Кіста кишені Ратке

Визначення

Кіста кишені Ратке (ККР) — це доброякісне епітеліальне кістозне новоутворення, що розвивається із залишків кишені Ратке — ембріональної структури, що бере участь у формуванні аденогіпофіза (передньої частки гіпофіза). ККР є ектодермальною вистеленою кістою овальної або округлої форми, яка розвивається з верхньої частини ембріонального стомодеуму.

ККР локалізується зазвичай у ділянці турецького сідла чи супраселярній ділянці. ККР містить рідину, багату на білки, холестерин або слизові компоненти. ККР найчастіше діагностують у дорослих, хоча її також можна виявити і в дитячому віці. Це одне із найбільш часто діагностованих доброякісних об’ємних новоутворень гіпофізарної ділянки у практиці ендокринологів та нейрохірургів. Уперше ембріональну структуру, відому як кишеня Ратке, у 1838 р. описав Мартін Генріх Ратке (Martin Heinrich Rathke) — німецький анатом та ембріолог.

Згідно з результатами дослідження, ККР становить 28–42% усіх негіпофізарних мас турецького сідла. За даними досліджень, за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ) у клінічно здорових осіб молодого віку поширеність ККР становить близько 3,9%. У більш масштабному аутопсійному дослідженні частота ККР досягала 11,3%, при цьому 3,3% з них мали розмір >2 мм, що перевищує частоту аденом і гіперплазій гіпофіза. Ці дані підтверджують, що в більшості випадків кісти є безсимптомними та мають невеликі розміри (Hacioglu A. et al., 2025).

Ембріогенез гіпофіза та значущість кишені Ратке у розвитку ККР

Гіпофіз формується з 2 ембріональних джерел — оральної та нейральної ектодерми. Передня та проміжна частки (аденогіпофіз) розвиваються з оральної ектодерми, тоді як задня частка (нейрогіпофіз) — з нейральної ектодерми вентральної частини проміжного мозку.

Ключову роль у розвитку цих структур відіграють сигнальні молекули, що виділяються сусідніми тканинами, та гомеодоменні транскрипційні фактори, що регулюють диференціювання та оновлення клітин гіпофіза.

На 3–4-му тижні ембріогенезу відбувається формування кишені Ратке — випинання первинної ротової порожнини. Ця структура втрачає зв’язок із глоткою та утворює передню частку гіпофіза. Клітини передньої стінки кишені активно проліферують, формуючи дистальну (pars distalis) та бугристу (pars tuberalis) частини аденогіпофіза. Задня стінка стає основою проміжної частки (pars intermedia).

Після формування цих відділів відбувається клітинне диференціювання, що зумовлює виникнення 5 функціональних типів клітин аденогіпофіза — соматотрофів, лактотрофів, тиреотрофів, гонадотрофів та кортикотрофів.

Однак у низці випадків проліферація клітин виявляється неповною, і частина порожнини кишені Ратке зберігається. З цих залишків може сформуватися ККР — епітеліальна кіста, що містить слизовий матеріал, вистелена кубічним або стовпчастим війчастим епітелієм, нездатним до синтезу тропних гормонів (Hacioglu A. et al., 2025).

Причини ККР

Можливою причиною формування ККР вважається часткове заповнення порожнини кишені Ратке в період з 3-го до 4-го тижня ембріонального розвитку. Епітеліальна вистилка кісти може бути кубічною, одношаровою стовпчастою та псевдостратифікованою.

Морфологія епітелію часто нагадує нейроентеральні чи ентодермальні колоїдні кісти. Усередині кісти можуть відзначатися келихоподібні клітини, що секретують білковий і холестеринвмісний муцин.

Залишки тканини аденогіпофіза, що походять з кишені Ратке, можуть бути ідентифіковані в різних анатомічних зонах, у процесі міграції ембріонального зачатку. Найчастіше ектопічний гіпофіз локалізується в клиноподібній пазусі, супраселлярній ділянці, рідше — в середньому носовому ході, парафарингеальній ділянці, гіпоталамусі, 3-му шлуночку, кам’янистій частині скроневої кістки. Ці ділянки можуть бути виявлені випадково або в разі розвитку гіперпластичних або неопластичних змін (Lee A.G. et al., 2023).

Симптоми ККР

Більшість ККР діагностують випадково при виконанні МРТ або комп’ютерної томографії (КТ) головного мозку, які проводяться за іншими показаннями.

Клінічні прояви ККР можуть бути відсутніми або варіювати від гострих до хронічних симптомів, зумовлених:

• компресією навколишніх структур;
• розвитком пангіпопітуїтаризму;
• запальними змінами в кісті;
• зміною складу кістозного вмісту.

Найчастішим симптомом ККР є головний біль, за яким слідують ендокринні порушення (симптоми гіпопітуїтаризму, гіперпролактинемії з галактореєю, центральний нецукровий діабет) та зорові розлади внаслідок компресії зорового перехреста (бітемпоральна геміанопсія, скронева квадрантопсія), зниження гостроти зору. Частота зорових порушень становить 12,5–97%. Найчастіше ці прояви асоційовані із супраселярною локалізацією та великими розмірами ККР.

Головний біль при ККР локалізується в лобовій ділянці, але може також охоплювати лобово-скроневу, потиличну зону або бути дифузним. Характер болю варіює — він може бути тупим, пульсуючим, хронічним (найчастіше), але також можливим є гострий початок, епізодичний характер або прогресуючий перебіг.

У частини пацієнтів головний біль є єдиним симптомом, тоді як у інших він супроводжує зорові чи ендокринні порушення. Тривалість больового синдрому варіює в межах 1 тиж — 12 років, при цьому медіана, згідно з даними одного дослідження, становить 3 міс.

Деякі автори вказують, що супраселярне розташування ККР асоціюється з частішим розвитком головного болю  порівняно з інтраселярним, проте ці дані не підтверджуються у всіх дослідженнях. Згідно з результатами дослідження, розмір кісти у багатьох випадках не корелював з вираженістю головного болю, що дозволяє припустити альтернативні механізми, не пов’язані з об’ємним впливом.

Ендокринні порушення при ККР

Ендокринні розлади діагностують у 13–69% пацієнтів з ККР, і вони можуть бути як клінічно маніфестними, так і безсимптомними, які виявляються лише при гормональному обстеженні.

Найбільш поширені симптоми:

• ознаки гіпогонадизму (аменорея, зниження лібідо);
• галакторея;
• загальна стомлюваність.

Менш специфічні симптоми включають:

• нудоту та блювання;
• летаргію;
• артеріальну гіпотензію;
• гіпонатріємію;
• поліурію та полідипсію, характерні для центрального нецукрового діабету.

Найчастіше в медичній літературі згадуються такі ендокринні порушення при ККР:

• дефіцит гонадотропінів та гіперпролактинемія;
• недостатність гормону росту;
• центральна недостатність надниркових залоз;
• центральний гіпотиреоз.

Гіперпролактинемію та нецукровий діабет частіше діагностують у пацієнтів із супраселярною локалізацією ККР, тоді як гіпопітуїтаризм — при інтрасупраселярній формі.

Серед симптоматичних пацієнтів переважають жінки, що може бути пов’язане з роллю жіночих статевих гормонів або більш раннім виявленням симптомів унаслідок гіперпролактинемії (наприклад галактореї або порушень менструального циклу) (Hacioglu A. et al., 2025).

Згідно з результатами дослідження, ККР можуть спонтанно зменшуватися у розмірі. Частота спонтанної регресії становить 3,2–38%. Механізми передбачуваної регресії ККР — підвищення резорбції порівняно із секрецією кістозної рідини, спонтанний розрив кісти або внутрішньокістозний крововилив.

Нетипові клінічні прояви ККР

Через атипову локалізацію або розмір ККР можливі наступні симптоми:

• параліч окорухового або відвідного нервів;
• запаморочення, непритомність, епілепсія;
• поведінкові порушення та гідроцефалія при обструкції 3-го шлуночка;
• гіпонатріємія внаслідок синдрому неадекватної секреції антидіуретичного гормону (АДГ).

Діагностика ККР

Офтальмологічне обстеження

Об’єктивні дані офтальмологічних обстежень:

• некоригована та коригована гострота зору;
• периметрія, виконана за методиками Гольдмана чи Хамфрі;
• виявлення дефекту поля зору (ДПЗ) при конфронтаційному тесті;
• наявність компресії зорових шляхів (зокрема зорового нерва чи хіазми) за даними МРТ.

Оцінка ендокринної системи

Для встановлення діагнозу ККР та діагностики причини ендокринних порушень необхідно оцінити ендокринні дисфункції, включно з низькорослістю, ожирінням, передчасним статевим дозріванням (розвитком вторинних статевих ознак у віці молодше 8 років у дівчаток і у віці молодше 9 років у хлопчиків), а також оліго- або аменореєю пубертатного стрибка росту та недостатністю розвитку вторинних статевих ознак у відповідний віковий період).

Лабораторні дослідження:

• тиреотропний гормон (ТТГ) / вільний тироксин (Т4) у плазмі крові;
• адренокортикотропний гормон (АКТГ) / кортизол;
• гормон росту (соматотропін) / інсуліноподібний фактор росту-1 (ІФР-1);
• гонадотропіни — лютеїнізувальний гормон (ЛГ), фолікулостимулювальний гормон (ФСГ), естрадіол (Е2) або тестостерон;
• пролактин.

Критерії діагностики дефіциту гормонів:

• дефіцит гормону росту (соматотропін) у дітей — піковий рівень < 10 мкг/л при проведенні 2 незалежних стимуляційних тестів;
• центральний гіпотиреоз — знижений рівень вільного Т4 при низькому або нормальному рівні ТТГ у плазмі крові;
• гіпогонадотропний гіпогонадизм — знижені рівні естрадіолу (у дівчаток) або тестостерону (у хлопчиків) поєднано з нормальним або зниженим рівнем ФСГ та ЛГ;
• центральний гіпокортизолізм — концентрація кортизолу в плазмі крові після стимуляції <18 мкг/дл (Lee J.S. et al., 2023).

Інструментальні методи діагностики ККР:

• КТ. На КТ ККР візуалізується як чітко окреслене, звичайно не кальцифіковане кістозне новоутворення в ділянці турецького сідла. Залежно від розмірів та локалізації воно може поширюватися супраселярно або залишатися інтраселярним. Щільність ККР на КТ залежить від характеру її вмісту. Хоча в низці випадків вона може бути ізоденсивною або гіперденсивною, найчастіше відзначається гіподенсивний сигнал. За наявності складної структури кісти можна діагностувати внутрішні перегородки. У поодиноких випадках фіксується накопичення контрастної речовини по стінці кісти, проте для ККР це не є характерною ознакою. Інтерпретація даних КТ повинна проводитися в сукупності з результатами МРТ, клінічними симптомами, біохімічними показниками та результатами патоморфологічного дослідження;
• при МРТ запалення стінки ККР проявляється як кільцеве посилення після внутрішньовенного введення гадолінію. Таке посилення пов’язане із запальною реакцією на муцинозний вміст кісти, що діє як стороннє тіло. Це запалення найчастіше візуалізується як гіперінтенсивний сигнал на Т₁-зважених зображеннях;
• безсимптомні ККР, як правило, мають розмір <10 мм і здебільшого виявляються випадково при проведенні МРТ, призначеної за іншими показаннями. Вміст ККР може бути представлений серозною або мукоїдною рідиною з різною концентрацією клітинного детриту, білків, холестерину та мукополісахаридів. При серозному складі вмісту кіста проявляє однорідну гіперінтенсивність на Т₂— і рівномірну гіпоінтенсивність на Т₁-зважених зображеннях. За наявності білкових компонентів, мукоїдів або клітинного детриту сигнал на МРТ може змінюватися. ККР може виглядати гіперінтенсивною на Т₁— та гіпоінтенсивною на Т₂-зважених зображеннях. Ці особливості можуть ускладнювати диференціацію з іншими кістозними новоутвореннями в ділянці турецького сідла. 15–75% ККР містять внутрішньокістозні вузлики, візуалізація яких вважається діагностично значущою ознакою незалежно від клінічної картини. Ці вузлики, як правило, складаються з білків, муцину та кристалів холестерину. Вони можуть вільно переміщатися всередині порожнини кісти та їх положення може змінюватися залежно від положення пацієнта. У низці випадків вузлики прикріплені до стінки кісти. На МРТ вони характеризуються ізо- або гіперінтенсивним сигналом на Т₁— і вираженою гіпоінтенсивністю на Т₂-зважених зображеннях. За розміром вузлики можуть бути як одиночними і великими (заповнюють практично всю кісту), так і множинними, різної форми та щільності (Hacioglu A. et al., 2025).

Диференційна діагностика ККР

ККР є частими випадковими знахідками в ділянці турецького сідла, проте в низці випадків можуть викликати клінічні симптоми, схожі з іншими об’ємними новоутвореннями цієї анатомічної зони (таблиця).

Лікування ККР

Вибір тактики лікування ККР залежить від клінічної картини та розміру кісти. У більшості випадків безсимптомної ККР пацієнти знаходяться під динамічним наглядом лікаря без хірургічного втручання. Згідно з результатами дослідження, у хворих без наявності симптомів згодом відзначалося збільшення кісти у 5,3% випадків. При цьому у пацієнтів з початковими розмірами кісти <10 мм не відмічалося змін протягом 5 років, що стало підставою для рекомендації спостереження протягом цього терміну.

Оптимальна тактика при безсимптомних ККР включає:

• періодичну МРТ головного мозку (1 раз на 6–12 міс у перші 2 роки, потім рідше за відсутності росту);
• гормональне обстеження, особливо за наявності скарг чи змін візуалізації;
• обговорення хірургічного втручання в разі розвитку симптомів компресії або ендокринної дисфункції.

Корекція дисфункції гіпофіза при ККР повинна проводитися відповідно до чинних клінічних рекомендацій щодо замісної гормональної терапії. У випадках, що супроводжуються гіперпролактинемією з клінічними проявами у вигляді галактореї та/або гіпогонадизму, показано призначення агоністів дофаміну.

У низі клінічних спостережень описано можливу інволюцію ККР при застосуванні глюкокортикостероїдної терапії. Згідно з результатами дослідження, доцільно призначати глюкокортикостероїди пацієнтам без офтальмологічних порушень, яким протипоказано хірургічне лікування, особливо за наявності гіпо- або ізоінтенсивного сигналу кісти на Т₁-зважених зображеннях. Передбачається, що протизапальна дія глюкокортикоїдів може знижувати активність запалення стінки кісти та сприяти зменшенню її розміру. Однак на сьогодні відсутні дані щодо довгострокової ефективності та безпеки цього підходу.

Хірургічне лікування показано за наявності клінічно значущого стискання зорового перехресту, прогресуючого дефіциту гіпофізарної функції або за підозри на ускладнення (інфікування, запалення); а також за підозри на аденому гіпофіза, яка не відрізняється від ККР за даними нейровізуалізації.

Найбільш поширеними показаннями до оперативного лікування є порушення зору (насамперед бітемпоральна геміанопсія) та ознаки ендокринної дисфункції. У більшості випадків виконується аспірація вмісту і біопсія стінки кісти для гістологічної верифікації діагнозу.

Золотим стандартом хірургічного лікування ККР є транссфеноїдальний доступ. Його перевагами є мінімальна травматизація навколишніх тканин, широкий огляд операційного поля, можливість збереження функції гіпофіза та зниження ризику післяопераційних ускладнень, таких як лікворея, менінгіт та нецукровий діабет.

При типових інтраселярних локалізаціях ККР рекомендовано часткове висічення передньої стінки кісти з дренуванням її вмісту. Такий підхід дозволяє досягти ефективної декомпресії за мінімального ризику пошкодження гіпофіза, ніжки гіпофіза та зорового перехреста. Повне висічення капсули кісти не рекомендується, оскільки воно може призвести до розвитку нецукрового діабету та стійкого гіпопітуїтаризму.

Технічні аспекти хірургічного втручання

Для доступу до ККР виконують ендоскопічну або мікрохірургічну транссфеноїдальну резекцію. Операція складається з 2 етапів:

• назосфеноїдальний етап — створення безпечного та широкого хірургічного каналу в порожнину клиноподібної пазухи зі збереженням анатомії порожнини носа;
• інтраселярний етап — розріз турецького сідла, капсули кісти та дренування її вмісту.

Варіанти доступу включають:

• ендоскопічний транссфеноїдальний доступ — мінімально інвазивний, з розширеним оглядом;
• мікроскопічний транссфеноїдальний доступ — забезпечує бімануальне управління інструментами та візуалізацію глибоко розташованих структур.

Щоб уникнути післяопераційної ліквореї, краще створювати широкий отвір у твердій мозковій оболонці для постійного дренажу. При виявленні ліквореї рекомендовано пластику з використанням аутологічного жиру, синтетичних замінників твердої мозкової оболонки або фібринового клею. Назальний клапоть і люмбальний дренаж використовуються рідко і лише за необхідності. Стандартна тампонада носа не проводиться.

Результати хірургічного лікування:

• повна декомпресія кісти досягається у 97% випадків;
• підвищення гостроти зору — у 83–97% пацієнтів із візуальними порушеннями;
• зменшення вираженості головного болю — у 71% хворих;
• покращення ендокринної функції — у 33–94% пацієнтів;
• частота рецидивів становить 19–28%.

Важливо відзначити, що хірургічне лікування не завжди сприяє значному підвищенню якості життя протягом 1-го року після втручання. Тому вибір стратегії має бути індивідуалізованим (Hacioglu A. et al., 2025).

Ускладнення ККР

До ускладнень ККР належать:

• внутрішньокістозний крововилив. Може проявлятися різким головним болем, порушеннями зору, дисфункцією гіпофіза, нудотою, блюванням, диплопією, менінгеальними симптомами;
• асептичний менінгіт — може розвиватися при розриві кісти без крововиливу та виявлятися вираженим головним болем, менінгеальними ознаками;
• абсцес гіпофіза (Hacioglu A. et al., 2025).

Прогноз ККР

При ККР існує висока частота відновлення порушень зору (33–100%). Відновлення функції гіпофіза після оперативного втручання є більш варіабельним. У пацієнтів із передопераційним пангіпопітуїтаризмом відновлення відмічаться рідше порівняно з хворими, у яких зафіксовано ізольований чи частковий гіпопітуїтаризм.

Рецидив ККР після резекції виникає у 0–48% випадків, при цьому найчастіше він розвивається протягом 5–6 років після хірургічного втручання. Здебільшого рецидив має одиночний характер, проте описані й випадки множинних рецидивів (Lee A.G. et al., 2023).

Прогноз росту ККР

У пацієнтів з дисфункцією гіпофіза ККР росли швидше, ніж без ознак гіпофункції. Згідно з результатами дослідження, середньорічне збільшення розміру кісти у хворих з порушенням функції гіпофіза — на 0,65 мм більше, ніж у пацієнтів із збереженою функцією. Медіанний темп росту кісти за всіма вимірами — 2,1 мм на рік. При цьому у пацієнтів з гіпофізарною дисфункцією медіанне зростання ККР вище — 2,9 мм на рік, тоді як у осіб без дисфункції гіпофіза — 1,7 мм на рік (Alsavaf M.B. et al., 2024).

Чинники, що впливають на швидкість росту КРР у групі консервативного лікування:

• вплив куріння — згідно з результатами дослідження, ріст кісти (за діаметром і об’ємом) значно швидший в активних курців порівняно з особами, що взагалі не палять, і колишніми курцями;
• вплив віку та статі — у молодих пацієнтів та чоловіків кісти, як правило, ростуть швидше. В осіб похилого віку темпи росту, як правило, нижчі навіть за наявності інших факторів, таких як куріння;
• вплив локалізації ККР — кісти, розташовані в селярно-супраселярній ділянці, статистично значуще більші порівняно з кістами, локалізованими виключно в селярній або супраселярній зонах (Alsavaf M.B. et al., 2024).