Нормальний бінокулярний зір (БЗ) — здатність людини одночасно чітко бачити зображення предмета обома очима. БЗ також називають стереоскопічним. Якщо у людини відсутній БЗ — зовні поступово проявляється косоокість.

Анатомічно до кожного ока прикріплено 6 м’язів (4 прямих — внутрішній, зовнішній, верхній, нижній і 2 косих — верхній і нижній), які контролюють рух ока. Щоб сфокусуватися на одному зображенні, м’язи обох очей повинні працювати разом. М’язи ока отримують сигнали від головного мозку, який спрямовує їхній рух.

Косоокість має на увазі порушення БЗ. Косоокість (страбізм) — це неправильне розташування очей, при якому зорові осі кожного ока неодночасно спрямовані на об’єкт спостереження. Неправильне розташування очей можна діагностувати у певному напрямку погляду чи у всіх напрямках погляду.

Косоокість можна діагностувати при порушенні сенсорного або рухового розвитку очей, особливо у молодих пацієнтів.

Класифікація косоокості

Класифікація косоокості за напрямом повороту очей:

• езотропія (поворот ока всередину) — збіжна косоокість, при якій очне яблуко відхиляється до носа. Езотропія зазвичай стала;
• екзотропія (поворот ока назовні) — це розхідна косоокість, при якій очне яблуко відхиляється до ділянки скроні. Екзотропія може бути постійною або переміжною, але більшість з них є переміжними;
• гіпертропія (поворот ока вгору) — це вертикальна косоокість, при якій очне яблуко відхиляється догори;
• гіпотропія (поворот ока вниз) — це вертикальна косоокість, при якому очне яблуко відхиляється донизу, поворот вниз;
• інциклотропія (циклодевіація) — очне яблуко інвертоване, а верхній полюс вертикального меридіана повернутий до носа;
• ексциклотропія (циклотропія) — верхній полюс вертикального меридіана обертається навколо зорової осі.

Косоокість можна класифікувати за кількома факторами:

• напрямок (збіжна, розбіжна або вертикальна косоокість);
• супутня або несупутня (відхилення ока при косоокості відбувається залежно від напрямку погляду);
• постійна або переміжна (косоокість проявляється не завжди, а тільки коли око примружується або при розфокусуванні погляду);
• участь акомодаційної системи (акомодаційна або неакомодаційна);
• стан системи вергенції (недостатність конвергенції або надлишок дивергенції; недостатність дивергенції або надлишок конвергенції; базова езотропія або екзотропія);
• латеральність (одностороннє або чергується);
• час початку (вроджена або набута) (Kanukollu V.M. et al., 2023).

Існує кілька типів езотропії (табл. 1).

Існує кілька типів екзотропії (табл. 2).

Епідеміологія косоокості

Серед населення загалом поширеність косоокості становить 2–5%. У США косоокість діагностують у 5–15 млн осіб. Розбіжна косоокість (екзотропія) діагностується у 2,1%, а збіжна косоокість (езотропія) — у 1,2% населення віком 4–74 років.

50% всіх езотропій у дитячому віці є повністю або частково акомодаційними. Неакомодаційну езотропію діагностують у 10% усіх випадків косоокості. Інфантильна езотропія становить 8,1% випадків езотропії.

У 1% населення діагностують періодичну езотропію. Екзотропію частіше діагностують в осіб азіатського походження та негроїдної раси. У жінок екзотропія становить 60–70% випадків (Kanukollu V.M. et al., 2023).

Найвища поширеність езотропії та повної косоокості — в Америці та Європі. Вища поширеність екзотропії — в Азії (особливо в Китаї) та Австралії.

Згідно з результатами дослідження, у Гонконгу серед дітей етнічних китайців поширеність косоокості становить 3,1%, зі співвідношенням екзотропії до езотропії 9,75:1.

У неіспаномовних дітей європеоїдної раси вищі показники езотропії, тоді як у дітей афроамериканського, азіатського походження та іспаномовних — високі показники екзотропії (Sanchez M.M. et al., 2023).

Причини косоокості

Причини гострої езотропії та екзотропії:

• новоутворення;
• травма голови;
• внутрішньочерепна аневризма;
• гіпертонічна хвороба;
• цукровий діабет;
• атеросклероз;
• гідроцефалія;
• розсіяний склероз;
• менінгіт чи енцефаліт;
• міастенія гравіс;
• офтальмоплегічна мігрень;
• хіміотерапія.

Гостра езотропія може бути пов’язана з декомпенсованою гетерофорією, пізньою акомодаційною езотропією, паралічем відвідного нерва, паралічем розходження / недостатністю розходження або гострою набутою співдружньою езотропією.

Гостру екзотропію діагностують рідше, ніж гостру езотропію. Гостра екзотропія часто пов’язана з декомпенсованою екзофорією або з набутим паралічем окорухового нерва.

Причини гетерофорії (прихованої косоокості):

• анатомічні причини: асиметрія орбіти, аномальна міжзінична відстань, легка слабкість екстраокулярних м’язів;
• фізіологічні причини: езофорія відзначається при підвищеній акомодації (гіперметропія), а екзофорія — при зниженій акомодації (міопія).

Причини супутньої косоокості:

• сенсорні причини: рефракційні помилки, анізометропія, обструкція ділянки зіниці, макулодистрофія, патологія зорового нерва, неправильно підібрані окуляри для корекції рефракційної помилки (коли зниження гостроти зору зумовлене порушенням фокусування зображення на сітківці);
• рухові причини: патологія орбітальних, екстраокулярних м’язів, порушення акомодації.

Причини периривчастої косоокості:

• нейрогенні причини: гіпоплазія ядер III, IV та VI черепних нервів, пухлини, інфекції, травми, інтоксикація (алкоголь, свинець, окис вуглецю), судинні (офтальмоплегічна мігрень) та демієлінізуючі ураження, що уражують III та VI черепні нерви;
• міогенні причини: вроджені ураження, травми, защемлення м’язів при переломах орбіти, поствірусний міозит та хронічна прогресуюча зовнішня офтальмоплегія;
• порушення нервово-м’язового зʼєднання: міастенія гравіс.

Інші причини, пов’язані зі страбізмом у дітей, включають:

• синдром Крузона;
• дитячий церебральний параліч;
• вроджена краснуха;
• гемангіома в ділянці ока в дитинстві;
• синдром Блоха — Сульцбергера;
• синдром Нунан;
• синдром Прадера — Віллі;
• ретинопатія недоношених;
• ретинобластома;
• травматичне пошкодження головного мозку;
• синдром Едвардса (трисомія 18).

Страбізм, який розвивається у дорослих, може бути спричинений:

• ботулізмом;
• цукровим діабетом (придбана паралітична косоокість);
• хворобою Грейвса;
• синдромом Гійєна — Барре;
• пошкодженням ока;
• інсультом;
• травматичним пошкодженням головного мозку;
• втратою зору через будь-яке захворювання чи травму очей.

Симптоми косоокості

Симптоми косоокості відзначають постійно або вони можуть з’являтися та зникати. Симптоми включають:

• видиму косоокість;
• двоїння в очах (диплопія);
• нескоординовані рухи очей;
• втрату зору.

Діагностика косоокості

Діагностика гостроти зору у немовлят:

• використання методу «CSM» (central, steady and maintained — центральний, постійний і підтримуваний). Метод «CSM» — це проста техніка спостереження за фіксацією та відстежуванням погляду. За допомогою ліхтарика офтальмолог спостерігає за корнеальним рефлексом, переміщуючи ліхтарик з боку в бік. Фіксація погляду під час монокулярного перегляду описується як центральна (фовеолярна) або нецентральна (ексцентрична), а також стійка (стабільне положення очей) або нестійка (блукаючий рух очей або ністагм);
• рефлекс Брукнера — швидкий скринінг рефракційних помилок. Тест проводиться у темній кімнаті, і обидва ока одночасно висвітлюються прямим офтальмоскопом, а рефлекс відзначається на відстані 1 і 3 м. Нижній півмісяць вказує на короткозорість (міопію), верхній півмісяць видно при гіперметропії. Опір оклюзії ока при хорошому зорі також допоможе лікарю оцінити відмінності в гостроті зору.

Діагностика гостроти зору у дитини віком 1–2 років:

• тест з кульками із слонової кістки Уорта, представлений Клодом Уортом (Claud Worth) у 1896 р. Існує набір із 5 кульок розміром 1,27–6,35 cм. Дитині з розплющеними очима спочатку показують кульки. Потім одне око закривають, і кожну кульку кидають на відстань 5,4 м, починаючи з найбільшої, дитину просять дістати кожну з кульок. Гостроту зору оцінюють за розміром найменшої кульки, яку може бачити дитина;
• тест Бека з намистинами — у цьому тесті дитині показують намистини різних розмірів на відстані 40 см. Потім дитина повинна підняти намистини. Лікар оцінює гостроту зору дитини за найменшою намистиною, яку може підняти дитина.

Діагностика гостроти зору у дитини у віці 2–3 років:

• вимірювання гостроти зору по Кардіффу — тест базується на принципі зникаючих оптотипів і являє собою набір з 6 карток із 6 легко впізнаваними фігурами (будинок, риба, собака, качка, поїзд), розташованих або у верхній, або в нижній половині картки. Картки калібруються для оцінки гостроти зору, еквівалентної 20/20 до 20/200 на відстані перегляду 1 м. Дитина зручно сидить і лікар показує картки на рівні очей на відстані 1 м. Офтальмолог спостерігає за рухами очей у бік фігури. Якщо дитина дивиться на фігуру, лікар показує наступну картку. На звороті кожної картки вказано ідентифікаційний бал;
• тест із мініатюрними іграшками (використовується у дітей-інвалідів та пацієнтів з низьким рівнем інтелекту).

Діагностика гостроти зору у дитини віком 3–5 років:

• тест з картинками Аллена (Allen’s picture test) — складається із 7 чорно-білих лінійних малюнків святкового торта, телефону, вершника, плюшевого ведмедика, автомобіля, будинку та дерева. Ці лінійні малюнки намальовані на пластикових (10 см х 10 см) білих картках. Дитині показують їх на ближчій відстані, щоб вона дізналася та ідентифікувала їх;
• тест з літерами Шерідана — у цьому тесті використовують літери, які діти можуть впізнавати та копіювати в ранньому віці. Офтальмолог показує дитині літери по одній на перевертаючій картці. Дитині видається картка-ключ з усіма літерами, і вона має вказати літеру, яку бачить. Після пояснення процедури дитині тест можна проводити з відривом 3 чи 6 м.

Діагностика гостроти зору у дорослих: таблиці Сівцева та Головіна.

Діагностика гостроти стереоскопічного зору (стереозору):

• титмус-тест (Titmus stereo-fly test);
• картки Ланге.

При косоокості пацієнт може мати компенсаторну позу голови (КПГ):

• КПГ — це рухова адаптація до косоокості для досягнення БЗ;
• відсутність КПГ при супутній косоокості може вказувати на відсутність БЗ, це показання до хірургічного лікування косоокості;
• при набутій паретичній косоокості КПГ усуває диплопію і дозволяє централізувати бінокулярне поле зору.

Вимірювання співвідношення акомодаційної конвергенції / акомодації (АК/А):

• АК/А — це величина конвергенції в призменних діоптріях на діоптрійну зміну акомодації;
• для вимірювання співвідношення AC/A використовують метод градієнта лінзи та метод гетерофорії.

Вимір відхилення при косоокості:

• тест на світловий рефлекс рогівки (тест Хіршберга) — оцінка кута явної косоокості (Hu K. et al., 2004);
• Кримський тест. Перед відхиляючим оком, лікар вміщує призму (оптична лінза, яка здатна відхиляти зображення в напрямку її основи), щоб виправити відхилення рогівкового світлового рефлексу. Вимірювання косоокості дорівнює величині призми, необхідної для центрування рогівкового світлового рефлексу на зіниці відхиленого ока;
• тест з прикриттям-відкриттям проводять для виявлення тропії (страбізм, який можна визначити, коли обидва ока відкриті), диференціації тропії від форії (латентне відхилення, яке можна виявити тільки, коли одне око закрите). Тест проводиться з використанням непрозорого або напівпрозорого оклюдера для закриття одного ока. Оклюдер утримують перед оком протягом кількох секунд, а потім знімають. Коли фіксуюче око закрите, офтальмолог спостерігатиме, як незакрите око рухається, щоб зафіксувати фіксацію, якщо є тропія. Якщо тропії немає, незакрите око залишиться нерухомим. Для оцінки форії або прихованого відхилення офтальмолог спостерігає за оком, що прикрите оклюдером. Якщо відзначається форія, відкрите око не рухається, проте око, що знаходиться за оклюдером, відхилиться і повернеться у пряме положення, коли лікар забере оклюдер;
• тест із поперемінним прикриттям — виконують після тесту з прикриттям-відкриттям. За допомогою тесту з перемінним прикриттям у пацієнта вимірюють загальне відхилення, яке включає тропію та форію. Для цього тесту офтальмолог закриває одне око пацієнтові, а потім інше, перемикаючи оклюдер туди і назад між очима. При виконанні тесту з поперемінним прикриттям важливо утримувати оклюдер над кожним оком не менше кількох секунд, щоб дати незакритому оку достатньо часу для фіксації. Загалом чим швидше очі відновлюються після перемикання окклюдера, тим кращий контроль відхилення;
• тест із поперемінним прикриттям та додаванням призми — пацієнту необхідно утримувати призму над одним оком для кількісної оцінки зміщення. Офтальмолог виконує тест із поперемінним прикриттям, змінюючи призму над відхиленим оком, доки зміщення не буде нейтралізоване. Величина відхилення — це вимір призми у призмових діоптріях, необхідний для нейтралізації відхилення (Triantafilou D. et al., 2024);
• тест Меддокса;
• визначення рефракції ока (рефрактометрія) — у пацієнтів з косоокістю часто діагностують гіперметропію;
• тест форсованої редукції — це тест на визначення функції екстраокулярного м’яза (ЕОМ), який можна використовувати для диференціації слабкості ЕОМ (парезу) та обмеження (наприклад захоплення, збільшення, інфільтрації або фіброзу м’яза);
• 3-кроковий тест Паркса — Більшовського: цей тест проводиться при набутій вертикальній диплопії для ізоляції паретичного м’яза. Крок 1-й: яке око гіпертрофоване при первинному погляді? Крок 2-й: гіпертропія погіршується при погляді вправо чи вліво? Крок 3-й: гіпертропія погіршується при нахилі голови вправо чи вліво? Цей тест важливий у діагностиці паралічу верхнього косого м’яза (Triantafilou D. et al., 2024);
• фундоскопія: розширене дослідження очного дна для виключення внутрішньоочної патології, такої як гіпоплазія диска зорового нерва, рубцювання жовтої плями або ретинобластома, які можуть спричинити косоокість;
• магнітно-резонансна томографія головного мозку (МРТ) показана при різкій появі косоокості у дорослих, щоб виключити інсульт, діабетичний мононеврит, міастенію, ендокринну офтальмопатію;
• тест чотирипризменного діоптрійного рефлексу (4-Prism Base-Out Test): тест використовують для підтвердження суміщення обох очей шляхом оцінки моторного злиття очей. Тест рекомендовано використовувати як об’єктивну оцінку бінокулярної зорової функції у пацієнтів з підозрою на мікрострабізм;
• тест на адаптацію очей з використанням призми перед операцією у пацієнтів з косоокістю — рекомендований для визначення «максимального» кута косоокості перед операцією на м’язах очей, який можна скоригувати з найкращим бінокулярним результатом (Gietzelt C. et al., 2022).

Лікування косоокості

Основна мета лікування косоокості — відновити правильне положення очей. Вторинні цілі — лікування амбліопії, підтримання бінокулярності та усунення диплопії.

Різні методи лікування косоокості:

• спостереження: при косоокості, причина якої — міастенія гравіс, діабетична мононейропатія та травматичний вплив, необхідно лікувати основну причину;
• корекція рефракційних помилок: при надмірній езотропії конвергенції лікар призначає носити біфокальні окуляри для кращої акомодації та для запобігання акомодаційній конвергенції (окуляри призначені для корекції зору). При переривчастій екзотропії рекомендовано повну міопічну корекцію;
• лікування амбліопії: накладення пов’язки на «здорове» око (оклюзія) на 2–6 год. Також ефективна пеналізація очей атропіном, яка полягає у закапуванні 1% атропінових очних крапель 2 рази на тиждень у здорове око, що призводить до зниження гостроти зору. Оскільки ефект дії атропіну триває 2–3 тиж, необхідні часті повторні огляди для виявлення оклюзії / реверсивної амбліопії «здорового» ока (Osborne D.C. et al., 2018);
• ортоптичні вправи (для лікування переривчастої екзотропії) — фузійні вправи з олівцем, який тримають на відстані витягнутої руки та повільно переміщають до носа, тим самим викликаючи акомодацію та посилюючи конвергенцію;
• призматична корекція;
• фармакологічна терапія: пацієнту призначають міотичні лікарські засоби, що спричинюють периферичну акомодацію, в результаті у пацієнта зменшується вираженість езотропії;
• застосування ботулінічного токсину типу А — для хемоденервації, щоб викликати тимчасовий параліч екстраокулярного м’яза. Хемоденервацію застосовують як доповнення до хірургічної терапії та для оцінки післяопераційної диплопії.

Хірургічне лікування косоокості:

• хірургічна корекція косоокості показана при езотропії >15 PD та екзотропії >20 PD після повної корекції косоокості за допомогою окулярів;
• для хірургічного лікування косоокості ідеальний вік — молодше 2 років;
• типи хірургічного лікування косоокості:
  • операції з ослаблення м’язів ока — резекція, ретроекваторіальна міопексія або задня фіксація (процедура Фадена — задня фіксація правого нижнього прямого м’яза ока для зменшення обертальної сили при переведенні погляду вниз), міектомія (Stiff H. et al., 2021);
  • зміцнювальні операції (посилюють натяг м’яза) — резекція, просування, зшивання та підтяжка м’язів ока;
  • векторна корекція (операції з транспозиції, що змінюють напрямок дії м’яза ока) (Molina J.G. et al., 2023).

Прогноз косоокості

Якщо косоокість діагностовано в ранньому віці та розпочато раннє лікування, прогноз відмінний. У здорових новонароджених іноді діагностують періодичну косоокість, що не повинно викликати занепокоєння. У віці близько 3 міс у дитини встановлюється нормальна бінокулярна координація, і будь-яку косоокість, що зберігається після цього періоду, слід лікувати. Якщо не лікувати косоокість до 6–8-річного віку, виникає амбліопія, що призводить до постійного зниження гостроти зору.