіпотензії має насторожити та змусити розглядати інші діагнози.

Інструментальні методи діагностики

Згідно з рекомендаціями Американського коледжу ревматології (American College of Rheumatology), усім пацієнтам з болем у грудній клітці необхідно зробити рентгенографію грудної клітки. З її допомогою можна виключити пневмонію, спонтанний пневмоторакс чи об’ємні новоутворення у легенях.

За допомогою ультразвукового дослідження біля ліжка пацієнта (POCUS) можна діагностувати перелом ребер. Усім пацієнтам з болем у грудній клітці необхідно провести електрокардіографію (ЕКГ), щоб унеможливити серцево-судинну патологію.

При костохондриті результати ЕКГ та рентгенографії грудної клітки, як правило, знаходяться в межах норми (Schumann J.A. et al., 2024).

Диференційна діагностика костохондриту

Біль у грудній клітці має широкий спектр можливих причин, тому при діагностиці костохондриту необхідно виключити інтраторакальні синдроми, місцеві больові синдроми грудної клітки та системні захворювання.

Інтраторакальні синдроми:

гострий коронарний синдром — повинен розглядатися при будь-якому болю в грудній клітці. Чинники ризику: вік, сімейний анамнез, куріння, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця;
перикардит — характерний біль з гострим початком, вираженість якого зменшується в положенні сидячи і збільшується в лежачому положенні. Перикардит може бути ідіопатичним, поствірусним, постопераційним або пов’язаним із захворюваннями сполучної тканини (наприклад системним червоним вовчаком);
пневмоторакс — підозрюється у пацієнтів з болем у грудній клітці, задишкою та гострим респіраторним дистрес-синдромом. Фактори ризику: травма, пневмоторакс в анамнезі, синдром Елерса — Данлоса, емфізема легень, нещодавні операції на грудній клітці;
пневмонія — слід виключити при поєднанні болю в грудній клітці, задишки, кашлю та гарячки. Фактори ризику: похилий вік, цукровий діабет, хронічна хвороба нирок, імуносупресія, алкоголізм, наркозалежність, недостатнє харчування;
розшарування аорти — характеризується болем, що іррадіює в руку або спину, з можливою асиметрією артеріального тиску в кінцівках. Чинники ризику: артеріальна гіпертензія, атеросклероз. Діагностика — комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки (особливо при розширенні середостіння на рентгенограмі);
ТЕЛА — слід виключити при болю в грудній клітці поєднано із задишкою. Фактори ризику: злоякісні новоутворення, нещодавні операції або травми, тромбоз глибоких вен, ТЕЛА в анамнезі, куріння, прийом оральних контрацептивів, тривалі подорожі. Для стратифікації ризику використовується шкала Уеллса та визначення D-димеру у плазмі крові. При високому ризику показано вентиляційно-перфузійне сканування або КТ-ангіографія;
перфорація стравоходу — підозрюється при вираженому гострому болю. Фактори ризику: ендоскопічні втручання, тяжка форма блювання, алкогольна залежність, пухлини органів грудної клітки;
гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) — вираженість болю збільшується після їди або в положенні лежачи. Можливі печія, відрижка, здуття живота, захриплість. Вираженість симптомів зменшується після прийому антацидів (Mott T. et al., 2021).

Захворювання грудної стінки:

артрит грудино-ключичного, грудино-реберного або плечового суглобів, а також деструктивні ураження реберних хрящів (інфекція, пухлина) — супроводжуються локальним болем, набряком, еритемою та підвищенням температури шкіри;
синдром мечоподібного відростка — локальна болісність при пальпації мечоподібного відростка;
оперізувальний лишай — висип за дерматомним типом (еритема, везикули), виражений нейропатичний біль;
синдром ковзаючого ребра — біль у нижній частині грудної стінки або животі, вираженість якої збільшується при пальпації реберного краю;
синдром Тітце — локальний набряк реберно-грудинного, грудино-ключичного або реберно-хрящового суглобів, частіше у 2–3-му міжребер’ї;
міалгія перенапруги, травматичний м’язовий біль — пов’язані з фізичним навантаженням або травмою, частіше у пацієнтів із професійними чи спортивними навантаженнями.

Системні захворювання:

фіброміалгія — хронічний генералізований біль у декількох ділянках тіла, що супроводжується втомою, порушеннями сну та психоемоційними розладами;
анкілозуючий спондиліт — запалення реберно-хребетних та апофізарних суглобів, ранкова скутість, обмеження рухливості хребта, сакроілеїт;
псоріатичний артрит — запалення грудної клітки на тлі псоріазу, набряк суглобів кінцівок;
синдром SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, and osteitis / синовіт, акне, пустульоз, гіперостоз, остеїт) — артрит передньої грудної стінки поєднано зі стерильним остеомієлітом, акне, долонно-підошовним пустульозом;
системний червоний вовчак;
панічний розлад — біль у грудній клітці супроводжується тахікардією, задишкою, запамороченням, відчуттям страху смерті. В анамнезі — тривожні розлади.

Повне клінічне обстеження та правильно вибрані діагностичні тести дозволяють відрізнити костохондрит від цих станів (Schumann J.A. et al., 2024).

Лікування костохондриту

Костохондрит належить до доброякісних станів, які зазвичай проходять самостійно. Основна мета терапії — зменшення вираженості симптомів та підвищення якості життя пацієнта.

Базові методи терапії:

підтримувальне лікування;
теплові процедури (сухе тепло, грілки);
місцеві препарати — капсаїциновий крем, диклофенак, лідокаїнові пластирі;
пероральні анальгетики — ацетамінофен або нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП).

Фізіотерапія — можуть застосовувати у пацієнтів з персистивним або рецидивним болем.

При рефрактерних випадках можуть розглядатися локальні ін’єкції кортикостероїдів у ділянку реберно-хрящового зчленування, але даних про їх ефективність недостатньо. Цей метод терапії використовують лише за неефективності консервативних підходів.

Альтернативні методи терапії костохондриту — акупунктура. Доказова база обмежена, але невеликі серії спостережень свідчать про можливість зниження тяжкості перебігу хронічного болю на термін до 12 міс (Schumann J.A. et al., 2024).

Профілактика костохондриту

Первинна профілактика спрямована на зниження ризику розвитку запалення в ділянці костохондральних зчленувань шляхом формування повсякденних звичок, що знижують механічне навантаження на грудну клітку. До ключових заходів належать:

навчання пацієнтів за принципами підтримки правильної постави;
уникнення провокувальних факторів, як-от підйом важкостей, різкі або повторювані рухи тулубом;
регулярні фізичні вправи з низьким ударним навантаженням (наприклад плавання або ходьба), спрямовані на зміцнення м’язів грудної клітки при мінімізації навантаження на ребра та грудину;
управління стресом як фактором, що викликає м’язову напругу та збільшення вираженості больового синдрому;
своєчасне лікування супутніх станів, включно з ревматологічними захворюваннями та респіраторними інфекціями, які можуть виступати у ролі тригерів запального процесу.

Вторинна профілактика включає інформування пацієнтів про потенційні тригери загострення, як-от кашель, чхання та надмірне фізичне навантаження. Освітня підтримка має акцентувати увагу на наступних аспектах:

доброякісний і, як правило, самообмежувальний характер захворювання;
важливість дотримання призначеного режиму лікування та обмежень;
необхідність повторного звернення по медичну допомогу при збільшенні вираженості болю в грудній клітці, розвитку задишки, запаморочення, непритомності, а також при розвитку набряку, висипу або інших видимих змін у ділянці грудної клітки.

При застосуванні такої стратегії при профілактиці можна знизити частоту рецидивів, мінімізувати вираженість симптомів і підвищити якість життя пацієнтів (Schumann J.A. et al., 2024).

Вправи при костохондриті

Включення щадних вправ і технік розтяжки в програму відновлення сприяє зниженню м’язової напруги, поліпшенню рухливості грудної клітки і зменшенню вираженості больового синдрому при костохондриті. Нижче наведено найбільш ефективні вправи, які рекомендуються при цьому стані.

Розтягнення грудних м’язів

Мета — розтягнення великого і малого грудних м’язів, переднього дельтовидного м’яза:

встаньте обличчям до внутрішнього кута стіни;
зігніть руки в ліктях під кутом 90°, долоні притисніть до стін з обох боків;
повільно подайтеся грудною кліткою вперед, поки не відчуєте м’яке розтягнення передньої частини плечей і грудної ділянки;
утримуйте положення 20–30 с. Повторіть 2–3 рази.

Розтягнення грудних м’язів із прямими руками

Мета — підвищення еластичності грудних м’язів та передньої лінії плечового поясу:

встаньте боком до дверного отвору чи краю стіни;
зафіксуйте руку на рівні плеча або трохи вище, утримуючи її прямою;
плавно нахиліться корпусом вперед і трохи на протилежний бік від зафіксованої руки, відчуваючи розтяг;
утримуйте 20–30 с, потім повторіть для іншого боку.

Холодова терапія (кріотерапія)

Мета — зниження ступеня тяжкості запалення та больового синдрому:

помістіть пакет із льодом або замороженими овочами в тонкий рушник;
прикладіть до болісної ділянки грудної клітки на 10–15 хв;
повторюйте процедуру 2–3 рази на добу, особливо після фізичної активності;
уникайте прямого контакту льоду зі шкірою, щоб уникнути переохолодження (Hudes K. et al., 2008).

Глибоке діафрагмальне дихання

Мета — розслаблення грудної клітки та зниження напруги дихальної мускулатури:

ляжте на спину або сядьте у зручному положенні;
одну руку покладіть на груди, іншу — на живіт;
повільно вдихніть крізь ніс, намагаючись підняти живіт, а не грудну клітку;
видихніть через рот, повністю вивільняючи повітря з легень;
повторюйте 5–10 циклів дихання 2–3 рази на добу.

Розтяжка середнього драбинчастого та грудино-ключично-соскоподібного м’язів

Мета — зниження напруження в шийно-грудному переході та підвищення рухливості шиї:

зачепіть пальці руки над ключицею з одного боку;
повільно нахиліть голову в протилежний бік, відчуваючи розтяг збоку та спереду шиї;
утримуйте положення 15–20 с. Повторіть на інший бік;
уникайте різких рухів та надмірного натягу.

Прогноз костохондриту

Костохондрит, як правило, є станом, що саморозрішується. Більш ніж у 90% пацієнтів відзначається значне зменшення вираженості симптомів протягом 3–4 тиж від початку захворювання без необхідності специфічного лікування (Schumann J.A. et al., 2024).