Що таке кортикобазальна дегенерація?

Кортикобазальна гангліозна дегенерація — це рідкісне прогресуюче нейродегенеративне захворювання з різноманітними клінічними проявами. Найчастіше відзначається кортикобазальний синдром, що характеризується асиметричною ригідністю кінцівок, паркінсонізмом, дистонією та кортикальною дисфункцією.

Кортикобазальна дегенерація: причини

Сьогодні механізми розвитку кортикобазальної дегенерації остаточно не вивчені. За оцінками експертів, кортикобазальна дегенерація є ідіопатичним чи спорадичним нейродегенеративним розладом. Сімейні випадки фіксуються вкрай рідко.

Немає жодних доказів, що пов’язують з дію токсичних чи інфекційних агентів із розвитком захворювання. Ризик розвитку патології вищий у осіб похилого та старечого віку.

Мутації в гені тау, асоційованому з мікротрубочками, відіграють центральну роль патогенезі захворювання.

Крім того, у розвитку хвороби може відігравати роль імунна дисфункція.

Як розвивається кортикобазальна дегенерація?

В основі розвитку захворювання лежить патологічне накопичення гіперфосфорильованого білка тау 4R, який порушує стабільність мікротрубочок, агрегує в нейронах, астроцитах та олігодендроцитах, що призводить до прогресуючої нейродегенерації. Уражаються кора головного мозку та базальні ганглії. Накопичення тау призводить до характерних патологічних змін, таких як астроцитарні бляшки, олігодендроцитарні спіральні тільця та нейрофібрилярні клубки. Прогресування нейродегенеративного процесу, ймовірно, пов’язане з його поширенням через синапси.

Включення тау, що формуються, порушують функцію нейронів, призводячи до синаптичної дисфункції, порушення аксонального транспорту і загибелі клітин.

На ранніх етапах захворювання патологічні зміни фіксуються в смугастому тілі та передніх лобових зонах. У міру прогресування патології уражаються лобова, тім’яна та скронева кора, смугасте та мозолисте тіло. У корі головного мозку виявляють балоновані або ахроматичні нейрони.

Також у патогенезі хвороби відіграють роль нейрозапалення, мітохондріальна дисфункція, порушення аксонального транспорту та синаптична дегенерація. Нейрозапалення пов’язане з вивільненням прозапальних цитокінів (фактор некрозу пухлини-альфа, інтерлейкіну (IL)-1 бета, IL-6 та білків комплементу). Крім того, виявляються підвищені рівні хітіназа-3-подібного білка 1, маркера астрогліального нейрозапалення.

Також розвивається дегенерація білої речовини. Аксональна дегенерація призводить до втрати зв’язку між коровими та підкірковими структурами.

Кортикобазальна дегенерація: діагностика

Анамнез

Характерний поступовий розвиток симптомів, що зазвичай починається на 6-му або 7-му десятилітті життя.

Початкові прояви різняться у різних пацієнтів. Часто на початкових етапах захворювання виникає асиметрична рухова дисфункція, когнітивні порушення чи дефіцит мовлення.

Кортикобазальна дегенерація: перебіг хвороби

Захворювання має неухильно прогресуючий перебіг протягом кількох років, що призводить до тяжкої інвалідизації.

Як проявляється кортикобазальна дегенерація?

Найбільш поширеним клінічним проявом кортикобазальної дегенерації є кортикобазальний синдром, що характеризується кортикальними та екстрапірамідними ознаками. Найбільш поширеними кортикальними ознаками є апраксія, кортикальний сенсорний дефіцит та феномен чужої кінцівки, а найпоширенішими екстрапірамідними ознаками є паркінсонізм, дистонія та міоклонус.

Кортикобазальна дегенерація: симптоми

асиметричні рухові порушення;
когнітивні порушення;
кортикальний сенсорний дефіцит;
асиметрична ригідність;
дистонія (зазвичай розвивається протягом 2 років з моменту початку захворювання і уражує верхню кінцівку. Класичні дистонічні прояви включають приведення та згинання в руці, передпліччі, зап’ясті та п’ястково-фалангових суглобах з розгинанням у міжфалангових суглобах, на відміну від згинання та внутрішньої ротації і стегні зі згинанням в коліні та інверсією в стопі);
міоклонус (вогнищевий, що уражує верхні кінцівки та меншою мірою обличчя, викликаний стимулом);
апраксія;
брадикінезія;
тремор (рідко) — зазвичай поєднує в собі тремор спокою, положення та дії, нерегулярний та іноді нагадує низькоамплітудний міоклонус дії;
утруднення ходи (уповільнення, човгання, зменшення розмаху рук, можлива хода з широкою базою та завмиранням);
постуральна нестійкість, падіння;
дизартрія;
дисфагія;
мовленнєві порушення та афазія (від легких відхилень до тяжкої прогресуючої неплавної афазії та навіть до повного мутизму);
феномен «чужої кінцівки» — мимовільний рух у контексті відчуття відчуження від кінцівки. Кінцівка може тягнутися і доставати предмети, які мають можливості відпустити захоплені предмети без втручання із боку неураженої кінцівки; пацієнти часто висловлюють подив і розчарування з приводу цієї блукаючої кінцівки та говорять про неї в третій особі;
порушення пам’яті (амнестичний тип);
порушення сну (порушення поведінки під час сну, безсоння);
апатія;
депресія;
збудження чи імпульсивність;
вегетативна дисфункція з нетриманням сечі / запором;
прогресуюча окуловізуальна дисфункція.

Додаткові методи обстеження

Немає лабораторних аналізів, що підтверджують цей діагноз. У той самий час лабораторні дослідження показані для виключення інших патологічних станів.

Визначення функції щитовидної залози.
Рівні вітаміну B₁₂, фолієвої кислоти та гомоцистеїну.
Тести на сифіліс та вірус імунодефіциту людини.
Аутоімунні та паранеопластичні панелі.
Генетичне тестування.
Рівень розчинних фрагментів тау (загальний, фосфорильований тау), бета-амілоїду 42 в лікворі.

Нейровізуалізація

Магнітно-резонансна томографія (МРТ): виявляють асиметричну кортикальну атрофію, особливо в тім’яних і лобових частках (характерна атрофія в періроландичній ділянці та дорсальній префронтальній корі, смугастому тілі та стовбурі головного мозку, залучення премоторної кори та острівця). Результати МРТ при кортикобазальній дегенерації часто неспецифічні.
Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) з фтордезоксиглюкозою (ФДГ), амілоїдними та тау-трейсерами. ФДГ-ПЕТ допомагає виявити асиметричний кортикальний гіпометаболізм, особливо в тім’яних та лобових частках, таламусі та хвостатому ядрі, з відносним підвищенням метаболізму, що відзначається в потиличних зонах.
Візуалізація тау-ПЕТ дозволяє встановити підвищене поглинання флортауципіра в білатеральній премоторній і моторній корі, а також блідій кулі. Також може проводитися тау-ПЕТ із трасерами 2-го покоління PM-PBB3 та PI-2620.
Візуалізація транспортера дофаміну (наприклад DaTscan / SPECT) допомагає виявити асиметричну втрату транспортера дофаміну в смугастому тілі; проте цей результат неспецифічний і може фіксуватися і за інших паркінсонічних синдромів.

Електроміографія

Нейропсихологічне тестування (виявляють виконавчу дисфункцію, апраксію, неплавну афазію та зорово-просторові порушення).

Кортикобазальна дегенерація: лікування

На сьогодні не існує терапії, що виліковує цю патологію.

Як лікують кортикобазальну дегенерацію, значною мірою залежить від наявних симптомів та їх вираженості.

При паркінсонізмі застосовують леводопу.
При за креп і рекомендують підвищену фізичну активність, адекватну гідратацію, додавання клітковини, натрію докузат, осмотичні проносні препарати. Стимулювальні проносні засоби слід застосовувати лише короткочасно. При рефрактерному закрепі можна приймати агоністи гуанілатциклази з лінаклотидом та селективні агоністи 5-гідрокситриптамінових рецепторів 4 (прукалоприд).
При дисфункції сечовипускання застосовують антагоністи альфа-рецепторів (тамсулозин, теразозин, доксазозин, альфузозин, силодозин), інгібітори 5-альфа-редуктази (фінастерид, дутастерид), агоністи бета-3-адренорецепторів (мірабегрон, вібегрон) та конкурентні специфічні антагоністи холінергічних рецепторів (дарифенацин, соліфенацин). Ін’єкції ботулінічного токсину застосовують при рефрактерному гіперактивному сечовому міхурі. Також можуть бути рекомендовані чиста уривчаста катетеризація сечового міхура та стимуляція транстибіального нерва.
При порушеннях сну показаний мелатонін, у разі його неефективності можна застосовувати клоназепам у низьких дозах.
При слинотечі рекомендовано ботулінічний токсин.
Також ботулотоксин показаний при фокальній дистонії. Крім того, при дистонії можна застосовувати баклофен, клоназепам, а також ортези та трудотерапію.
При дисфагії показана консультація логопеда, навчання прийому їжі з невеликими укусами та ковтками, а також вживання їжі консистенції загуслої рідини. У складних випадках встановлюється черезшкірна гастростомічна трубка.
За мовленнєвої апраксії та неплавної афазії показані програми вправ та використання жестів, немовних модальностей та методів стимуляції. При апраксії кінцівок показано трудотерапію, навчання жестам, дзеркальну терапію, реабілітацію на основі відеоігор.
При когнітивних порушеннях показані інгібітори холінестерази для терапії амнестичних дефіцитів. Рекомендуються навчання осіб та/або сім’ї, які здійснюють догляд, встановлення розпорядку дня, працетерапія, зовнішні допоміжні засоби пам’яті (наприклад календарі, щоденники), технології (наприклад мобільні пристрої) та зміна способу життя.
При апатії рекомендується прийом метилфенідату або модафінілу.
При депресії — селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС).
При імпульсивності рекомендується зниження дози леводопи, СІЗЗС, атомоксетин. Ботулінічний токсин показаний при блефароспазмі, штучні сльози — при синдромі «сухого ока», бінокулярні призми — при обмеженні погляду.

Цільова терапія тау на сьогодні досліджується.

Диференційна діагностика

Прогресуючий над’ядерний параліч;
хвороба Паркінсона;
хвороба Альцгеймера;
паркінсонізм;
деменція з тільцями Леві;
хвороба Крейтцфельдта — Якоба;
судинна деменція;
хвороба рухових нейронів;
лобно-скронева деменція.

Чим небезпечна кортикобазальна дегенерація?

Можливі ускладнення захворювання включають порушення мовлення, ковтання, пізнання, поведінки, ходи та стабільності постави, окулозорових функцій, сну, вегетативну дисфункцію.

За оцінками експертів, середня тривалість життя пацієнтів зі встановлення діагнозу кортикобазальної дегенерації становить близько 8 років.